/

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-6965/18 

Екатеринбург

31 октября 2018 г.

 

Дело № А50-3055/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 30 октября 2018 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 31 октября 2018 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Вдовина Ю. В.,

судей Ященок Т. П., Токмаковой А. Н.

при ведении протокола помощником судьи Полуяновой Е.Н. рассмотрел в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – фонд ОМС, территориальный фонд, взыскатель) на решение Арбитражного суда Пермского края от 12.04.2018 по делу № А50-3055/2018 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.07.2018 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании  в помещении Арбитражного суда Пермского края приняли участие представители:

фонда ОМС  –  Девятерикова И.Н.  (доверенность от  10.01.2018);

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Краевая больница имени Академика Вагнера Евгения Антоновича» (далее  –  больница, учреждение здравоохранения, медицинская организация) - Оносова Т.П.(доверенность от 16.08.2018).

Территориальный фонд обратился с иском о взыскании с учреждения здравоохранения денежных средств в размере 5 721 506 руб.  91 коп. 

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед», Страховая медицинская компания «Астрамед-МС», акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина».

Решением суда от 12.04.2018 (судья Герасименко Т.С.) иск удовлетворен частично.

Суд взыскал с учреждения здравоохранения в пользу территориального фонда санкции в сумме 136 552  руб. 50 коп.

В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.07.2018 (судьи Савельева Н.М., Васильева Е.В., Голубцов В.Г.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд ОМС просит указанные судебные акты отменить в части, удовлетворить требования полностью, ссылаясь на то, что санкции по пункту 1.4 Перечня оснований для отказе в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости  в сумме 5 721 506 руб. 91 коп. применены правомерно, поскольку взимание больницей платы с застрахованных лиц по всем спорным случаям подтверждено выписками из реестра пролеченных больных и реестром пациентов, с которыми больница заключала договоры.

По мнению территориального фонда, несмотря на то, что Территориальной программой государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 № 427-ПК, исключено использование линз иностранных производителей, помощь больным катарактой, включая применение интраокулярных линз иностранного производства, гарантирована государством в силу Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -  Федеральный закон от 21.11.2011  № 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации) (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), поэтому взимание с пациентов стоимости линз иностранного производства является нарушением, влекущим применение вышеуказанной санкции.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Как следует из материалов дела, на основании приказа  территориального фонда от 01.11.2016 № 556 экспертами фонда проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи в больнице за период с 01.01.2015 по 31.12.2015. 

Результаты контрольных мероприятий оформлены актами реэкспертизы от 02.03.2017 № 34, 35, 36 и № 39, согласно которым больницей допущены нарушения, выразившиеся в том, что медицинская организация взимала денежные средства за установку интраокулярных линз с пациентов, которым медицинская помощь оказана за счет средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем уменьшена оплата медицинской помощи в размере 100% стоимости медицинской помощи. 

Сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 5 721 506 руб.  91 коп., в том числе по акту реэкспертизы от 02.03.2017 № 34 - 46 975 руб. 25 коп., по акту реэкспертизы от 02.03.2017  № 35 - 254 630 руб. 25 коп., по акту реэкспертизы от 02.03.2017 № 36 - 5 215 727 руб. 16 коп., по акту реэкспертизы от 02.03.2017 № 39 - 204 174 руб. 25 коп. 

Поскольку в добровольном порядке суммы уменьшения оплаты и штрафов больницей по требованию взыскателя не оплачены, территориальный фонд обратился за их взысканием в судебном порядке. 

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, пришел к выводу, что факт взимания платы с застрахованных лиц, которым  оказана услуга по коду А.16.26.093 за установку и подбор интраокулярной линзы импортного производства, не может повлечь для учреждения здравоохранения ответственность на основании п. 1.4 Перечня за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, поскольку территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрено оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства. 

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, счел выводы суда правильными.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи). 

На территориальном уровне Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края утвержден Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде приложения № 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов. 

Согласно пункту 1.4 данного Перечня  взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости медицинской помощи и 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Пунктом 6 Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 № 427-ПК предусмотрено, что в стационарных условиях застрахованным по ОМС лицам оказывается медицинская помощь при лечении больных с использованием интраокулярных линз (искусственных хрусталиков) отечественного производства.

Таким образом, исходя из предмета и оснований иска, территориальный фонд, в силу статьи 65 АПК РФ, доложен доказать, что больницей взималась плата с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а больница опровергнуть это.

Арбитражным судом из содержания актов реэкспертиз, выписок из реестров пролеченных больных установлено, что больница оказывала застрахованным лицам медицинскую услугу по коду А.16.26.093 – Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация (представляющая собой согласно клиническим рекомендациям «Диагностика и лечение возрастной катаракты» фрагментацию вещества хрусталика и эвакуацию его из полости глазного яблока). Плата с пациентов за вышеуказанную услугу, предусмотренную территориальной программой, не взималась. 

Плата с застрахованных лиц взималась  больницей за услуги, которые не предусмотрены в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 № 427-ПК, а именно оплачивались пациентами интраокулярные линзы импортного производства, приобретенные больницей за счет собственных средств от предпринимательской деятельности; из акта проверки от 16.12.2016 № 130 следует, что фактов использования линз, приобретенных за счет средств ОМС, для оказания платных услуг не установлено.

Доказательств оплаты больнице из средств ОМС медицинской помощи, за которую взималась плата (за исключением четырех случаев, в отношении которых исковые требования удовлетворены), в материалах дела не имеется, суду не представлено.

При таких обстоятельствах наличие оснований для применения территориальным фондом санкций, предусмотренных пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, последним не доказано.

С учетом изложенного  доводы заявителя кассационной жалобы подлежат отклонению, а обжалуемые судебные акты следует оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Пермского края от 12.04.2018 по делу № А50-3055/2018 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от  10.07.2018  по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                                      Ю.В. Вдовин 

 

Судьи                                                                                   Т.П. Ященок 

 

                                                                                              А.Н. Токмакова