АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции

«

Дело № А38-8487/2015

г. Йошкар-Ола

1» февраля 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 января 2017 года

Полный текст решения изготовлен 1 февраля 2017 года

Арбитражный суд Республики Марий Эл 

в лице судьи Куликовой В.Г.

при ведении протокола  судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел в судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ответчику открытому акционерному обществу Страховой компании «Росно-МС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании основного долга по оплате услуг 

третьи лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

с участием представителей:

от истца – не явился, извещен по правилам статьи 123 АПК РФ,

от ответчика – ФИО2 по доверенности,

от третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, – не явился, извещен по правилам статьи 123 АПК РФ,

от третьего лица, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, – не явился, извещен по правилам статьи 123 АПК РФ

УСТАНОВИЛ:

Истец, общество с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы», обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к ответчику, открытому акционерному обществу Страховой компании «Росно-МС», о взыскании основного долга по оплате услуг в сумме 3 140 507 руб. 72 коп. 

В обоснование заявленных требований истец указал, что по условиям договора № 41/98-107-15 от 31.12.2014 истец оказал необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в июне – ноябре 2015 года.

Ответчик свои обязательства по оплате исполнил частично, мотивируя тем, что часть медицинских услуг, оказанных в спорный период, превышает плановые объемы, установленные комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл на 2015 год. Задолженность за оказанные услуги по утвержденным тарифам на 2015 год составила 3 140 507 руб. 72 коп., снятая с оплаты за включение в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС по актам медико-экономического контроля от 16.07.2015, 17.08.2015, 14.09.2015, 15.10.2015, 16.11.2015. Истец полагает, что все виды помощи, в оплате которых отказано ответчиком, входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а оказанные учреждением медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с чем, истец обратился в суд с настоящим иском. 

Требования истца обоснованы правовыми ссылками на статьи 11, 12, 15, 309, 779, 781 ГК РФ, Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ, ФЗ об ОМС), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.3011 № 158-н (далее – Правила № 158) (т. 1, л.д. 8-12).

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явился. На основании частей 1 и 3 статьи 156 АПК РФ арбитражный суд рассмотрел дело в его отсутствие по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Ответчик в отзыве на иск, дополнениях к нему и в судебном заседании требования истца не признал.  

Участник спора отметил, что истцом не соблюден установленный законом досудебный порядок урегулирования спора, поскольку результаты медико-экономического контроля в территориальный фонд им не обжаловались. По мнению ответчика, им выполнены обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и финансированию оказанных медицинских услуг перед истцом надлежащим образом и в том объеме, который был установлен договором и дополнительными соглашениями к нему.

Ответчик указал, что решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 02.06.2016 по делу № А38-1900/2016 обществу «ДМЦ «Будьте здоровы» отказано в удовлетворении требований об увеличении годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

В результате выявленных в ходе проведения экспертизы качества нарушений при оказании медицинской помощи ответчиком начислены финансовые санкции в сумме 3 730 793 руб. 04 коп., что превышает размер заявленного истцом требования.

Ответчик просил в удовлетворении иска отказать, поскольку в соответствии со специальными нормами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, отсутствуют правовые  основания для взыскания в пользу истца суммы оказанных им сверх установленного объема медицинских услуг (т. 2, л.д. 127-134, т. 3, л.д. 55-58, 59-62, протокол судебного заседания).

Третье лицо, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, надлежащим образом по правилам статьи 123 АПК РФ извещенное о времени и месте судебного разбирательства по зарегистрированному в едином государственном реестре адресу, в судебное заседание не явилось. 

В отзыве на иск участник спора указал, что требования истца основаны на неверном толковании норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании. 

Третье лицо по существу спора пояснило, что объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в территориальной программе обязательного медицинского страхования. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В свою очередь, в Законе Республики Марий Эл от 28 ноября 2014 г. № 55-З «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» установлено, что субвенция Федерального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования в 2015 году составляет 5 655 993 руб. 90 коп., рассчитанных путем произведения численности застрахованных на территории Республики Марий Эл лиц в количестве 684 687 человек на федеральный финансовый норматив 8260,7 рублей. Комиссия руководствуется теми объемами, в том числе при оказании амбулаторной медицинской помощи, которые установлены в территориальной программе обязательного медицинского страхования и распределить большее количество посещений или обращений не вправе, так как они финансово не обеспечены. 

