АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А15-1839/2020

г. Краснодар

18 января 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 января 2022 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Алексеева Р.А., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при участии от ответчика – акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 01.01.2022), в отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр “Здоровье”» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), третьего лица – территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационные жалобы акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» и территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 по делу № А15-1839/2020, установил следующее.

ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр “Здоровье”» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к АО «МАКС-М» (далее – компания) о взыскании 2 086 728 рублей 97 копеек стоимости оказанной медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – фонд).

Решением от 30.12.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 08.06.2021, исковые требования удовлетворены в полном объеме. Судебные акты мотивированы доказанностью факта оказания услуг и отсутствием доказательств их оплаты.

В кассационной жалобе компания просит отменить судебные акты и направить дело на новое рассмотрение. Доводы заявителя сводятся к тому, что общество предъявило к оплате медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Следовательно, данная медицинская помощь не может оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Причиной отклонения фондом счетов на оплату, выставленных обществом, явилось то обстоятельство, что объемы по оказанию медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для истца не устанавливались. Компания не имела возможности проверить объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи. Суды первой и апелляционной инстанций не оценили доводы компании о многочисленных нарушениях, допущенных обществом при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, и о злоупотреблении правом последним.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты и направить дело на новое рассмотрение. Заявитель ссылается на то, что действующее законодательство предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе. В Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи истец не обращался, соответствующее решение не оспаривал. Суды не учли возражения ответчика и третьего лица относительно объема и качества оказанной истцом медицинской помощи.

В отзыве на жалобу фонда общество указало на законность и обоснованность решения и постановления и отклонило ее доводы.

Изучив материалы дела, доводы жалоб и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 11.01.2016 общество (организация) и компания (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 175, по которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинская организация – оплатить оказанные услуги в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1).

Договор действует с 01.01.2016 по 31.12.2016 и пролонгируется на каждый календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении (пункты 9 и 10).

Согласно пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов общество оказало экстренную медицинскую помощь, объем и виды которой определены в реестре счетов, предъявленных компании к оплате. Компания не оплатила 2 086 728 рублей 97 копеек за оказанную в январе, феврале, декабре 2019 года и в январе – марте 2020 года медицинскую помощь.

Меры по досудебному порядку урегулирования спора не привели к его разрешению, поэтому истец обратился в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций, учитывая, в том числе, положения статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС № 158н), Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796, Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 20.06.2013 № 388н, исходили из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; страховая организация не оспорила факт оказания услуг и размер долга.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных  приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36  (далее – Порядок № 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Из материалов дела следует, что компания отказала обществу в оплате медицинских услуг на 2 086 728 рублей 97 копеек по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Удовлетворяя требования общества, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о то, что факт оказания услуг подтверждается прилагаемыми к исковому заявлению направлениями от ЛПУ на диагностические услуги. Стоимость оказанных услуг подтверждается реестрами счетов и счетами на оплату медицинской помощи. Суды исходили из того, что направление обществом страховой компании реестров счетов и счетов, в электронной форме допускается нормативно-правовыми актами.

Суды установили, что на этапе контроля счетов фонд заблокировал передачу и обработку направленных обществом в компанию счетов на оплату и реестры счетов  в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако суды не проверили доводы компании о том, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, а также на предмет соответствия оказанных услуг признакам экстренной медицинской помощи. Из материалов дела не следует и общество не ссылается на то, что оно обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи на соответствующий период в порядке, предусмотренном Правилами ОМС № 108н.

Суды не учли, что непредставление обществом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ объема средств, а также отсутствие формально-логического контроля документации, необходимой для оплаты спорных услуг, фактически исключает возможность проверки и контроля как объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам. Неисполнение обществом обязанности по информированию комиссии и подаче заявления о перераспределении объемов медицинской помощи  может свидетельствовать о недобросовестности медицинского учреждения и возможности создания искусственной ситуации, лишающей фонд и страховую организацию права проверки достоверности заявок медицинских организаций на получение страхового возмещения.

Поскольку судебные инстанции в нарушение требований статей 71, 170, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оценили указанные доводы и не привели мотивы, по которым не приняли их во внимание, а от установления данных обстоятельств зависит обоснованность требований общества и размера долга, решение и постановление надлежит отменить, дело – направить на новое рассмотрение, в ходе которого суду необходимо устранить изложенные нарушения.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 по делу № А15-1839/2020 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий                                                                                   Р.А. Алексеев

Судьи                                                                                                                  О.В. Бабаева

Л.А. Трифонова