АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-20599/2021

г. Тюмень

22 февраля 2023 года

Резолютивная часть решения оглашена 20 февраля 2023 года.

Решение изготовлено в полном объеме 22 февраля 2023 года. 

 

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Шанауриной Ю.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску 

общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании задолженности в размере 1 676 369 рублей,

и по встречному иску

акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности»

к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3»

о признании обоснованным снятие и не подлежащими оплате суммы 83 097 рублей 50 копеек и взыскании задолженности в размере 119 195 рублей 50 копеек, 

при участии в заседании представителей:  

от истца: ФИО2, на основании доверенности  № 72АА 2273564 от 11.03.2022;

от ответчика: ФИО3, на основании доверенности № Ф 15-104/22 от 24.08.2022,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» (далее – истец, Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (далее – ответчик, АО «СОГАЗ») с требованием о взыскании задолженности в размере 1 676 369 рублей.

Исковые требования со ссылкой на статьи 309, 310, 506, 778 Гражданского кодекса Российской Федерации мотивированы необоснованным удержанием денежных средств, подлежащих оплате по договору № 1517RS025 от 28.12.2017г.

Истцом заявлено об уточнении исковых требований. Просит взыскать задолженность в размере 1 407 593 рубля 25 копеек, проценты на сумму долга в размере 190 595 рублей 39 копеек. 

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом принято заявленное уточнение.

АО «СОГАЗ» обратилось с встречным исковым заявлением к Поликлинике с требованием о признании обоснованным снятие и не подлежащими оплате суммы 83 097 рублей 50 копеек и взыскании задолженности в размере 119 195 рублей 50 копеек.

Встречные исковые требования со ссылкой на статьи 307, 310, 420, 421, 425, 428 Гражданского кодекса Российской Федерации мотивированы тем, что имеются не подтвержденные факты оказания стоматологических услуг Поликлиникой. 

Истцом заявлено об уточнении исковых требований. Просит признать обоснованным снятия и не подлежащими оплате суммы 66 834,50 рублей и взыскать задолженности в размере 100 650 рублей 50 копеек.

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом принято заявленное уточнение.

Определением суда от 28.03.2022 назначена экспертиза, проведение экспертизы поручено ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (625032, 

<

...>), установлена ориентировочная стоимость проведения экспертизы в сумме 64 211 рублей.

Определением суда от 14.07.2022 проведена замена экспертной организации. Проведение экспертизы поручено ФИО4 (врач-стоматолог –хирург ГБУЗ ТО «Областная стоматологическая поликлиника» г. Тюмень высшей квалификационной категории, образование высшее, Диплом В-I № 440719 от 17.06.1978, специальность «Стоматология», удостоверение 630400017802 «Экспертная деятельность в сфере медицинского страхования» от 21.12.2018, удостоверение 047200006566 «Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи»).

Определением суда от 21.11.2022 производству по делу возобновлено.

В судебном заседании 20.12.2022 допрошен эксперт – ФИО4

В судебном заседании, начатом 13.02.2023, объявлялся перерыв до 20.02.2023. После перерыва судебное заседание продолжено.

В судебном заседании представитель АО «СОГАЗ» поддержал заявленное ходатайство о назначении дополнительной экспертизы. Ходатайство мотивировано тем, что выводы экспертного исследования, проведенного ФИО4 не являются достоверными и полными в связи с тем, что при проверке документов, представленных Поликлиникой, а также медицинской документации застрахованных лиц иных стоматологических клиник установлены признаки, указывающие на недостоверность записей, произведенных Поликлиникой в первичной медицинской документации  застрахованных лиц АО «СОГАЗ».

В соответствии со статьей 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

По смыслу статьи 82 АПК РФ экспертиза назначается только в том случае, когда вопросы права нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания. Следовательно, заявление лицом, участвующим в деле, ходатайства о назначении экспертизы не создает обязанности суда ее назначить (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.03.2011 № 13765/10).

Кроме того, согласно части 1 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Согласно части 1 статьи 87 АПК РФ, при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств дела может быть назначена дополнительная экспертиза, проведение которой поручается тому же или другому эксперту.

Между тем, оснований для назначения дополнительной экспертизы в рамках настоящего дела суд не усматривает, поскольку какой-либо неопределенности, неясности либо двусмысленности выводы эксперта не содержат, какие-либо сомнения в обоснованности заключения экспертов отсутствуют.

Суд учитывает, что определением суда от 15.12.2022 эксперт ФИО4 была вызвана в судебное заседание для дачи дополнительных пояснений. В судебном заседании 20.12.2022 экспертом ФИО4 даны пояснения, в том числе и по вопросам, указанным в указанном ходатайстве.

