Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16760/2019

г. Хабаровск

14 ноября 2019 года

Резолютивная часть судебного акта вынесена 05 ноября 2019 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи В.Н. Трещевой,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115432, 

<

...>) 

к Обществу с ограниченной ответственностью «АН-2» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 681022, 

<

...>) 

о взыскании 104 008 руб. 80 коп.,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – истец, ООО «ВТБ Медицинское страхование», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «АН-2» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 104 008 руб. 80 коп. по договору № 175116 от 01.01.2016г.

Стороны извещены надлежащим образом о принятии искового заявления, возбуждении производства по делу и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Ответчик отзыв на исковое заявление не представил. 

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Из материалов дела следует, что 01.01.2016г. между страховой медицинской организацией ООО «ВТБ Медицинское страхование и медицинской  организацией - Общество с ограниченной ответственностью «АН-2» заключён договор №175116 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с договором организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза Общества с ограниченной ответственностью «АН-2» по результатам которой выявлено 7 дефектов оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктами 4.6, а именно за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Результат медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая от 18.12.2017г. №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985. 

На основании вышеуказанного акта контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составило 104 008 руб. 80 коп. 

26.03.2018г. истец направил в адрес ответчика предписания №№ 201-МС, 200-МС, 199-МС, 198-МС, 197-МС, 196-МС, 195-МС об уплате штрафа за нарушение пункта 4.6. в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (акт МЭЭ от 18.12.2017г. №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985).

Претензиями от 04.06.2018г. истец потребовал у ответчика оплатить задолженность в общем размере 104 008 руб. 80 коп., ответчик оплату не произвел, что послужило основаниям для обращения истца с рассматриваемым исковым заявлением в Арбитражный суд  Хабаровского края.

Учитывая представленные доказательства, суд признал иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс, ГК РФ)  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель  считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

На основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №  326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора,  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее – Порядок, приказ Федерального   ФОМС № 230) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ). 

Как следует из материалов дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

На основании представленных материалов проверки специалистом-экспертом страховой медицинской организацией выявлено 7 нарушений по пункту 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), о чем составлены соответствующие акты МЭЭ от 18.12.2017г. №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985.

По выявленному нарушению, предусмотренному пунктом 4.6 Приложения № 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 28.12.2016г., далее – Тарифное соглашение) рассчитан размер штрафа в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составляет 104 008 руб. 80 коп.

Согласно официальным разъяснениям Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 -  данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Как установлено в рамках указанного дела ответчик является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС. 

Представленные в материалы дела документы, а именно в актах МЭЭ от 18.12.2017г. №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985 содержатся сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, о диагнозе, о сроке лечения, а также о количестве посещений. 

В связи с чем суд пришел к выводу, что ошибки в журнале или направлении, при наличии подтвержденных протоколами исследований оказания услуг застрахованных, не могут квалифицироваться в качестве нарушений по пункту 4.6.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании штрафа в размере 104 008 руб. 80 коп. за нарушение пункта 4.6. на основании актов МЭЭ от 18.12.2017г. №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985 не подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с тем, что в иске истцу отказано в полном объеме, судебные расходы в виде уплаченной госпошлины по платежному поручению № 102 от 23.07.2019г. в сумме 4 120 руб. 00 коп. возмещению с ответчика не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья                                                                                         В.Н. Трещева