/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-6245/2017

27 февраля 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена   26 февраля 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  27 февраля 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Дмитриевой И.А.

судей  Будылевой М.В., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: Николаевым И.И.

при участии:  

от заявителя: Дьяконова П.А. по доверенности от 15.01.2018

от заинтересованного лица: Логинова Р.В. по доверенности от 09.01.2018, Ракевич Ю.В. по доверенности от 09.01.2018

от 3-го лица: не явился (извещен)

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-3615/2018) ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А.Баяндина" на  решение Арбитражного суда  Мурманской области от 12.12.2017 по делу № А42-6245/2017 (судья Купчина А.В.), принятое

 

по заявлению ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А.Баяндина"

к ТФОМС Мурманской области

3-е лицо: АО "СК "СОГАЗ-Мед"

 

о признании незаконным решения

установил:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина»  (ИНН 5190800114, ОГРН 1025100868440) (далее – заявитель, Учреждение, ГОБУЗ МОКБ) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН 5192160029, ОГРН 1025100843789) (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения № 33 от 29.06.2017.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) (далее – третье лицо, АО «СК «СОГАЗ-Мед», Страховая Компания).

Решением суда от 12.12.2017 в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с указанным решением суда, заявитель обжаловал его в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы апелляционной жалобы, а представители Фонда их отклонили по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу.

Третье лицо уведомлено о времени и месте рассмотрения жалобы надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направило, что в силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) не является процессуальным препятствием для рассмотрения апелляционной жалобы по существу.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции, исходя из следующего.

Статья 18 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) определяет право каждого на охрану здоровья, которое обеспечивается государством, в том числе посредством производства, реализации качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Приобретенные пациентами медицинские изделия (расходный материал) включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и должны были быть предоставлены им бесплатно при оказании медицинской помощи по программе ОМС, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в ходе проведения АО «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы в 134 случаях были установлены факты приобретения в целях оказания медицинской помощи застрахованными лицами расходных материалов за счет личных средств.

При этом в медицинскую документацию застрахованных лиц (пациентов) были вклеены информированные согласия, в соответствии с которыми пациенты были информированы о своем праве выбора следующих вариантов оказания медицинской помощи:

«1. на бесплатную медицинскую помощь в рамках оказания высокотехнологичной помощи в соответствии с территориальной программой Мурманской области на базе ГОБУЗ «МОКБ им.П.А.Баяндина» в плановом порядке на бюджетной основе в порядке имеющейся очереди, в том числе, с использованием медикаментов и расходных материалов (при наличии медицинских показаний) в выделенных объемах.

2. на бесплатную медицинскую помощь в рамках оказания высокотехнологической помощи на базе центральных клиник по федеральной программе в плановом порядке.

3. приобретение медикаментов и расходных материалов за личные средства, за счет предприятия, страховой компании (ДМС) на платной основе вне рамок и объемов, утвержденных территориальной программой государственных гарантий».

При выявлении вышеперечисленных обстоятельств Страховая Компания пришла к выводу об оказании спорных пациентам медицинской помощи вне рамок территориальной программы ОМС, в связи с чем оплата по выявленным случаям не должна осуществляться в рамках обязательного медицинского страхования и должна быть получена Учреждением из других источников финансирования.

Страховой Компанией был применен пункт 5.3.3. (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)) Раздела 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 (далее – Приказ № 230).

Не согласившись с выводами страховой Компании, ГОБУЗ в адрес Фонда направлена претензия, при получении которой проведена повторная медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены оспариваемым решением.

В ходе проведения реэкспертизы ответчик согласился с позицией Страховой Компании о наличии нарушений при оказании медицинской помощи и с учетом недопустимости оплаты расходных материалов из личных средств пациентов пришел к выводу о необходимости изменения кода вмененного нарушения на пункт 1.5 Приложения № 8 к Порядку, утвержденному Приказом № 230, «Приобретение пациентов или лицом, действовавшим в интересах пациентов, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

Не согласившись с результатами реэкспертизы, ГОБУЗ обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований, исходя из следующего.

