АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-8136/2024

02 октября 2024 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 18 сентября 2024 года, полный текст решения изготовлен 02 октября 2024 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Индейкиной Ю.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Репа М.С.,

рассмотрев в судебном заседании с использованием с системы видеоконференц-связи дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Ухтинская городская больница №1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

о взыскании задолженности,

 

при участии представителей:

от истца: ФИО1 по доверенности от 05.06.2024;

от ответчика ФИО2 по доверенности от 01.02.2024;

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 22.09.2024, 

 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Ухтинская городская больница № 1» (далее – ГБУЗ РК «Ухтинская городская больница № 1», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и принятым судом,  к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в Республике Коми (далее – ООО «Капитал МС» в РК, ответчик) о взыскании 8 896 724 руб. 95 коп. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в 2020 году.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве на иск, дополнениях к нему и поддержанным в судебном заседании. В частности, ответчик указал, что между истцом и ответчиком в 2020 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 14. Дополнительным соглашением от 31.12.2020 №25 в приложение №1 к договору внесены изменения, скорректированы объемы медицинской помощи, а также изменен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, который составил 177 994 065 руб. В случае несогласия, с установленными ей объемами финансового обеспечения, медицинская организация имела право обжаловать указанное решение комиссии. Объем медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не подлежит изменению в одностороннем порядке. Согласно акту МЭК установлено нарушение истцом условий договора, а именно – предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии на сумму 22 223 872 руб. 35 коп. по коду дефекта «5.3.2.», установленного Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Кроме того, ответчик отмечает, что истец не воспользовался правом на обжалование акта медико-экономического контроля.  На основании решения комиссии от 30.12.2020 № 160, 30.04.2021 № 145, 29.12.2022 № 195 истцу было восстановлено из средств НСЗ 13 327 147 руб. 40 коп. для оплаты оказания медицинской помощи по случаям COVID-2019. Таким образом, размер отклоненных счетов неоплаты, по результатам МЭК от 09.01.2021 в размере  896 724 руб. 95 коп. за оказанную медицинскую помощь в декабре 2020 года в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Третье лицо с исковыми требованиями также не согласно. Указывает, что согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее – Правила ОМС), в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС на страховую медицинскую организацию возложена обязанность осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля. В спорный период действовал приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Пункт 5.3.2. Перечня относит к нарушениям в оформлении и предъявления на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии. На основании вышеуказанных положений, ООО «Капитал МС» по актам МЭК установлено предъявление ГБУЗ РК «УГБ №1» к оплате случаев медицинской помощи сверх распределенного объема на сумму 22 223 872 руб. 35 коп. (код дефекта – 5.3.2. Перечня). Акты МЭК ООО «Капитал МС» истцом обжалованы не были. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Медицинские организации не лишены права направлять предложения по формированию объемов предоставления медицинской помощи указанным организациям, а также о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности такой организации. ГБУЗ РК «УГБ №1» не обжаловало решения Комиссии, условия договоров на оказание и оплату медицинское помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному повышению объема медицинской помощи.

Истцом представлены дополнительные письменные пояснения от 03.09.2024, в которых указывает, что действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема или стоимости таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Также истец обратил внимание на тот факт, что часть госпитализаций, не была принята ответчиком на основании кода нарушения/дефекта 5.3.2.: предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы медицинского страхования. Данный отказ не является обоснованным, так как, согласно договору, единицей измерения объема медицинской помощи является количество случаев госпитализации, которые по факту не были превышены. Таким образом, истцом не предъявлялась к оплате медицинская помощь сверх распределенного объема.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялись перерывы до 10.09.2024, до 18.09.2024.

Информация о перерыве судебного заседания размещена на официальном сайте Арбитражного суда Республики Коми в разделе «Картотека арбитражных дел».

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда, при участии представителей от истца: ФИО1 по доверенности от 05.06.2024, ФИО4 по доверенности от 01.02.2024, от ответчика: ФИО2 по доверенности от 01.02.2024, от третьего лица: ФИО5 по доверенности от 20.08.2024.