При этом участник спора отметил, что выявление в результате контроля случаев оказания медицинской помощи, попадающих в перечень оснований для отказа в оплате, в том числе при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (код 5.3.2), является основанием для отказа страховой медицинской организации в выделении недостающих средств.

По мнению третьего лица, обязательства по договору исполнены ответчиком в полном объеме (т. 3, л.д. 63-72). 

На основании части 5 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в его отсутствие.

Третье лицо, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, надлежащим образом по правилам статьи 123 АПК РФ извещенное о времени и месте судебного разбирательства по зарегистрированному в едином государственном реестре адресу, в судебное заседание не явилось.

В отзыве на иск участник спора полностью поддержал позицию ответчика и Территориального фонда ОМС, оценил исковые требования как незаконные, необоснованные и не подлежащие удовлетворению. При этом пояснил, что при распределении комиссия руководствуется теми объемами, которые установлены в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи сверх установленных объемов для конкретной медицинской организации возможна, по мнению третьего лица, только путем соответствующего уменьшения объемов для другой медицинской организации при условии, что она не выполняет свои объемы. Если по медицинским организациям имеется выполнение или перевыполнение объемов, то необоснованное увеличение объема за счет других медицинских организаций приведет к нарушению прав последних.

Действующее законодательство обязывает страховую медицинскую организацию оплачивать медицинскую помощь исключительно в пределах объемов, распределенных решением комиссии.

При заключении договора с ответчиком истец был поставлен в известность о распределенных объемах медицинской помощи, которые являются существенным условием договора и о квалификации их перевыполнения в качестве нарушения договорных обязательств и законодательства об обязательном медицинском страховании.

Третье лицо полагает, что все обязательства по договору выполнены ответчиком в полном объеме и им не допущено нарушения положений ГК РФ и законодательства об обязательном медицинском страховании (т. 5, л.д. 11-13).

На основании части 5 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в его отсутствие.

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства и выслушав объяснения ответчика, арбитражный суд считает необходимым в удовлетворении иска отказать по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что 31 декабря 2014 года между ответчиком, открытым акционерным обществом Страховой компанией «РОСНО-МС» (страховой медицинской организацией), и истцом, обществом с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (медицинской организацией) был заключен договор № 41/98-107-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик принял на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л.д. 15-36). 

При этом страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 4.1). Договор заключен на срок с 1 января по 31 декабря 2015 года (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» с января 2015 года включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2015 году под реестровым номером 120072 (т. 1, л.д. 14). 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Заключенное сторонами соглашение по его существенным условиям является договором возмездного оказания услуг, по которому в соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор оформлен путем составления одного документа с приложениями и дополнительными соглашениями, являющимися его неотъемлемыми частями, от имени сторон подписан уполномоченными лицами, чем соблюден пункт 2 статьи 434 ГК РФ.

Таким образом, договор на оказание медицинской помощи от 31 декабря 2014 года соответствует требованиям гражданского законодательства о его предмете, форме и цене, поэтому его необходимо признать законным. О недействительности или незаключенности договора стороны в судебном порядке не заявляли.

Правоотношения участников сделки регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.3011 № 158-н.

Из договора в силу пункта 2 статьи 307 ГК РФ возникли взаимные обязательства сторон. При этом каждая из сторон считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в её пользу, и одновременно её кредитором в том, что имеет право от неё требовать (пункт 2 статьи 308 ГК РФ).

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

По смыслу статьи 779 ГК РФ исполнитель может считаться исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий. В силу статьи 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779-782 Кодекса, а также особенностям предмета названного договора, применяются общие положения о подряде.

В соответствии со статьей 720 ГК РФ приемка работ, выполненных по договору подряда, осуществляется на основании акта, подписанного двумя сторонами (заказчиком и подрядчиком).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Аналогичное правило предусмотрено пунктом 4.1 договора № 41/98-107-15 от 31.12.2014 (т. 1, л.д. 15).

По условию пункта 4.3 договора от 31.12.2014 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (т. 1, л.д. 15).

Согласно пунктам 5.1 и 5.2 договора № 41/98-107-15 от 31.12.2014 медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (т. 1, л.д. 16).

Тем самым истцу надлежит доказать объем фактически оказанных им услуг.

