ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-11488/2021

Дело № А41-83071/20

03 августа 2021 года

г. Москва

Резолютивная часть постановления объявлена  27 июля 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  03 августа 2021 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи  Диаковской Н.В.,

судей Муриной В.А., Панкратьевой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем ФИО1,

при участии в заседании:

от ООО «МегаМедикл» – ФИО2 по доверенности от 08.12.2020, диплом о высшем юридическом образовании;

от ТФ ОМС МО – ФИО3 по доверенности от 03.12.2020 № ИСХ12786/02-01, диплом о высшем юридическом образовании,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда Московской области 

от 28 мая 2021 года по делу № А41-83071/20

по иску общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл»

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области 

о взыскании денежных средств, 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» (далее – истец, ООО «МегаМедикл») обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском (с учетом принятых судом уточнений т. 1 л. д. 115-116) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, ответчик, фонд) о взыскании задолженности в сумме 4 356 125 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 28 мая 2021 года по делу № А41-83071/20 исковые требования удовлетворены (т. 1 л. д. 121-123).

Не согласившись с данным судебным актом, ТФ ОМС МО обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также нарушены нормы материального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФОМС МО поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, в иске отказать.

Представитель ООО «МегаМедикл» возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, Десятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО «МегаМедикл» (клиника) включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реестровый номер 501912, а также в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (пункт 253 приложения № 6 к постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 № 1047/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», далее - постановление) и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

В августе 2020 года в рамках базовой Московской областной программы обязательного медицинского страхования Клиникой оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС на других территориях РФ на сумму 6 395 916 руб. 

Клиника ежемесячно направляла (в том числе и в августе 2020 года), в сроки и в порядке, предусмотренные действующим законодательством РФ, Постановлением и Правилами, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - Фонд) счета и реестры счетов для оплаты, необходимые данные об оказанной медицинской помощи, акты приема-передачи указанных данных, технологические протоколы и иные сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы и право Клиники на их возмещение со стороны Фонда.

Однако фонд до настоящего времени оплату медицинской помощи, оказанной в августе 2020 года, в полном объеме не произвел, в связи с чем у него ответчика перед истцом образовалась задолженность в сумме 4 356 125 руб.

Поскольку вышеназванная задолженность не была оплачена ответчиком в добровольном порядке, ООО «МегаМедикл» обратилось в арбитражный суд с иском по настоящему делу.

Арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения исковых требований в связи со следующим.

Так, в соответствии со статьями 4 и 10 Федерального закона от 21.11.2011                 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 80 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: 

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; 

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с частью 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» установлены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании части 1 стати 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования; осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Как следует из материалов дела, ООО «МегаМедикл» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реестровый номер 501912, а также в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (п. 253 приложения № 6 к постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 года № 1047/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов») и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

В соответствии с частью 3 указанной статьи оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 указанной статьи определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

В силу прямого указания Закона № 323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В связи с указанным этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 7 статьи 4 Закона № 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                   № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10).

В силу пункта 6 Положения № 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

В пункте 21 Положения № 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

В настоящем случае, по мнению фонда, истец может оказывать плановую специализированную медицинскую помощь самостоятельно обратившимся гражданам, застрахованным в ином субъекте Российской Федерации, но при условии прикрепления к медицинской организации, чего в спорной ситуации не было. 

Между тем, в информационном письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2019 указано, что жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории Российской Федерации. Наличие полиса ОМС подтверждает эти права. 

Далее в письме разъяснено, что если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания. Отказ в прикреплении из-за отсутствия регистрации по месту временного пребывания при наличии необходимых документов является неправомерным.

В настоящем случае в клинике истца граждане при оказании им специализированной медицинской помощи находились не более двух дней, что является кратковременным пребыванием (акт медико-экономического контроля за сентябрь 2020 года). 

Кроме того, суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что ранее до августа 2020 года фонд оплачивал истцу аналогичную оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, по направлению истца. 

Оценив и проанализировав представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи согласно статье 71 АПК РФ, принимая во внимание положениями приведенных выше нормативных актов, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 4 356 125 руб.

Возражениями, изложенными в жалобе, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения.

Заявителем апелляционной жалобы не приведено фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу.

Учитывая изложенное выше, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 28 мая 2021 года по делу № А41-83071/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Диаковская

Судьи

В.А. Мурина

Н.А. Панкратьева