 В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 1 части 2 статьи Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказаниягражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемойбесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказаниемедицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан,оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а такжетребования     к      территориальным     программам     государственных     гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена    приказом   Минздравсоцразвития   России   от    21.05.2007   №    349    «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи) с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинскоеучреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы веськомплекс       медицинского      обслуживания,      включая      расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции установлено, что во всех 134  случаях пациенты были направлены в МОКБ им.П.А.Баяндина лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС, что подтверждается отметкой в графе «вид оплаты» - ОМС стационар «СОГАЗ-Мед». 

Самообращений граждан не выявлено.

Все     случая оказания гражданам медицинской помощи методом факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза) в отделении микрохирургии глаза МОКБ были оплачены Страховой Компанией за счет средств ОМС.

Расходный материал – интраокулярные линзы – были приобретены пациентами за счет собственных личных средств и переданы ГОБУЗ для проведения соответствующего хирургического вмешательства.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323-ФЗ), до момента оказания медицинской помощи медицинский работник в доступной форме обязан предоставить гражданину полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. На основании предоставленной информации гражданин (или его законный представитель) дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В ходе повторных экспертных мероприятий выявлены факты, что граждане перед получением медицинских услуг в МОКБ помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство предусмотренного статьей 20 ФЗ № 323-ФЗ, вынуждены дополнительно давать согласия, непредусмотренные действующим законодательством, на определенные условия оказания медицинской помощи.

Информирование граждан об условиях оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, определение показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи регламентируется статьями 12 и 20 «Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее - Положение), утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, не входят в компетенцию медицинского персонала отделения микрохирургии глаза МОКБ.

Граждане были осмотрены лечащим врачом, им установлен диагноз, определен план лечения, проведено предварительное обследование:

-   офтальмометрия;

-   расчет диоптрийности интраокулярной линзы;

-   ультразвуковое исследование глазного яблока.

В медицинских картах граждан, несмотря на наличие направлений лечащего врача, на оказание медицинской помощи в рамках ОМС (бесплатно), имеются подписанные гражданами информированные добровольные согласия на оказание платных медицинских услуг в МОКБ.

Повторные экспертные мероприятия, проведенные специалистами ТФОМС Мурманской области выявили, что, гражданам, находившимся на лечении в отделении микрохирургии глаза и давшим согласие на получение платных медицинских услуг в МОКБ, услуги оказывались медицинской организацией частной формы собственности - ООО «Павлов-Мед» путем заключения договоров об оказании платных медицинских услуг.

Согласно вышеуказанным договорам гражданам предоставлялась медицинская услуга - «оптимизация и расчет искусственного хрусталика для интраокулярной коррекции афакии глаза с выбором пациентом расходного материала», включающая:

-   расчет оптических свойств искусственного хрусталика;

-   подборку модели искусственного хрусталика;

-   ультразвуковое исследование (сканирование) глаза;

-   расчет диоптрийности интраокулярной линзы.

Все услуги, в том числе приобретение интраокулярной линзы, были оплачены гражданами за счет личных средств, в соответствии с действующим в ООО «Павлов-Мед» прейскурантом цен.

Кроме того, в медицинских картах граждан присутствуют формы согласий неустановленного законодательством образца, подписанные гражданами:

-   «информированное согласие» о выборе вариантов оказания медицинской помощи, в том числе на использование искусственного хрусталика и офтальмологического вискоэластичного раствора «..за личные средства пациента на платной основе, вне рамок территориальной программы»;

-   «акт приема-передачи поступления расходного материала, лекарственных средств, и др. не входящих в медицинские стандарты и приобретенных за счет пациента» искусственного хрусталика в количестве 1 шт. (упаковки) от пациента.

Согласно пояснениям представителей МОКБ факт приобретения застрахованными гражданами за счет личных средств интраокулярных линз при оказании им медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, не отрицается.

Проведя анализ выполненных МОКБ в рамках Территориальной программы ОМС в 2016 и 2017 году объемов медицинской помощи, включающих имплантацию интраокулярной линзы при лечении катаракты, ТФОМС Мурманской области было установлено, что граждане, заключившие договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «Павлов-Мед» и приобретшие искусственные хрусталики за личные денежные средства по рекомендации МОКБ, имели приоритет на получение медицинской помощи в существующей очередности перед другими гражданами, получившими медицинскую помощь бесплатно в рамках Территориальной программы ОМС.

