АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-948/2024

г. Архангельск

01 августа 2024 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 29 июля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 01 августа 2024 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Тарасовой А.С.,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шваревой И.В.,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

о признании недействительным решения от 26.10.2023 № 176,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>; 107045, 

<

...>, помещение 3.01; 

<

...>).

В заседании суда принимали участие представители:

от заявителя – ФИО1 (доверенность от 09.01.2024),

от ответчика – ФИО2 (доверенность от 21.02.2022),

от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 01.04.2024).

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее - заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, Фонд) о признании недействительным решения от 26.10.2023 № 176 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 13 989 руб. 80 коп., признании обоснованным штрафа в размере 2926 руб. 02 коп.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал по доводам, изложенным в заявлении, дополнительных пояснениях. Представитель ответчика в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам отзыва, дополнений к отзыву. Представитель третьего лица в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам представленного в материалы дела письменного мнения. 

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства. 

27.12.2022 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) между акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - третье лицо, Страховая компания), заявителем, Фондом и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Архангельской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4 (далее - договор, том 1, л.д. 9-18).

Данный договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.

Пунктом 23 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2023 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору. 

Согласно предмету договора Учреждение (организация по договору) обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (страховая медицинская организация по договору) обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой компании лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложениях №№ 1 и 2, соответственно, к настоящему договору, являющихся его неотъемлемой частью. 

Пунктами 5.1, 5.3 договора установлены права Учреждения получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации. 

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Согласно пунктам 7.1, 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно); проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно пункту 8.12 договора Организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.

Таким образом, по условиям договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 5.1 и 14 Договора), при этом пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской.

В связи с поступлением жалобы на ненадлежащее оказание помощи пациенту (неназначение лечения, длительное поступление ответов по анализам, задержка в проведении гистологического исследования) вх. № С-281 от 10.05.2023 (том 1, л.д. 48) страховой компанией проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи в отношении одного случая оказания Учреждением медицинской помощи в период с 17.02.2023 по 27.03.2023 пациенту с полисом обязательного медицинского страхования № 2975940869000152 с онкологическим заболеванием в условиях стационара, результаты которой оформлены заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2023 № 006886 (том 1, л.д. 25), а также составлено экспертное заключение к заключению № 6886 от 31.07.2023 (том 1, л.д. 27). 

Как следует из материалов дела, в результате экспертизы выявлен случай ненадлежащего качества медицинской помощи, содержащий дефект оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2023 года и на плановый период 2024 и 2025 годов от 27.12.2022 (далее - Тарифное соглашение, том 2, л.д. 53-59) при оказании медицинской помощи пациенту с полисом № 2975940869000152 в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Пунктом 3.2.2 приложения № 27 (том 2, л.д. 45-46) к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, и штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 157 таблицы приложения № 18 (том 1, л.д. 76) к Тарифному соглашению спорный случай оказания медицинской помощи подлежит оплате по тарифу 34 974 руб. 51 коп. 

Как следует из пункта 2 таблицы в разделе 2 приложения № 11 (том 1, л.д. 66) к Тарифному соглашению в стационарных условиях размер подушевого финансирования на дату проведения рассматриваемого контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи составлял 9753руб.39коп.

Ввиду изложенного, сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 2975940869000152 составила 13 989 руб. 80 коп. (34 974,51 х 40 %), размер штрафа составил 2926руб.02коп. (9753,39 х 30 %). 

Письмом исходящий № И-5855/Р-29/23/КИ от 29.08.2023 (том 1, л.д. 24) протокол разногласий Учреждения от 14.07.2022 исх. № 01-17/1499 (том 2, л.д. 60) отклонен Страховой компанией.

Не согласившись с названными результатами контрольно-экспертного мероприятия, Учреждение 13.09.2023 направило в Фонд при сопроводительном письме № 01-17/1721 претензию (том 1, л.д. 70-71) в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ.

По результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в Учреждении, по результатам которой составлено Заключение № 202 от 25.10.2023 (том 1, л.д. 21-22), составлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) к заключению № 202 от 25.10.2023 (том 1, л.д. 23) и принято решение № 176 от 26.10.2023 (том 1, л.д. 20) об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи в сумме 13 989 руб. 80 коп., обоснованном определении штрафа в размере 2926руб.02коп. 