Принимая во внимание изложенное, а также то обстоятельство, что данный спор может быть разрешен по имеющимся в деле доказательствам, без назначения дополнительной судебной экспертизы, суд не находит оснований для удовлетворения ходатайств о назначении экспертизы.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме, возражал против удовлетворения встречных исковых требований.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска, поддержал встречные исковые требования.

Исследовав обстоятельства дела, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению, встречные исковые требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям. 

Из материалов дела следует, что между Поликлиникой и АО «СОГАЗ» заключен Договор № 1517RS025 от 28.12.2017г., предметом которого является оказание услуг третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования. Условиями предоставления помощи является - действующий список Застрахованных или направление Заказчика. Медицинские услуги оказываются в объеме Программы добровольного медицинского страхования Приложения №1 к договору№1517RS025 Программа «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент» от 28.12.2017 а Заказчик обязан оплачивать их стоимость.

Пунктом 3 договора № 1517RS025 предусмотрено, что при определении объема медицинской помощи, Исполнителем на основании направления/гарантийного письма Заказчика, Исполнитель руководствуется полученной от Заказчика информацией. При этом Исполнитель обязан оказать помощь качественно, в полном объеме с учетом клинической картины на момент обращения Застрахованного.

Исполнитель ежемесячно не позднее 10 числа месяца, предоставляет Заказчику один счет с приложением Акта выполненных работ и реестров оказанных услуг Застрахованным в отчетном периоде.

Пунктом 4.4 данного договора, предусмотрены случаи, не подлежащие оплате Заказчиком:

- Отсутствие существенных реквизитов Заказчика;

- Отсутствие информации о периоде оказания медицинских услуг в Актах выполненных работ, Реестре;

- Не предоставления Акта;

- Отсутствия печати и подписи с расшифровкой Исполнителя на счете, Акте;

- Указания в Реестре медицинской услуги, оказанной лицу, не включенному в списки Застрахованных, или услуги не предусмотренные гарантийным письмо;

- Не соответствие кода или стоимости медицинских услуг, указанных в Реестре и в согласованном Прейскуранте;

- Указанная суммарная стоимость которых превышает общий лимит, указанный в гарантийном письме;

- Указания медицинских услуг, требующих согласования, но не согласованных с Заказчиком;

- Установления факта дублирования медицинских услуг;

- Указания в Реестре медицинских услуг, не соответствующих лицензии Исполнителя;

- Несоответствия указанных в Реестре медицинских услуг диагнозу, полу, возрасту Застрахованного

- Указания медицинских услуг, не соответствующих согласованных в гарантийном письме или превышения объема услуг.

Данный перечень является усеченным и не содержит дополнительных оснований для снятия.

Поликлиника поясняет, что в период с марта 2021 года по 25.09.2021 года не дополучила денежных средств за оказанную помощь по данному договору страхования, в общей сумме 1 700 912,50 рублей.

Поликлиникой было направлено письмо исх. № 369 от 24.08.2021 года о расторжении договора, в соответствии с пунктом 8.2 данного договора, до настоящего времени ответ не получен.

Досудебная претензия от 28.07.2021 с требованием произвести доплату была оставлена без удовлетворения.

Поскольку АО «СОГАЗ» обязательство по оплате оказанных услуг по договору не выполнило Поликлиника обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникшие между сторонами, регулируются главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответчик принял на себя обязательства оплачивать оказанные услуги. 

На основании статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 8 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании (в редакции, действовавшей до 30.12.2015) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктом 1 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из содержания п. 3, 4 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 6 Порядка целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Пунктом 6 Порядка установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что Акт медико-экономической экспертизы ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021 подписан с разногласиями на сумму снятия 361 653,75 рубля, Акт ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021г. на сумму 61 455,00 рублей, подписан с возражениями на сумму 60 947,00. Акт медико-экономической экспертизы ДМС/2021/15-МЭ-001003 от 26.07.2021г. проведен внутренний контроль качества по данному акту Поликлиникой. На акты медико-экономической экспертизы № ДМС /2021/15-П-00256 по № ДМС/2021/15-П-00076 (в количестве 1 2 шт.), на общую сумму снятий 709 471,75 рублей, подготовлены возражения на сумму 694 661,25 рублей Исх.№400 от 27.09.2021 г. На Акт №ДМС /2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021г. на сумму 93 420,00 рублей, направлены возражения на данную сумму. НА Акты медико - экономической экспертизы № ДМС /2021/15-МЭ-001260 за август 2021 года, сумма возражений составила 103 941 Поликлиникой проведен внутренний контроль качества по результатам вышеуказанных Актов и подготовлены возражения с обоснованием проведенного лечения, гарантийными письмами и объемом оказанной помощи на общую сумму возражений 1 676 369,00 (один миллион шестьсот семьдесят шесть тысяч триста шестьдесят девять рублей).