По утверждению истца, он в период с июля по декабрь 2015 года надлежащим образом исполнил обязательство по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам, что подтверждается подписанными сторонами актами медико-экономического контроля с расшифровками о суммарной стоимости медицинских услуг, приложениями к актам и счетами на оплату (т. 1, л.д. 40-180, т. 2, л.д. 1-45). 

Сам по себе факт оказания истцом услуг в спорный период заказчиком не оспаривается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 4.1 договора от 31.12.2014 и статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

По расчету истца у ответчика имеется задолженность по оплате услуг в сумме 3 140 507 руб. 72 коп. за период с июня по ноябрь 2015 года (т. 1, л.д. 9-10). При этом выявленные и неоплаченные страховой организацией нарушения по качеству медицинских услуг за июнь-ноябрь 2015 года истцом по существу не оспариваются (т. 1, л.д. 10).

Возражая против иска, страховая медицинская организация заявила об отсутствии у нее законодательно установленной обязанности оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией застрахованным гражданам сверх предусмотренных объемов предоставления медицинской помощи. В пределах установленных лимитов оказанная истцом медицинская помощь оплачена ответчиком в полном объеме (т. 3, л.д. 27-38), что медицинская организация не оспаривает. 

Ответчик отметил, что законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором № 41/98-107-15 от 31.12.2014 предусмотрена оплата оказанных услуг только в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что и было им осуществлено в спорный период в полном объеме. 

Вместе с тем участник спора указал, что объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2015 году, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл (протокол заседания Комиссии № 12 от 31 декабря 2014 года) с последующими корректировками (протокол № 3 от 27 марта 2015 года, протокол № 4 от 29 апреля 2015 года, протокол № 5 от 29 мая 2015 года, протокол № 6 от 29 июня 2015 года, протокол № 8 от 28 августа 2015 года, протокол № 9 от 29 сентября 2015 года, протокол № 11 от 25 ноября 2015 года). 

Договором № 41/98-107-15 от 31.12.2014 в приложении № 1 истец и ответчик согласовали объем оказанных услуг на 2015 год на сумму 1385949,19 рублей, из которых: помощь с профилактическими целями на сумму 92108,14 рублей, помощь в неотложной форме на сумму 35662 руб. 80 коп. и помощь по поводу заболевания на сумму 1258178, 25 рублей (т. 1, л.д. 18). Указанные объемы медицинской помощи были утверждены Комиссией 31.12.2014, протокол № 12. 

На основании вышеуказанных решений Комиссии к договору № 41/98-107-15 от 31.12.2014 сторонами были подписаны дополнительные соглашения о корректировке объемов предоставления медицинской помощи от 27.03.2015 и от 29.04.2015. Дополнительные соглашения с корректировкой объемов от 29.05.2015, 29.06.2015, 28.08.2015, 29.09.2015, 25.11.2015 истец подписывать отказался. 

Кроме того, ответчик указал, что вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 02.06.2016 по делу № А38-1900/2016 ООО «ДМЦ «Будьте здоровы» отказано в удовлетворении требований об увеличении годовых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

 Превышение случаев оказания медицинской помощи распределенного объема предоставления медицинской помощи, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы, не является основанием для выделения дополнительных целевых денежных средств, а, напротив, представляет собой случай нарушения истцом условий договора по коду 5.3.2 (приложение № 3 к договору) (т. 1, л.д. 27).

Тем самым между участниками спора возникли существенные разногласия относительно порядка и условий оплаты оказанных в рамках обязательного медицинского страхования услуг.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В то же время, в соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункты 1 и 4 части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь вышеприведенными требованиями действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что медицинское учреждение (истец), включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, как указано выше, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона № 326-ФЗ, а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, из приведенных норм следует, что виды и объемы медицинской помощи определяются территориальной программой. При этом Комиссия вправе распределять объемы медицинской помощи между медицинскими организациями строго на основе установленных территориальной программой объемов.

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 26.12.2014 № 698 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» утверждена программа обязательного медицинского страхования на 2015 год.

Распоряжением от 20.12.2011 № 784-р Правительство Республики Марий Эл утвердило на территории Республики Марий Эл состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл.