Заключение № 202 от 25.10.2023, экспертное заключение и решение № 176 от 26.10.2023 направлены законному представителю Учреждения при сопроводительном письме от 17.11.2023 № 3779/01-16, полученном Учреждением 28.11.2023 за вх. № 01-16/2730 (том 1, л.д. 19). 

Несогласие заявителя с решением Фонда № 176 от 26.10.2023 послужило основанием для обращения в суд с рассматриваемым заявлением. В обоснование предъявленных требований заявитель ссылается на отсутствие возможности назначить лечение на основании гистологического заключения ввиду отсутствия в клинических рекомендациях универсального вида лечения в случаях, когда отсутствует заключение о типе злокачественного новообразования, не установлено, является исследуемое образование метастатическим или самостоятельной опухолью, не выявлен первичный очаг. Заявитель обращает внимание, что эксперты страховой медицинской организации и Фонда, комиссия Фонда в своих заключениях не указали конкретный вид лечения, которое должно быть назначено в соответствии с клиническими рекомендациями и/или стандартами оказания медицинской помощи. Учреждение обращает внимание, что после получения ИГХ исследования операционного материала, содержащего необходимую информацию, лечение было назначено консилиумом 10.05.2023. 

Ответчик представил отзыв, в котором указал, что с заявленными требованиями не согласен, поскольку группа кодов дефекта 3.2 включает несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Консилиумами от 08.02.2023 и от 09.03.2023 были избраны хирургические методы лечения, однако консилиум после получения гистологического исследования от 21.03.2023 в период госпитализации не проведен, в связи с этим в план лечения не были внесены изменения, а именно, не назначена противоопухолевая лекарственная терапия (специализированное лечение злокачественного новообразования). Ответчик полагает, что очередной консилиум должен был быть созван лечащим врачом 21.03.2023 с целью внесения изменений в план обследования и лечения, а именно, назначения противоопухолевой терапии (как выбор иного метода лечения). Проведение консилиума 10.05.2023 указывает на несвоевременность проведения данного медицинского мероприятия. Госпитализация для проведения противоопухолевой терапии назначена на 19.05.2023. Невыполнение указанных мероприятий квалифицируется Фондом как нарушение Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н, и клинических рекомендация "Опухоли не выявленной первичной локализации". 

Заявитель в дополнении к заявлению от 13.03.2024 № 01-17/470 сослался на несостоятельность доводов ответчика, поскольку отсутствие точного диагноза злокачественного образования не позволяло определить необходимый пациенту вид противоопухолевого лечения, что свидетельствует о необходимости проведения иммуногистохимического (ИГХ) исследования биопсийного (операционного) материала. 

Фонд в дополнении к отзыву от 18.03.2024 ссылается на запись в медицинской карте стационарного больного от 17.02.2023 об определении дальнейшей тактики ведения по результатам гистологического исследования, необходимость определения дальнейшей тактики лечения консилиумом до выписки пациента. Ответчик обращает внимание на неубедительность довода заявителя об отсутствии в экспертом заключении и в заключении о результатах повторной ЭКМП конкретного вида лекарственной терапии, поскольку метод лечения определяется онкологическим консилиумом. В дополнении к отзыву на заявление от 03.06.2024 № 139/07-07 ответчик обращает внимание на необходимость назначения пациенту лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями. 

В дополнении к заявлению от 25.06.2024 заявитель ссылается на то, что затягивание диагностики заболевания в спорном случае не указано в экспертном заключении страховой медицинской организации и при повторной ЭКМП Фондом, указан дефект - не назначено противоопухолевое лечение в период спорной госпитализации; ссылается на отсутствие в заключении эксперта Фонда и комиссии Фонда, в заключении страховой медицинской организации ссылок на стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации. Заявитель указывает на отсутствие оснований для назначения конкретного вида противоопухолевой лекарственной терапии в спорную госпитализацию. 