Вопреки доводам АО «СОГАЗ» сторонами были подписано дополнительное соглашение от 17.07.20119 к рассматриваемому договору, согласно которому п. 1.7 договора был изложен в редакции: АО «СОГАЗ» осуществляет передачу/обмен документов между сторонами с привлечением работников или курьеров филиала АО «СОГАЗ», по почте, а также с применением между сторонами защищенного электронного документооборота в целях обмена документами в электронно-цифровой форме, подписанными усиленной квалифицированной электронной подписью.

В соответствии с п. 4.4 договора по результатам проверки  счета, акта выполненных работ не подлежат оплате некоторые случаи, такие как отсутствие существенных реквизитов заказчика, отсутствие информации о периоде предоставления работ, не предоставление реестра и т.д.

Все замечания, представленные в финансовых документах, оформляются актом медико-экономической экспертизы с разногласиями. Формируется новые акт с уменьшением суммы оплаты и направляется исполнителю в течении 15 банковских дней. В течении 10 банковских дней исполнитель направляет заказчику возражения.

Поликлиникой представлены доказательства направления в согласованные сроки возражений, претензий, их текст (т. 6 л.д.20-97), которые ответчиком не оспорены, о фальсификации не заявлено. Поликлиникой направлялись возражения, которые были приняты сотрудниками ОА «СОГАЗ». 

Определением суда от 28.03.2022 назначена экспертиза, проведение экспертизы поручено ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Определением суда от 14.07.2022 проведена замена экспертной организации. Проведение экспертизы поручено ФИО4. На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:

1. Установить обоснованность снижения суммы оплаты, по результатам проведенной АО «СОГАЗ» медико-экономической экспертизы, отраженной в актах № ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-001003 от 26.07.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-001260 за август 2021 года, актах плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи № ДМС/2021/15-П-00256, № ДМС/2021/15-П-00257, № ДМС/2021/15-П-00258, № ДМС/2021/15-П-00259, № ДМС/2021/15-П-00260, № ДМС/2021/15-П-00261, № ДМС/2021/15-П-00262, № ДМС/2021/15-П-00263, № ДМС/2021/15-П-00264, № ДМС/2021/15-П-00265, № ДМС/2021/15-П-00266, № ДМС/2021/15-П-00267, № ДМС/2021/15-П-00268, № ДМС/2021/15-П-00269, № ДМС/2021/15-П-00270, № ДМС/2021/15-П-00271, № ДМС/2021/15-П-00272, № ДМС/2021/15-П-00273, № ДМС/2021/15-П-00274, № ДМС/2021/15-П-00275, № ДМС/2021/15-П-00276.

Если снижение суммы оплаты является обоснованным, то установить размер снижения с обоснованием причин такого снижения. 

2. Установить являются ли случаи, указанные в актах № ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-001003 от 26.07.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021, № ДМС/2021/15-МЭ-001260 за август 2021 года, актах плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи № ДМС/2021/15-П-00256, № ДМС/2021/15-П-00257, № ДМС/2021/15-П-00258, № ДМС/2021/15-П-00259, № ДМС/2021/15-П-00260, № ДМС/2021/15-П-00261, № ДМС/2021/15-П-00262, № ДМС/2021/15-П-00263, № ДМС/2021/15-П-00264, № ДМС/2021/15-П-00265, № ДМС/2021/15-П-00266, № ДМС/2021/15-П-00267, № ДМС/2021/15-П-00268, № ДМС/2021/15-П-00269, № ДМС/2021/15-П-00270, № ДМС/2021/15-П-00271, № ДМС/2021/15-П-00272, № ДМС/2021/15-П-00273, № ДМС/2021/15-П-00274, № ДМС/2021/15-П-00275, № ДМС/2021/15-П-00276 страховыми применительно к Программе добровольного медицинского страхования Приложения № 1 к договору от 28.12.2017 № 1517RS025.

