Арбитражный суд Республики Саха (Якутия)

улица Курашова, дом 28, бокс 8, Якутск, 677980, www.yakutsk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А58-4710/2021

22 февраля 2022 года

город Якутск

 

Резолютивная часть решения объявлена 14.02.2022.

Мотивированное решение изготовлено 22.02.2022.

Арбитражный суд Республики Саха (Якутия) в составе судьи Андреева В.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) "Мирнинская центральная районная больница" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) от 23.06.2021 № Ю/139 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании требования № 04-ОЗПЗ от 24.05.2021 недействительным,

при участии в судебном заседании от фонда: ФИО2 по доверенности, Им А.С. по доверенности,

установил:

Государственное бюджетное учреждение Республики Саха (Якутия) "Мирнинская центральная районная больница" (далее - заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Саха (Якутия) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - Фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения Фонда №06/к-б/703 от 24.05.2021 как совокупности действий по выставлению требования ТФОМС № 4-ОЗПЗ от 24.05.2021 на основании проведенных актов повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) № 050221-СМС-Мирн.ЦРБ/Свет.ГБ-АПП-4/2.3-2 от 19.03.2021, № 0502211-СМС-Мирн.ЦРБ/Свет.ГБ-СП-2/2.3-1 от 16.03.2021 050221-СМС-Мирн.ЦРБ/Свет.ГБ-СМП-33/2.3-1 от 19.03.2021, и акта экспертизы качества медицинской помощи № 050221 от 22.03.2021.

В процессе рассмотрения дела заявитель уточнил свои требования и просил признать недействительным требование фонда № 04-ОЗПЗ от 24.05.2021, данные уточнения приняты арбитражным судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судом установлено. 

Учреждение является медицинской организацией (лицензия на осуществления медицинской деятельности № ЛО-14-01002335 от 30.03.2018) находящейся в обязательственных отношениях по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с СМО АО «Сахамедстрах» и участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия).

СМО АО «Сахамедстрах» в установленном законом порядке, проводило проверку осуществления объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи  заявителя (в том числе, структурного подразделения ФИО3) за период с марта 2017 по май 2018 года.

В результате проведенной проверки были выявлены нарушения допущенные Учреждением при оказании медицинской помощи, квалифицированные по коду дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), установленного Приложением 8 к Порядку «организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее Порядок N 230).

Указанные нарушения не были оспорены учреждением.

19.01.2021 гражданин ФИО4 обратился в Фонд с просьбой проверить  объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи его умершей матери ФИО5, получавшей медицинскую помощь в указанный период у заявителя.

На основании Приказов Фонда от 05.02.2021№49 и от 19.02.21 в Учреждении, в т.ч. в Светлинской городской больнице (далее - ФИО3), являющейся структурным подразделением Мирнинской ЦРБ, ТФОМС был осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  ФИО5 посредством проведения экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в т.ч. повторных (реэкспертиз) после ЭКМП, проведенных до этого страховой медицинской организацией (АО «СМК «Сахамедстрах»).

По результатам проверки были составлены акты экспертизы и реэкспертиз, которые были доведены до сведения Учреждению.

Не согласившись с выводами, указанных экспертиз (реэкспертиз) Учреждение направило в адрес Фонда протоколы разногласий от 30.04.2021 исх. №1118/1 и № 1118/2.

Указанные протоколы разногласий были рассмотрены Фондом и мотивировано отклонены, по основаниям, изложенным в письме от 24.05.2021 № 06/к-б /703.

По результатам проведения контрольных мероприятий и рассмотрения разногласий, комиссия Фонда по принятию решения о применении санкций по факту нарушения договорных обязательств, приняла решение (Протокол № 6 от 24.05.2021) о применении в отношении Учреждения санкций в виде возврата в доход бюджета Фонда полученных заявителем средств ОМС в размере 30 953,13 рублей и уплаты штрафа в доход ТФОМС РС(Я) в размере 40 101,782 рублей.

На основании указанного решения комиссии Фонда, в адрес Учреждения было выставлено требование  № 04-ОЗПЗ от 24.05.2021, согласно которого, Учреждению было предписано в течение 10 рабочих дней произвести  оплату указанных санкций.

Учреждение исполнило указанные требования Фонда, но не согласившись с применением указанных санкций обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В представленном отзыве на заявление Фонд отклонил требования заявителя, указав на  законность и обоснованность оспариваемого решения.

В представленных возражениях на отзыв Учреждение, не оспаривая факта нарушения качества медицинской помощи ФИО5 установленных проверкой страховой организацией, указало на необоснованность переквалификации  установленного ранее кода дефекта 3.2.1  на код 3.6 (нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков  лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Представитель заявителя в судебное заседание не явился и заявил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Суд, рассмотрев материалы дела, выслушав представителей Фонда, приходит к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При отсутствии хотя бы одного из данных обстоятельств, требования удовлетворению не подлежат.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), который, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 указанного закона участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ к обязанностям страховой медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС относится проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 21 Порядка N 230 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В соответствии с частями 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пунктом 37 Порядка N 230 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Порядку N 230 (в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (приложение 8 к Порядку N 230).

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Из представленных материалов дела следует, что Фонд, реализуя предоставленные ему законом полномочия, осуществил на основании обращения представителя застрахованного лица, проверку  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Учреждением.

Порядок проведения проверки, а также квалификационные требования, установленные пунктами 7 и 7.1 статьи 40  Закона N 326-ФЗ,  Фондом были соблюдены.

 Составленные акты по  результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи также отвечают требованиям пункта 9 статьи 40  Закона N 326-ФЗ.

Установив, на основании проведенных проверочных мероприятий нарушение предоставления медицинской помощи, Фонд правомерно применил меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое требование Фонда полностью соответствует требованиям действующего законодательства не  нарушает прав и законных интересов заявителя.

Доводы Учреждения о несогласии с оспариваемым решением Фонда основаны на несогласии с выводами экспертов, осуществляющих экспертизу (реэкспертизу) предоставления медицинской помощи и выявивших указанные нарушения со стороны заявителя.

Судом установлено и заявителем не оспаривается, что в результате отсутствия (неисправности) оборудования для осуществления рентгенографии, необходимого и  диагностики медицинского диагноза пациента «пневмания» застрахованное лицо было госпитализировано в ФИО3 и не было своевременно направлено в г. Мирный, что привело к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

С учетом вышеизложенного суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований в полном объеме.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении требования отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно –  телекоммуникационной сети Интернет http://yakutsk.arbitr.ru.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» по адресу www.kad.arbitr.ru. 

По ходатайству указанных лиц копии судебного акта на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Четвертого арбитражного апелляционного суда – http://4aas.arbitr.ru.

 

Судья

В.А. Андреев