Третье лицо в представленном в материалы дела отзыве с заявленными требованиями не согласилось. Третье лицо указывает, что по состоянию на 17.03.2023 пациент был полностью обследован, кроме иммуногистохимического исследования биопсийного (операционного) материала. Выполненное заявителем обследование, включая результаты гистологического и цитологического исследования, по мнению экспертов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи, позволяло Учреждению назначать необходимое пациенту лечение по плоскоклеточному раку с поражением лимфоузлов головы и шеи в порядке, определенном в разделе 3.8 Клинических рекомендаций и пункте 3.4.1 Практических рекомендаций "Опухоли головы и шеи", которые по результатам иммуногистохимического исследования при необходимости могло быть скорректировано в последующем. Также третье лицо обращает внимание на нарушение срока выполнения прижизненного иммуногистохимического исследования, наличие возможности получения биопсийного (операционного) материала ранее 10.03.2023, учитывая госпитализацию пациента 17.02.2023. 

Третье лицо полагает верными выводы экспертиз о длительном обследовании пациента и несвоевременном назначении ему специализированного лечения, что создавало риск прогрессирования имеющегося заболевания; обращает внимание на указание в разделах экспертного заключения Фонда "Диагноз" и "Преемственность" на длительную диагностику. 

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их обоснование доказательства, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, который, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Как установлено пунктом 4 указанной статьи, под страховым случаем понимается  совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения. 

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования; проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (подпункты 1, 2, 4, 5 пункта 6 Порядка № 231н).

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 27, 28 Порядка № 231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - приказ № 203н). 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 28 Порядка № 231н). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ). 

При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это решение или заключение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункту 29 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

В соответствии с пунктом 31 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (пункт 35 Порядка № 231н). 

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 Порядка № 231н).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка № 231н).

Согласно пункту 98 Порядка № 231н экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

На основании пункта 99 Порядка № 231н основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 82 Правил № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

На основании пункта 83 Правил № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Оказание медицинской помощи в стационарных условиях гражданам с злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2023 год (далее – Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлениями Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 1180-п, в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (пункт 23 и подпункты 12, 14 пункта 28). 

В связи с поступлением претензии от Учреждения была проведена реэкспертиза одного случая с выявленными Страховой компанией нарушениями, выводы Фонда по которой в части выявленного кода дефекта 3.2.2 совпали с заключением третьего лица.

Так, Страховой компанией составлено заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, № 006886 от 31.07.2023, срок оказания медицинской помощи: с 17.02.2023 по 27.03.2023, установлен код дефекта 3.2.2 за выявленное нарушение - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях). 

При этом в экспертном заключении к заключению № 6886 от 31.07.2023 (протокол) указано, что к 17.03.2023 больная полностью обследована (кроме щитовидной железы), "вопрос об экстирпации лимфотическких узлов шеи и верификации образования щитовидной железы должен был быть решен к 17.03". В разделе "Выводы" эксперт пришел к заключению о наличии у консилиума права и обязанности при наличии гистологии вовремя назначить лечение, а в зависимости от ИГХ - внести коррекцию. В заключении также приводится хронология результатов медицинского обследования, при наличии которых не было назначено лечение. 

Таким образом, эксперт качества медицинской помощи пришел к выводу о наличии применительно к спорному случаю достаточных данных для своевременного назначения лечения консилиумом при наличии гистологии, с учетом иных имеющихся сведений. В связи с тем, что лечение не было назначено, выявлен код дефекта 3.2.2. 

При проведении реэкспертизы Фондом установлено, что при наличии цитологического и гистологического ответов, подтверждающих наличие низкодифференцированной опухоли, не было назначено специализированное лечение. Так, в заключении по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 25.10.2023 № 202 указано, что при наличии заключения гистологического исследования от 21.03.2023 № 8000/9 "недифференцированное злокачественное новообразование", при агрессивно протекающем онкологическом заболевании не проведен онкоконсилиум, не назначено противоопухолевое лечение в соответствии с практическим рекомендациями по лекарственному лечению больных с опухолями невыявленной первичной локализации, что создало риск прогрессирования имеющегося онкологического заболевания. В связи с этим установленный филиалом СМО код нарушения 3.2.2 признан обоснованным. 