Согласно представленному экспертному заключению:

На экспертизу представлены случаи по диагнозам К02.1, К04.03, К04.6, К04.7, К05.0, К05.3, S02.5 и пр. Лечение заболеваний по вышеуказанным диагнозам предусмотрено программой страхования АО «Согаз» «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Таким образом, уменьшение счетов по актам медико-экономической экспертизы ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-0001003 от 26.07.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-0001260 за август 2021 г, акты плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи №№ ДМС/2021/15-МЭ-000256, ДМС/2021/15-МЭ-000257, ДМС/2021/15-МЭ-000258, ДМС/2021/15-МЭ-000259, ДМС/2021/15-МЭ-000260, ДМС/2021/15-МЭ-000261, ДМС/2021/15-МЭ-000262, ДМС/2021/15-МЭ-000263, ДМС/2021/15-МЭ-000264,   ДМС/2021/15-МЭ-000265, ДМС/2021/15-МЭ-000266, ДМС/2021/15-МЭ-000267, ДМС/2021/15-МЭ-000268, ДМС/2021/15-МЭ-000269, ДМС/2021/15-МЭ-000270, ДМС/2021/15-МЭ-000271, ДМС/2021/15-МЭ-000272, ДМС/2021/15-МЭ-000273, ДМС/2021/15-МЭ-000274, ДМС/2021/15-МЭ-000275, ДМС/2021/15-МЭ-000276 на сумму 1 414 203,5 рубля не обосновано. В медицинской документации зафиксировано наличие страхового случая, лечение проведено согласно программы страхования АО «Согаз» «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Уменьшение счетов по актам медико-экономической экспертизы ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-0001003 от 26.07.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021г, ДМС/2021/15-МЭ-0001260 за август 2021г, акты плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи №№ ДМС/2021/15-МЭ-000256, ДМС/2021/15-МЭ-000257, ДМС/2021/15-МЭ-000258, ДМС/2021/15-МЭ-000259, ДМС/2021/15-МЭ-000260, ДМС/2021/15-МЭ-000261, ДМС/2021/15-МЭ-000262, ДМС/2021/15-МЭ-000263, ДМС/2021/15-МЭ-000264, ДМС/2021/15-МЭ-000265, ДМС/2021/15-МЭ-000266, ДМС/2021/15-МЭ-000267, ДМС/2021/15-МЭ-000268, ДМС/2021/15-МЭ-000269, ДМС/2021/15-МЭ-000270, ДМС/2021/15-МЭ-000271, ДМС/2021/15-МЭ-000272, ДМС/2021/15-МЭ-000273, ДМС/2021/15-МЭ-000274, ДМС/2021/15-МЭ-000275, ДМС/2021/15-МЭ-000276 на сумму 221 459 рублей обосновано. В медицинской документации установлены исключения из программы страхования АО «Согаз» «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

В соответствии с частью 1 статьи 82 АПК РФ поставленные на разрешение экспертов вопросы относятся к области специальных знаний, в то время как критика экспертного заключения выходит за пределы вопроса правоприменения, поскольку сводится к оценке профессионального, сформированного исходя из специальных знаний, мнения экспертов о выборе подхода к определению ответов на поставленные истцом вопросы.

Каких-либо аргументированных доводов, по которым непосредственно само заключение эксперта не отвечает требованиям закона или обязательным для данного вида экспертизы нормативным актам, правилам или стандартам, в том числе указания несоответствия заключения конкретным положениям статей 8, 25 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», суду не приведено.

Надлежащих доказательств, наличие которых могло бы свидетельствовать о неверно избранной экспертом методике или неправильном ее применении, а также доказательств, свидетельствующих о том, что эксперт пришел к неправильным выводам, в материалы дела не представлено.

При этом принцип независимости эксперта как субъектов процессуальных правоотношений предполагает его самостоятельность в выборе методов, средств и методик экспертного исследования, необходимых, с его точки зрения, для разрешения поставленных вопросов.

Таким образом, представленное в материалы дела экспертное заключение суд может оценить с точки зрения соблюдения процесса его получения (предупреждение эксперта об уголовной ответственности, подписка эксперта, выполнение экспертизы лицом, которому она была поручена), проверить квалификацию эксперта, полноту представленного заключения и основания, по которым эксперт пришел к тем или иным выводам и т.д., что обуславливает его относимость и допустимость для принятия в качестве одного из доказательств по делу.

Однако, выявление деятельностных ошибок, связанных с осуществляемыми экспертом операциями, которые могут заключаться в неправильном применении средств и методов исследования и т.д., затруднено для лица, не обладающего специальными знаниями.

Таким образом, суд считает заключение судебной экспертизы, подготовленное экспертом ФИО4, допустимым доказательством по делу, которое судом в совокупности наряду с иными представленными в материалы дела доказательствами. 