От ответчика представлено дополнение к отзыву на исковое заявление, в котором указал, что в течение 2020 года объемы медицинской помощи корректировались путем заключения между истцом и ответчиком дополнительных соглашений: от 28.02.2020№ 14, от 31.3.2020 № 185, 30.04.2020 №17, 29.05.2020 № 18, 02.07.2020 № 19, 31.07.2020 № 20, 31.08.2020 № 21, 30.09.2020 № 22, 30.10.2020 № 23, 30.11.2020 №24, на основании соответствующих решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми. В соответствии с условиями договора ответчиком произведена оплата истцу за оказанную медицинскую помощь в 2020 году в общей сумме 177 994 065 руб. Таким образом, обязательства ответчика по договору от 29.12.2018 № 14 исполнены в полном объеме. Истцу оплачена оказанная застрахованным лицам медицинская помощь в объеме установленном приложением №1 к договору. Также ответчиком представлены платежные поручения на оплату медицинской помощи, оказанной государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Коми «Ухтинская городская больница №1» в 2020 году.

Истец в материалы дела представил расшифровку в табличной форме оказанной медицинской помощи в 2020 году с разбивкой по фактически предъявленной к оплате и оплаченной части медицинской помощи, в том числе с расшифровкой той части медицинской помощи, стоимость которой является предметом судебного разбирательства.

Истец в судебном заседании на исковых требованиях настаивал.

Ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения иска, поддержали доводы, изложенные в отзывах на исковое заявление.

Заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

29.12.2018 между обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Коми «Ухтинская городская больница №1» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 14, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация в свою очередь обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств с страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 3.2. договора).

В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 9 договора настоящий договор вступает в силу с 01 января 2019 года и действует по 31 декабря 2019 года.

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Дополнительным соглашением №25 от 31.12.2020 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 14 стороны внесли изменения в приложение №1 к договору.

Согласно приложению к дополнительному соглашению от 31.12.2020 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №14 стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения на 2020 год составила 177 994 065 руб.

Всего за 2020 год оказано услуг на 200 217 937 руб. 35 коп., оплачено 177 994 065 руб.

Страховой медицинской организацией проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РК «УГБ №1» в декабре 2020 года, по результатам которого составлен акт от 09.01.2021 № 110014/22855, на основании которого отклонены от оплаты реестры счетов на сумму в размере 22 223 872 руб. 35 коп.

Однако, на основании решения комиссии в соответствии с протоколом заседания от 30.12.2020 № 160 в феврале 2021 года оплачено 3 012 380 руб. 38 коп., на основании решения комиссии в соответствии с протоколом заседания от 30.04.2021 № 165 в июне 2021 года оплачено 8 961 073 руб. 01 коп., на основании решения комиссии в соответствии с протоколом заседания от 29.12.2022 № 195 в феврале 2023 года оплачено 1 353 694 руб. 01 коп.

Таким образом, общая сумма неоплаты составила 8 896 724 руб. 95 коп.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 23.11.2023 № 5105 с требованием оплатить задолженность в размере 8 896 724 руб. 95 коп. в течение 10 календарных дней с момента получения претензии.

Отказ ответчика в оплате истцу оказанной медицинской помощи на сумму 8 896 724 руб. 95 коп. послужил основанием для обращения последнего в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно пункту 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ на страховую медицинскую организацию возложена обязанность осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Пункт 5.3.2. Перечня относит к нарушениям в оформлении и предъявления на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено судом, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

В свою очередь, страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 14 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

Доводы истца, изложенные в дополнительных пояснениях и поддержанные представителем в судебном заседании, судом рассмотрены и отклонены как необоснованные.

С учетом статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относится на истца, государственная пошлина в размере 1 004 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не будет подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объёме. Кассационная жалоба на решение может быть подана в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                        Ю.А. Индейкина