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Договором в приложении № 1 истец и ответчик согласовали объем оказанных услуг на 2015 год на сумму 1385949,19 рублей, из них: помощь с профилактическими целями – 92108, 14 рублей, помощь в неотложной форме – 35662,80 рублей, помощь по поводу заболевания – 1258178, 25 рублей (т. 1, л.д. 18). Указанные объемы медицинской помощи были утверждены Комиссией 31.12.2014, протокол № 12.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2015 году, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл (протокол заседания Комиссии № 12 от 31 декабря 2014 года) с последующими корректировками (протокол № 3 от 27 марта 2015 года, протокол № 4 от 29 апреля 2015 года, протокол № 5 от 29 мая 2015 года, протокол № 6 от 29 июня 2015 года, протокол № 8 от 28 августа 2015 года, протокол № 9 от 29 сентября 2015 года, протокол № 11 от 25 ноября 2015 года). 

На основании данных решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл к договору № 41/98-107-15 от 31.12.2014 соответственно были двусторонне подписаны соглашения о корректировке объемов предоставления медицинской помощи от 27.03.2015 и 29.04.2015. Дополнительные соглашения с корректировкой объёмов от 29.05.2015, 29.06.2015, 28.08.2015, 29.09.2015, 25.11.2015 истец подписать отказался.  

Более того, следует отметить, что вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл по делу № А38-1900/2016 установлено, что обществом «ДМЦ «Будьте здоровы» 4 декабря 2014 года было подано уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС на 2015 год. Распределение объемов медицинской помощи для вновь созданных организаций осуществлялось исходя из возможностей и потребностей системы ОМС с учетом того, что на момент их вступления в систему ОМС объемы по территориальной программе уже сформированы. Объемы на 2015 год были установлены решением Комиссии от 31.12.2014 (протокол № 14): 500 посещений с профилактической и иной целью, 240 посещений по неотложной помощи, 3 000 обращений по поводу заболеваний. Указанным решением от 31.12.2015 плановые объемы на 2015 год утверждены Комиссией в новой редакции: 622 посещения с профилактической и иной целью, 60 посещений по неотложной медицинской помощи, 3084 обращения по поводу заболеваний. Тем самым в течение 2015 года выделенные обществу лимиты были увеличены (на 122 обращения с профилактической целью, на 84-по поводу заболеваний), то есть настолько, насколько это возможно сделать в рамках территориальной программы и с учетом прав иных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС.

Доказательства оспаривания Территориальной программы на 2015 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 26 декабря 2014 года № 698 истцом не представлены.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержит специальный код нарушения 5.3.2 – предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Аналогичное нарушение зафиксировано в приложении № 30 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2015 год и в приложении № 3 к договору № 41/98-107-15 от 31.12.2014.

При этом сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты, возмещения) за данное нарушение составляет 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Между тем в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определен в пункте 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227 и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Такого основания как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ истец не представил доказательств, свидетельствующих о повышении заболеваемости, увеличения тарифов и количества застрахованных лиц. Следовательно, у страховой медицинской организации отсутствовали основания для обращения за выделением дополнительных средств для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема. 

Согласно пункту 2.1 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Аналогичная норма содержится в пункте 4.1 заключенного сторонами договора № 41/98-107-15 от 31.12.2014.

При этом страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов (пункт 2.2 договора). 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

По утверждению истца, медицинские услуги в период с июня по ноябрь 2015 года оказаны им надлежащим образом с оформлением соответствующих документов.

Ответчик же пояснил, что качество оказания услуг и правильность составления медицинской документации им отдельно не проверялись, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи истцом в количестве, превышающем распределенный объем предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, путем проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи не осуществлялся, поскольку истцу отказано в оплате услуг по причине превышения выделенных объемов предоставления медицинской помощи (протокол судебного заседания).

Между тем такая обязанность ответчика прямо предусмотрена договором № 49/98-107-15 от 31.12.2014 и Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 40).

Пунктом 4.3 договора № 49/98-107-15 от 31.12.2014 установлена обязанность страховой медицинской организациипроводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (т. 1, л.д. 15).

В связи с этим ответчик и третьи лица в ходе рассмотрения дела заявили о необходимости проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в спорный период.

На основании определения арбитражного суда от 19 мая 2016 года ответчик организовал проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Результаты экспертизы оформлены сводными актами экспертизы качества медицинской помощи, реестрами актов экспертизы качества медицинской помощи, экспертными заключениями (протоколами оценки качества медицинской помощи) за проверяемый период с 01.06.2015 по 30.11.2015, в которых описаны допущенные истцом нарушения при оказании медицинских услуг. 