В силу частей 4, 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами, никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (части 1, 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исходя из буквального толкования указанной нормы права, в совокупности с рекомендациями, изложенными в Постановлении Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», учитывая, что процедура назначения и проведения экспертизы соблюдена, заключение эксперта соответствует предъявляемым законом требованиям, а неясностей, исключающих однозначное толкование выводов эксперта, судом не установлено, судебная экспертиза, результаты которой отражены в экспертном заключении ФИО4 по настоящему делу, является надлежащим доказательством по настоящему делу.

Из материалов дела следует, что эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, экспертом даны квалифицированные пояснения по вопросам, поставленным перед ними судом.

Относимых, допустимых и достоверных доказательств, опровергающих выводы экспертов, сторонами в материалы дела не представлено.

Оценив содержание экспертного заключения, суд не усматривает оснований для несогласия с выводами экспертов, изложенными в этом заключении. Относимых, допустимых и достоверных доказательств, опровергающих данные выводы, в материалы дела не представлено. Противоречий в выводах эксперта не имеется.

АО «СОГАЗ», обращаясь с встречным исковым заявлением, по сути, оспаривает экспертное заключение. АО «СОГАЗ» указывает на то, что при проверке документов, представленных Поликлиникой, а также медицинской документации застрахованных лиц иных стоматологических клиник установлены признаки, указывающие на недостоверность записей, произведенных Поликлиникой в первичной медицинской документации  застрахованных лиц АО «СОГАЗ». А именно, при последующем оказании стоматологических услуг иными клиниками зубы пациентов, указанные в документации Поликлиники как пролеченные, отражены как интактные (нетронутые).

Определением суда от 15.12.2022 эксперт ФИО4 была вызвана в судебное заседание для дачи дополнительных пояснений. В судебном заседании 20.12.2022 экспертом ФИО4 даны пояснения, в том числе и по вопросам, указанным в указанном ходатайстве.

В частности эксперт ФИО4 дала пояснения о том, что дополнительно представленные АО «СОГАЗ» первичные медицинские документы не имели бы значения при проведении экспертизы; с учетом того, что не существует обязательных требований заполнения зубных формул могла быть допущена погрешность медицинскими работниками при заполнении документации при последующем лечении.

Кроме того, судом принимается во внимание следующее.

О факте оказания Поликлиникой медицинских услуг свидетельствует:

1. Наличие медицинской документации на Застрахованных, в том числе Договоров на оказание платных услуг подписанные лично Застрахованными.

2. Информированные согласия на проведение лечения, подписанные лично Застрахованными

3. Наличие дополнительных методов исследования, таких как рентгенологические снимки

4. Акты об оказанных медицинских услугах, которые содержат сведения об наименовании работы, № зуба, количество, цену, дату оказания услуги и Ф.И.О пациента, Ф.И.О лечащего врача. Акты оказания услуг подписывают Застрахованный и лечащий врач после лечения.

В подтверждение оказания услуг Поликлиникой представлены по пациентам:

1.    ФИО5,      полис      19LM2032/005543.     ООО «Стоматологическая поликлиника №3» предъявило к оплате счет № 23 от 29.02.2020 г стоимость услуг по лечению зуба 17,14 оказанных 29.02.2020 г, стоимостью 7 582 рубля.

• Зуб 44 от 06.08.21 г

Есть РГ от 6.08.2021 на котором визуализируется пломба на 44 зубе, следовательно в 22 г. зуб «нетронутым» быть не может

• Удаление 28 зуб от 07.08.2021 г.

Есть РГ от 07.08.2021 г., на котором визуализируется пломба и глубокий кариозный процесс под ней. В подтверждение своего осмотра ООО «Авицена» снимков не предоставила.

ФИО5 подписан Акт № 1784132 от 29.02.2020 г на восстановление постоянного зуба 17, 14 общей стоимостью услуг 9 185,00 рублей и Акт № 2234738 от 06.08.2021 года на лечение восстановление зуба постоянного зуба № 44, подписанный ФИО5

2. ФИО6,     полис     19LM2032/011035.     ООО «Стоматологическая поликлиника №3» предъявило к оплате счет № 165 от 31.07.2021 г по лечению зуба 33 от 07.07.2021 г и зуба №45 от 29.12.2020 г. ФИО6 подписаны Акт об оказании медицинских услуг № 2206650 от 07.06.2021 г на восстановление постоянного зуба №33 и Акт № 2026836 от 29.12.2020        г на восстановление постоянного зуба № 45.

3. ФИО7, предъявлено к оплате в соответствии со счетом № 178 от 31.08.2021 г в размере 4 455руб, за лечение зуба №35, оказанных от  04.08.2021         г. ФИО7 подписан Акт об оказании медицинских услуг № 2232150 от 04.08.2021 г на восстановление постоянного зуба №35.