При этом в экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи) к заключению № 202 от 25.10.2023 в разделе 2 при обосновании негативных последствий ошибок в диагнозе указано на длительное, затянутое обследование; в разделе 3 указано на неполучение пациентом специализированной квалифицированной онкопомщи, отмечена переоценка необходимости ИГХА для назначения химиотерапии. Также в разделе 4 указано на длительное обследование с учетом установленного 21.03.2023 гистологического ответа - низкодифференцированный рак, специализированное лечение назначено только 19.05.2023. Эксперт качества медицинской помощи пришел к заключению о ненадлежащем качестве медицинской помощи, указывая на код дефекта 3.2.2, а также сделал вывод о несвоевременном назначении специализированного лечения при быстро растущем недифференцированном раке, метастаз и невыявленного первичного очага от 21.03.2023, указано на право и обязанность консилиума вовремя назначить лечение. 

Таким образом, эксперт качества медицинской помощи при реэкспертизе также пришел к выводу о наличии применительно к спорному случаю достаточных данных для своевременного назначения лечения консилиумом при быстро растущем недифференцированном раке, метастаз и невыявленного первичного очага от 21.03.2023. 

С учетом изложенного, Фонд пришел к выводу о невыполнении лечебных мероприятий, создающем риск прогрессирования имеющегося заболевания (код дефекта 3.2.2). 

Таким образом, как при проведении экспертизы качества страховой организацией, так и при проведении реэкспертизы Фондом, эксперты качества медицинской помощи пришли к выводу, что по состоянию на 21.03.2023 имелись достаточные основания для проведения консилиума с целью назначения лечения. 

На основании пункта 21 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. 

Согласно части 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Согласно подпунктам "г", "д", "е", "з", "и", "л" пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, к таким критериям относится:

- формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

- формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

- назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации; установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

- внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром): принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

- проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента. 

Согласно пункту 12 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н, диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.

Перечень диагностических исследований определён клиническими рекомендациями «Опухоли невыявленной первичной локализации», утверждёнными общероссийским национальным союзом «Ассоциация онкологов России», региональной общественной организацией «Общество специалистов поддерживающей терапии в онкологии», общероссийской общественной организацией «Российское общество клинической онкологии» в 2021 году (далее - Клинические рекомендации).

С учетом изложенного, диагноз онкологического заболевания устанавливается не только на основании иммуногистохимического исследования биопсийного материала, а в комплексе с другими лабораторными, инструментальными и иными диагностическими исследованиями. В связи с этим доводы заявителя об обратном подлежит отклонению. 

Пунктом 3.8 Клинических рекомендаций при плоскоклеточном раке с поражением лимфоузлов головы и шеи рекомендовано проводить лечение данной категории пациентов по принципам и рекомендациям, разработанным для плоскоклеточного рака головы и шеи, о чем также указывают заявитель в дополнении от 25.06.2024 и третье лицо в представленном в материалы дела отзыве. 

Так, согласно пояснениям заявителя в данном случае применению подлежат Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи, в пункте 3.4.1 которых содержатся рекомендации для лечения плоскоклеточного рака. 

Выполненное Учреждением обследование, включая результаты гистологического и цитологического исследований, по мнению экспертов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи, позволяло начать необходимое пациенту лечение по плоскоклеточному раку с поражением лимфоузлов головы и шеи в порядке, определённом в разделе 3.8 Клинических рекомендаций и пункте 3.4.1 Практических рекомендаций «Опухоли головы и шеи», которое по результатам иммуногистохимического исследования при необходимости могло быть в последующем скорректировано.

Допустимых и объективных доказательств обратного заявителем не представлено.

Согласно пункту 16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н, тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно.

Решение онкологического консилиума оформляется протоколом на бумажном носителе, заполненном разборчиво от руки или в печатном виде и подписанном участниками консилиума, либо в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума.

Решение онкологического консилиума, оформленное протоколом, вносится в медицинскую документацию пациента.

При этом в медицинской карте стационарного больного в записях о результатах первичного осмотра лечащего врача, терапевта и заведующего отделением от 17.02.2023 (том 1, л.д. 40) указан план лечения, в соответствии с которым дальнейшая тактика ведения должна быть определена по результатам гистологического исследования, результаты которого, согласно материалам дела, получены 21.03.2023. 

Таким образом, заявителем допущено нарушение Критериев качества медицинской помощи в стационарных условиях, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, поскольку план лечения не формировался, а само лечение с назначением лекарственных препаратов по онкологическому заболеванию не проводилось, метод лечения консилиумом не определялся.