Услуги по специальному обследованию, лечению граждан с использованием лекарственных препаратов и методом имплантации интраокулярной линзы, включены в стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349, оказаны в МОКБ в рамках запланированных по ОМС объемов, оплачены СМО, следовательно, привлечение дополнительного финансирования указанных услуг, в том числе за счет личных средств граждан, в данном случае, неправомерно.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы только при определенных условиях установленных статьей 84 ФЗ № 323-ФЗ:

-     оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев,предусмотренных законодательством Российской Федерации;

-     оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

-     при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьи 21 ФЗ № 323-ФЗ;

-     на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Суд первой инстанции правомерно  отклонил ссылки МОКБ на положения Федерального закона от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» при приобретении расходных материалов и их использования в процессе оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено «софинансирование» оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи, установленная Тарифным соглашением на 2016 и 2017 годы покрывает расходы медицинского учреждения на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов (часть 7 статьи 35 ФЗ № 326-ФЗ).

МОКБ регулярно осуществляла закупку расходных материалов для проведения офтальмологических операций, включая интраокулярные линзы широкого спектра оптических модификаций и различных производителей, что подтверждается результатами проведенных торгов (закупок).

По результатам проведенных повторных экспертных мероприятий, ТФОМС Мурманской области осуществил контроль за расходованием средств ОМС при закупке медицинской организацией интраокулярных линз в 2015 - 2017 годах. В ходе проверки выявлены существенные расхождения между объемами закупленных и израсходованных МОКБ интраокулярных линз: на 01 января 2016 года неиспользованными по назначению оставались 1010 интраокулярных линз, на 01 января 2017года 1511 линз, на 01 августа 2017 года - 1330 интраокулярных линз.

Данные факты указывают на отсутствие в медицинской организации дефицита расходного материала для проведения лечения катаракты, и на реальную возможность обеспечения бесплатной медицинской помощью всех нуждающихся в лечении катаракты застрахованных граждан.

Все расходы по приобретению расходных материалов, имплантов, повязок и т.д. должны оплачиваться не за счет средств застрахованных граждан, а за счет средств обязательного медицинского страхования.

Суд первой инстанции критически оценил показания свидетеля Ахмеджанова Р.С., заведующего отделением микрохирургии глаза МОКБ им.П.А.Баяндина, о том, что спорным пациентам могло быть проведено лечение катаракты без имплантации искусственного хрусталика (интраокулярной линзы), а операция по имплантации линзы является личным желанием пациентов, поскольку такие показания противоречат данным медицинских карт пациентов, представленных в материалы дела, в том числе, лечащим врачом которых являлся Ахмеджанов Р.С.

Из медицинской документации (Информированное добровольное согласие пациента на проведение оперативного вмешательства) следует, что пациенту разъяснено, что при его состоянии здоровья необходимо выполнить хирургическое вмешательство с имплантацией искусственного хрусталика. Далее указывается вид вмешательства (нужно следует подчеркнуть): факоэмульсификация катаракты правого/левого глаза; экстракапсулярная экстракция катаракты правого/левого глаза; интракапсулярная экстракция катаракты правого/левого глаза.

Таким образом, пациенты проинформированы лечащим врачом о необходимости имплантации искусственного хрусталика.

Доказательств того, что пациентам разъяснена возможность оперативного лечения катаракты без имплантации искусственного хрусталика, а также согласие пациентов на такую операцию либо отказ от нее, в нарушение части 1 статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Таким образом, все обратившимся пациенты направлены в стационар ГОБУЗ именно в целях имплантации искусственного хрусталика.

Из материалов дела следует, что 134 случая оказания медицинской помощи, представленным для повторной экспертизы, не соответствует условиям, определяемым статьей 84 ФЗ № 323-ФЗ, и не могли быть оказаны в МОКБ в виде платных медицинских услуг. Пациентам расходный материал подлежал предоставлению бесплатно за счет средств ОМС. 

Податель апелляционной жалобы оспаривает процедуру принятия оспариваемого решения.

Между заявителем и АО «Страховая компания « СОГАЗ-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2013г. №ГМФ 12/ОМ/0108/13 .

В обязанности страховой компании в соответствии с п.2 ч.З ст.39 Закона 326-ФЗ и п.4.1 и п.4.3 Договора входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

В соответствии с п. 2.2. Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов {в размере, предусмотренном в приложении № 3 к Договору).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно ч.1 ст.40 Закона 326-ФЗ проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Порядок), утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №230). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи установлен приложением №8 к Порядку.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно ч.2 ст.40 Закона 326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с ч,4 ст.40 Закона 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные ст.41 Закона 326-ФЗ и условиями Договора. Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,

В ходе проведения медико-экономической экспертизы в 134 случаях были выявлены нарушения и предъявлены финансовые санкции по коду 5.3.3.