4.    ФИО8, предъявлено к оплате в соответствии со счетом №1 от 31.01.2020 г, стоимость услуг по лечению зубов 44, 48 оказанных 30.01.2020 г. Зуб 48 от 3.01.21 г. согласно встречному иску в    ООО «Демос» указан П/С (пломба/кариес) что подтверждает факт лечения зуба ранее. Есть КЛКТ от 04.08.2021 на котором визуализируется пломба.

Зуб № 44 есть КЛКТ от 04.08.2021 г. на котором визуализируется пломба в пришеечной области.

ФИО8 подписал Акты об оказании услуг № 22440016 от 18.08.2021 г и Акт № 1756728 от 30.01.2020 г по лечению зубов № 44,48,24 , тем самым принял результат оказанной работы.

5. ФИО9, предъявлено к оплате в соответствии со счетом №98 от 30.04.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 25 оказанных 09.04.2021 г. Поликлиникой предоставлено КЛКТ от 17.12.2020, на котором уже есть пломба до оказания услуг. Исходя из вышеперечисленного, нельзя признать осмотр ООО «Демос» от 25.01.2021 г. объективным, где эти зубы указаны как интактные (не леченые ранее). ФИО9 подписал Акт об оказании услуг № 2121865 от 09.04.2021 г на восстановление постоянного зуба №25.

6. ФИО10, предъявлено к оплате в соответствии со счетом №98 от 30.04.2021 г, стоимость услуг по лечению зубов 17, 27 оказанных 16.04.2021 и 26.04.2021 г. 

Есть ОПТГ от 12.03.2018 г. где 17, 27 уже имели пломбы

ФИО10 подписан Акт об оказании услуг № 2136924 от 26.04.2021, тем самым подтвердила факт оказания работы.

7. ФИО11, предъявлено к оплате в соответствии со счетом №165 от 31.07.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 28 оказанных 12.07.2021 г.

ФИО11 подписан Акт об оказанных услугах № 2210852 от 12.07.2021 г. восстановление постоянного зуба пломбой зуба №28, стоимостью 4400 рублей, что подтверждает факт оказания услуги.

ООО «Мегадент» предоставили в суд снимок 28 зуба, где подтверждается факт ранее проведенного лечения (пломба четко визуализируется), тем самым подтвердив факт дефекта своей документации.

8. ФИО12, предъявлено к оплате в соответствии со счетом №1 от 31.01.2020 г, стоимость услуг по лечению зуба 22 оказанных 04.01.2020    г.

ФИО12 подписал Акт об оказанных услугах №1733941 от 04.01.2020 г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №22, стоимостью 4500 рублей, что подтверждает факт оказания услуги.

ООО «Мегадент» предоставили в суд снимок 22 зуба, где подтверждается факт ранее проведенного лечения.

9. ФИО13 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №130, № 186, стоимость услуг по лечению зубов 34,43,45,13,14,23.

• 34 от 05.08.2020 Есть КЛКТ от 14.11.2020 на котором визуализируются пломбы

• 43,45 от 10.11.2020 Есть КЛКТ от 14.11.2020 на котором визуализируются пломбы. ООО «Мегадент» предоставили в суд снимок 23 зуба, где подтверждается факт ранее проведенного лечения и опровергает факт того, что зуб ранее не лечен.

Факт оказания услуги подтверждает Акты об оказанных услугах № 2031314 от 03.01.2021 г на    восстановление постоянного зуба пломбой зуба №13,14, Акт 1984720 от 10.11.2020 г, на восстановление зуба 43, 44,45, АКТ № 2100021 от 18.03.2021 г на восстановление зуба 23 от 18.03.2021 г, что подтверждает факт оказания услуги, Акт № 1894846 от 05.08.2020 г на лечение зубов 34,35.

10. ФИО14 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №178 от 31.08.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 15 оказанных 23.08.2021 г и удалению зуба № 18.

• Удаление 18 от 28.08.2021. Есть ИРЗ от 23.08.2021: пломба на жевательной поверхности зуба и глубокая кариозная. Исходя из вышеперечисленного, нельзя признать осмотр ООО «Мега-Дент М» от 30.12.2021 г. объективным, снимки в суд ООО «Мегадент» по данному факту не предоставила.

ФИО14 подписал Акт об оказанных услугах №2247513 от 23.08.2021 г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №15, что подтверждает факт оказания услуги.

11. ФИО15 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №165, стоимость услуг по лечению зуба 48 оказанных 06.07.2021 г.