Так, из 2745 экспертиз качества медицинской помощи в 1994 случаях (72,64% от общего количества проведённых экспертиз) выявлены основания для уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.10 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», из них:

- по коду 1.4. - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную МП, предусмотренную территориальной программой ОМС;

- по коду 3.12. - необоснованное назначение лекарственной терапии;

- по коду 3.2.1. - невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

- по коду 3.2.2. - невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

- по коду 3.2.3. - невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

- по коду 3.3.2. - выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица; 

- по коду 3.12. - необоснованное назначение лекарственной терапии; 

- по коду 4.2. - дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы;

- по коду 4.3. - отсутствие в первичной медицинской документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение;

- по коду 4.4. - наличие признаков фальсификации медицинской документации;

- по коду 4.6.1. - включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, не подтвержденных первичной медицинской документацией;

- по коду 5.1.4. - нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов;

- по коду 5.4.2. - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении;

- по коду 5.7.1. - нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: повторное выставление счета на оплату случаев оказания мед. помощи, которые были оплачены ранее;

- по коду 5.7.3. - нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату мед. помощи другой услуги, также предъявленной к оплате мед. организацией. 

Из 3951 проведенных медико-экономических экспертиз в 524 случая выявлены основания для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи, что составляет 13,26 % от общего числа данного вида экспертиз. 

Результаты проведенных в рамках рассматриваемого дела медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформлены в установленном порядке. Акты экспертиз направлены истцу. Результаты экспертиз истцом не оспаривались. 

Заключения специалистов-экспертов по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по своей форме и содержанию имеют доказательственное значение (статья 75 АПК РФ). Поэтому они признаются арбитражным судом по правилам статей 64-65, 67-68, 71 АПК РФ надлежащими достоверными доказательствами, подтверждающими факт нарушения истцом установленных законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором № 41/98-107-15 от 31.12.2014 требований к оформлению медицинской документации и качеству предоставляемой застрахованным гражданам медицинской помощи в спорный период.

Истец в нарушение правил статьи 65 АПК РФ о бремени доказывания не представил убедительные и достоверные доказательства оказания им в спорный период качественных медицинских услуг застрахованным лицам в предъявленном к оплате объеме. Ходатайство о проведении судебной экспертизы для оценки качества оказанной медицинской помощи и оформления медицинской документации от истца не поступало. Если экспертиза в силу АПК РФ могла быть назначена по ходатайству или с согласия участвующих в деле лиц, однако такое ходатайство не поступило или согласие не было получено, оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений статьи 65 АПК РФ о бремени доказывания исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Осуществленные арбитражным судом по правилам статей 71 и 162 АПК РФ исследование и оценка каждого доказательства в отдельности и их совокупности позволяют сделать вывод о том, что истец не доказал факт оказания в спорный период застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам медицинских услуг надлежащего качества. Выявленные в ходе экспертного исследования многочисленные существенные нарушения истцом условий договора № 42/2015 от 31.12.2014 и законодательства об ОМС в силу статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ являются основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных с нарушением услуг. При таких обстоятельствах у ответчика отсутствует обязанность оплатить предъявленные истцом услуги.

Кроме того, суд, принимая во внимание, отсутствие доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту), а также учитывая, что комиссия дважды увеличивала истцу утвержденные на 2015 год объемы оказания медицинской помощи, не находит оснований для удовлетворения предъявленного иска. 

При этом довод ответчика о несоблюдении истцом претензионного порядка урегулирования спора арбитражным судом признан несостоятельным, поскольку статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ, на которую ссылается спорящая сторона, предоставляет медицинской организации право, а не обязанность обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В то же время гражданским законодательством не предусмотрен обязательный претензионный порядок разрешения спора из договора возмездного оказания услуг. Кроме того, поведение сторон в ходе судебного разбирательства свидетельствует о наличии у них существенных разногласий относительно взаимных обязательств, а при таких обстоятельствах оставление иска без рассмотрения не будет способствовать скорейшему их разрешению и приведет к затягиванию разбирательства.

Тем самым иск в силу юридической и доказательственной необоснованности подлежит отклонению арбитражным судом в полном объеме.

По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в связи с отказом в иске относятся на истца и возмещению не подлежат. 

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 25 января 2017 года. Полный текст решения изготовлен 1 февраля 2017 года, что согласно части 2 статьи 176 АПК РФ считается датой принятия судебного акта.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Отказать обществу с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

Судья   В.Г. Куликова