В ходе проведения Страховой компанией и Фондом экспертиз по спорному случаю оказания медицинской помощи установлено, что пациент с полисом № 2975940869000152 был госпитализирован в круглосуточный стационар Учреждения 17.02.2023 для оказания специализированной лечебно-диагностической помощи по поводу злокачественного новообразования неизвестной первичной локализации.

27.03.2023 пациент был выписан из стационара без проведения, организации и назначения ему какого-либо лечения по его заболеванию, то есть комплекса медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

При этом по состоянию на 17.03.2023 пациент был полностью обследован, кроме иммуногистохимического исследования биопсийного (операционного) материала.

Согласно представленной медицинской документации 27.03.2024 пациент был выписан из стационара с указанием на дальнейшую тактику ведения по результатам ИГХ (том 1, л.д. 52); из пояснений заявителя следует, что лечение не было назначено в связи с отсутствием результатов иммуногистохимического исследования.

Вместе с тем, в силу пункта 24 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 № 179н, срок выполнения прижизненного иммуногистохимического исследования с более чем 5 маркерами составляет не более 15 рабочих дней с момента приёмки материала в патолого-анатомическом отделении. 

В заявлении Учреждение указывает, что операционный материал для проведения исследования изъят 10.03.2023, а заключение ИГХ получено 04.05.2023. Как следует из протокола гистологического исследования от 21.03.2023 (том 2, л.д. 10), материал зарегистрирован 13.03.2023. Следовательно, срок проведения данного исследования истекал 03.04.2023, фактически исследование выполнено 04.05.2023, то есть с нарушением установленного порядками оказания медицинской помощи срока.

Кроме того, принимая во внимание дату госпитализации пациента 17.02.2023, заявителем не обосновано отсутствие возможности завершения иммуногистохимического исследования в более сжатые сроки и (или) невозможность забора биопсийного (операционного) материала ранее 10.03.2023, передача его в патолого-анатомическое отделение ранее 13.03.2023.

Доводы заявителя о том, что в заключения страховой медицинской организации и Фонда не содержат указания на конкретный вид лекарственной терапии, подлежащей назначению, отклоняются, поскольку соответствующий вид терапии подлежит определению консилиумом. 

Необходимо отметить, что приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи является одним из принципов охраны здоровья граждан (пункт 2 статьи 4 и статья 6 Закона № 323-ФЗ). Раннее выявление онкологического заболевания и начало его лечение увеличивает шансы на успешное излечение и сохранение полноценной продолжительности жизни.

С учетом изложенного, выводы Фонда и Страховой компании о длительном обследовании пациента и несвоевременном назначении ему специализированного лечения, что создавало риск прогрессирования имеющегося заболевания, являются обоснованными. 

Довод заявителя о том, что в спорном случае ему не вменяется в нарушение длительная диагностика, опровергается текстом экспертного заключения Фонда, где подобный дефект указан в разделах «Диагноз» и «Преемственность».

Таким образом, код дефекта 3.2.2 выявлен обоснованно. 

Вопреки доводам заявителя, экспертные заключения Страховой компании и Фонда содержат обоснование выявленного нарушения, а предоставление сведений об используемых нормативных документах, в том числе порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи, осуществляется в силу подпункта 2 пункта 100 Порядка № 231н по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи.

При этом суд учитывает, что выводы о допущенных нарушениях сделаны врачами - экспертами качества медицинской помощи, обладающими необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно Закону № 326-ФЗ, и не являющимся сотрудником Фонда и Страховой компании.

Пунктом 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи. Спорный случай оказания медицинской помощи предъявлен к оплате по тарифу в размере 34 974,51 руб., сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 13 989,80 руб. (34 974,51 х 40 %).

Также пунктом 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрено применение штрафа в размере 30 % подушевого норматива, установленного разделом 2 приложения 11 к Тарифному соглашению  (РП х 0,3 = 9753,39 х 0,3 = 2926,02 руб.). 

Спор по размеру уменьшения оплаты и размеру штрафа отсутствует.

На основании изложенного, заявленные требования не подлежат удовлетворению. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 26.10.2023 № 176 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 13 989 руб. 80 коп., признания обоснованным штрафа в размере 2926 руб. 02 коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

 

А.С. Тарасова