Зуб № 48 есть ИРЗ от 17.06.2021 на котором частично визуализируется зуб 48 , с пломбой, поэтому он не может быть «нетронутым»

Исходя из вышеперечисленного, нельзя признать осмотр ООО «Медицина Альфастрахования» от 10.06.2021 г. объективным.

ФИО16 подписан Акт об оказанных услугах №2204589 от 06.07.2021 г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №22, стоимостью 4500 рублей, что подтверждает факт оказания услуги.

12. ФИО17 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №123 от 31.05.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 34. Зуб № 34 29.06.2021 имеется два снимка ИРЗ от 19.05.2021 и 06.07.2021 где четко визуализируется пломба на зубе 34, соответственно он не может быть интактным.

Исходя из вышеперечисленного, нельзя признать осмотр ООО «Нефтяник-Мед» от 26.08.2021 г. объективным, снимков по данным факта Нефтяник не предоставили. 

13.   ФИО18 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №94 от 30.06.2020 г, стоимость услуг по лечению зубов 18,25 оказанных 04.01.2020 г.

Предоставлено ИРЗ на снимке видно что зубы № 18,25 с пломбами от 26.03.2020 Исходя из вышеперечисленного, нельзя признать осмотр ООО «Нефтяник-Мед» от 16.10.2021 г. объективным.

ФИО18 подписал Акт об оказании услуг № 1849578 от 15.07.2020 г на лечение зубов 18,25.

14. ФИО19 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №178 от 31.08.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 37 оказанных 21.08.2021 г. ФИО19 подписала Акт об оказанных услугах №2246700 от 21.08.2021 г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №37, стоимостью 5 500 рублей, что подтверждает факт оказания услуги.

15. ФИО20, предъявлено к оплате в соответствии со счетами №206 от 31.12.2020 г, № 24 от 28.02.2021 г, № 165 от 31.07.2021 г по лечению зубов 48,35,18, 26.

• Зуб № 48 ИРЗ от 14.11.2020 где есть пломба

• Зуб № 35 есть ИРЗ от 26.12.2020 где есть пломба

• Зуб № 18 удаление. Есть ИРЗ от 06.02.21 где зуб есть, есть ИРЗ от 19.07.2021 где зуба нет, таким образом есть доказательство до обращения за помощью и после удаления.

Исходя из вышеперечисленного, нельзя признать осмотр ООО «Стоматологическая клиника Юнидент» от 20.09.2021 г. объективным.

Кислицкий подписал Акты оказания услуг № 20267889 от 26.12.2020 г на восстановление постоянного зуба № 35, Акт № 2061116 от 06.02.2021 г на удаление зуба 18, Акт оказания услуг № 1988224 от 14.11.2020 г на восстановление постоянного зуба № 46, 48, Акт № 2217654 от 19.072021 г на восстановление постоянного зуба № 26.

16. ФИО21 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №130 от 31.08.2020 г, стоимость услуг по лечению зуба 33 оказанных 07.08.2020 г. ФИО22 подписан Акт об оказанных услугах №1897080 от 07.08.2020 г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №33, что подтверждает факт оказания услуги.

17. ФИО23 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №178 от 31.08.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 44 оказанных 10.08.2021 г. ФИО23 подписал Акт об оказанных услугах №2237582 от 21.08.2021 г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №44 и 47, что подтверждает факт оказания услуги.

18. ФИО24 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №178 от 31.08.2021 г, стоимость услуг по лечению зубов 26 и 27 оказанных 24.08.2021 г.

ФИО24 подписала Акт об оказанных услугах №2249502 от 24.08.2021 г восстановление постоянных зубов пломбой зуба №26,27, что подтверждает факт оказания услуги.

 19. ФИО25 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №98 от 30.04.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 45 оказанных 30.04.2021 г.        Имеется   ОПТГ от 15.08.2020, где на зубе 45 визуализируется пломба, что и соответствует осмотру нашего лечащего врача.

21. ФИО26 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №1 от 31.01.2020 г, стоимость услуг по лечению зуба 13 г.

ФИО26 подписал Акт об оказанных услугах №1741998 от 16.01.2020г восстановление постоянного зуба пломбой зуба №13, стоимостью 4 500 рублей, что подтверждает факт оказания услуги.

ООО «Эстетик» ответили на запрос, что ФИО26 услуг не получал.

22. ФИО27 предъявлено к оплате в соответствии со счетом №98 от 30.04.2021 г, стоимость услуг по лечению зуба 43 г.