В соответствии с п.38 Приказа №230 ТФОМС МО на основании ч.11 ст. 40 Закона 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с п.39 Приказа №230 повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи осуществляется другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной СМО, Истцом в адрес ТФОМС МО 20.06.2017г. была направлена претензия (исх. письмо от 20.06.2017г. №742/1). После получения претензии заявителя  на основании ч.З и ч.4 ст. 42 Закона 326-ФЗ была ТФОМС МО проведена повторная медико-экономическая экспертиза.

В ходе проведения реэспертизы специалистами ТФОМС МО было установлено, что при оказании медицинской помощи застрахованным лицам расходные материалы в 134 случаях приобретались за счет личных средств граждан.

Результаты реэкспертизы оформлены оспариваемым Истцом решением от 29.06.2017г. №33 (далее - Решение). Из текста, вынесенного Ответчиком Решения следует, что ТФОМС МО согласился с позицией СМО касательно наличия нарушений при оказании медицинской помощи и с учетом недопустимости оплаты расходных материалов из личных средств пациентов пришел к выводу о необходимости изменения кода финансовой санкции с п.5.3.3. на п. 1.5. приложения №8 к Порядку («Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи»),

Согласно Решению №33 ТФОМС МО по всем выявленным при проведении медико-экономической экспертизы случаям приобретения расходного материала за счет личных средств граждан, обязал СМО применить финансовую санкцию, соответствующую п. 1.5. приложения №8 к Порядку, которая влечёт отказ в оплате медицинской помощи либо уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, а также применения штрафных санкций.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу статьи 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные   медико-экономический    контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными            территориальным  фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно пункту 41 Порядка реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б)         выявления нарушений в организации контроля со стороны страховоймедицинской организации;

в)         необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качествамедицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г)     поступления претензии от медицинской организации, неурегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 разделаXI настоящего Порядка);

д)         поступления жалобы застрахованного лица или его представителя накачество медицинской помощи.

Процедура организации реэкспертизы описана в разделе VI Порядка. Данная процедура применяется только при проведении реэкспертизы во всех вышеперечисленных случаях, за исключением подпункта «г».

Экспертные мероприятия, проводимые в соответствии с подпунктом «г» осуществляются по случаям завершенной экспертизы, проведенной СМО (по оформленным и подписанным без разногласий актам экспертизы), с фактически состоявшимся применением/неприменением к медицинской организации соответствующих финансовых санкций.

По своей сути норма подпункта «г» пункта 41 Порядка является отсылочной к пункту 73 Раздела XI Порядка «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организацией по результатам контроля».

Пунктом 73 Порядка установлено, что в соответствии со статьей 42 ФЗ № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 ФЗ № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения страховой медицинской организацией о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Согласование вынесенного территориальным фондом решения со страховой медицинской организацией и медицинской организацией Порядком не предусмотрено.

Таким образом, доводы заявителя о том, что ТФОМС Мурманской области при рассмотрении претензии не составлен акт реэкспертизы, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку в соответствии со статьей 42 ФЗ № 326-ФЗ, пунктом 74 Порядка повторные экспертные мероприятия оформляются решением, составление акта в данном случае законодательством не предусмотрено.

По существу судом установлено, что Фонд подтвердил обоснованность выводов страховой медицинской организации, установив только наличие расхождений по выбору пункта Перечня (кода отказа).

Само по себе изменение Фондом кода отказа, не противоречит положениям статей 40 - 42 Закона № 326-ФЗ.

Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом     этапе     контроля,     поскольку     формально     ограничений     в     возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

При этом права  и законные интересы МОКБ соблюдены, поскольку и ФЗ № 326-ФЗ и Порядок предусматривают единственную процедуру урегулирования разногласий по результатам рассмотрения претензии - обжалование решения в судебном порядке.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции не подлежит отмене.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Мурманской области от 12.12.2017 по делу №  А42-6245/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

И.А. Дмитриева

 

Судьи

                         

                         М.В. Будылева

 

                        М.Л. Згурская