ООО «Эстетик» представляет в суд снимок 25 зуба, который в действительности, согласно расположению на рентгене, является 15 зубов, на пленке зуб не подписан, так же нет Ф.И.О. пациента, что так же доказывает невнимательное, небрежное отношение к документации. 43 зуба снимки не предоставлены.

Представлен подписанный Акт об оказанных услугах №2126774 от 15.04.2021г ФИО27 о восстановлении постоянного зуба пломбой зуба №43, стоимостью 5 500 рублей, что подтверждает факт оказания услуги.

Кроме того, деятельность медицинских учреждений направлена на обеспечение безусловного приоритета соблюдения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья. Само по себе представление иными  медицинскими учреждениями карт, что послужило основанием для предъявления встречного иска, не является доказательством нарушения Поликлиникой качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

Какие-либо признаки фальсификации Поликлиникой медицинской документации в виде полного переоформления истории болезни, умышленного искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, которые могли явиться результатом предоставления недостоверной информации ответчиком не доказаны.

При таких обстоятельствах, учитывая выводы, изложенные в экспертном заключении, суд приходит к выводу о том, что в материалы дела представлены доказательства в подтверждение доводов истца. 

При этом, надо иметь в виду, что бремя доказывания стороной своих требований и возражений должно быть потенциально реализуемым, исходя из объективно существующих возможностей в собирании тех или иных доказательств с учетом характера правоотношения и положения в нем соответствующего субъекта, а также добросовестной реализации процессуальных прав. Недопустимо возлагать на сторону обязанность доказывания определенных обстоятельств в ситуации невозможности получения ею доказательств по причине нахождения их у другой стороны спора, недобросовестно их не раскрывающей.

В связи с этим сторона процесса вправе представить в подтверждение своих требований или возражений определенные доказательства, которые могут быть признаны судом минимально достаточными для подтверждения обстоятельств, на которые ссылается такая сторона, при отсутствии их опровержения другой стороной спора (доказательства prima facie).

При этом, нежелание второй стороны представить доказательства, подтверждающие ее возражения и опровергающие доводы первой стороны, представившей доказательства, должно быть квалифицировано исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно, со ссылкой на конкретные документы, указывает процессуальный оппонент (постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 № 12505/11, от 08.10.2013 № 12857/12, от 13.05.2014 № 1446/14, определения Верховного Суда Российской Федерации от 15.12.2014 № 309-ЭС14-923, от 09.10.2015 № 305-КГ15-5805).

В данном случае, истец в ходе производства по делу в подтверждение факта ненадлежащего исполнения ответчиком обязательств по договору, представил доказательства, которые могут быть признаны судом минимально достаточными для подтверждения обстоятельств, на которые ссылается данная сторона. 

При таких обстоятельствах, бремя доказывания отсутствия таких обстоятельств, следует возложить на ответчика. 

Указанное бремя являлось для ответчика реализуемым. Не совершив необходимых процессуальных действий, ответчик несет риск наступления связанных с этим неблагоприятных последствий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что исковые требования Поликлиники подлежат удовлетворению, встречные исковые требования АО «СОГАЗ» удовлетворению не подлежат.

Истцом заявлено требование о взыскании с ответчика процентов на сумму долга в размере 190 595 рублей 39 копеек.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Проценты за пользование чужими средствами взимаются по день уплаты суммы этих средств кредитору, если законом, иными правовыми актами или договором не установлен для начисления процентов более короткий срок (пункт 3 статьи 395 ГК РФ).

Учитывая, что материалами дела подтверждается факт нарушения срока оплаты, суд считает, что требование истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами заявлено правомерно. 

Проверив расчет истца, который ответчиком не оспорен, суд считает его верным.

Таким образом, требования истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, процентов за пользование чужими средствами по день фактической уплаты долга являются обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Принимая во внимание изложенные нормы и обстоятельствам, исковые требования Поликлиники подлежат удовлетворению в полном объеме, встречные исковые требования АО «СОГАЗ» удовлетворению не подлежат.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» задолженность в размере 1 407 593 рубля 25 копеек, проценты на сумму долга в размере 190 595 рублей 39 копеек, а также расходы по оплате экспертизы в размере 60 000 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 28 982 рубля.

Выдать исполнительный лист.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» из федерального бюджета 782 рубля излишне уплаченной государственной пошлины.

Выдать справку.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» с депозитного счета суда 4 000 рублей оплаты за экспертизу.

Встречные исковые требования оставить без удовлетворения.

Возвратить акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» из федерального бюджета 6 597 рублей 48 копеек излишне уплаченной государственной пошлины.

Выдать справку.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Восьмой арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Тюменской области.

 

 Судья

 

Шанаурина Ю.В.