ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357600, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. (87934) 6-09-16, факс: (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А63-7284/2023

г. Ессентуки

12 декабря 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 декабря 2024 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Сомова Е.Г., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 25.09.2024 по делу № А63-7284/2023, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным ненормативного правового акта,                                                                                                   в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ СК «СККОД», учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - ТФОМС СК, фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительным решения от 23.01.2023 № 08/07-49/к в части признания:

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072169 от 21.10.2022 по карте № 22836; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627,57 руб.;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073006 от 21.10.2022 по карте № 22446; обоснованно применённый код дефекта 3.2.1 соответствующую ему неоплату 8 208,32 руб. обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 32 833,29 руб. и штраф 1 867,69 руб.;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072161 от 21.10.2022 по карте № 25060; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627,57 руб.;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072158 от 21.10.2022 по карте № 21835; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627,57 руб.;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072172 от 21.10.2022 по карте № 23525; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627,57 руб.;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072192 от 21.10.2022 по карте № 21839; обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 18 510,28 руб. и штраф 1 867,69 руб.;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067179 от 21.10.2022 по карте № 24940; обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 146 878,25 руб. и штраф 1 867,69 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице Ставропольского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Ставрополе» (далее – ООО СК «Ингосстрах-М»).

Решением суда от 25.09.2024 заявление удовлетворено частично. Признано несоответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и недействительным решение ТФОМС СК от 23.01.2023 № 08/07-49/к, в части признания обоснованными замечаний, отраженных в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях страховой медицинской организации от 21.10.2022 по медицинским картам стационарных больных № 22446; № 25060, № 21835, № 23525; № 21839; № 24940. В остальной части требований отказано. Суд обязал ТФОМС СК устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ГБУЗ СК «СККОД» в порядке, установленном Законом № 326-ФЗ.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС СК подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить в части признания решения фонда недействительным. Апеллянт полагает, что выводы суда первой инстанции не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, а также, что судом первой инстанции неверно применены нормы материального права.

От ГБУЗ СК «СККОД» поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Также от ООО СК «Ингосстрах-М» поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором поддерживает позицию ТФОМС СК.

Лица участвующие в деле лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзывов и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Ставропольского края от 25.09.2024 по делу № А63-7284/2023 подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ТФОМС СК, ООО СК «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ-Мед») и ГБУЗ СК «СККОД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 договора установлено, что организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

На основании пункта 3.3 договора фонду дано право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ООО СК «Ингосстрах-М» была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарных больных, в том числе: № 22836, 22446, 25060, 21835, 23525, 21839, 24940.

По результатам экспертизы экспертом ФИО1 составлены экспертные заключения (протоколы), согласно которым по названным случаям оказания медицинской помощи сделаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи, в связи с чем, применены соответствующие коды:

- медицинские карты 24940, 22446, 21839 – код 3.2.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- медицинские карты 22836, 21835, 25060, 23525 – код 3.2.1: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Обществом 07.11.2022 в страховую медицинскую организацию направлены протоколы разногласий к экспертным заключениям, с указанием возражений относительно применения указанных кодов дефектов по медицинским картам стационарных больных № 22836, 22446, 25060, 21835, 23525, 21839, 24940.

02.12.2022 учреждением в ТФОМС СК направлена претензия с приложениями по экспертным заключениям СМО от 21.10.2022 №№ 2067179, 2072158, 2072172, 2072192, 2072169, 2072161, 2073006.

23.01.2023 комиссией ФОМС СК по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ТФОМС СК принято решение № 08/07-49/к, которым признаны обоснованными: замечания, отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072169 от 21.10.2022 по карте № 22836; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая неоплата 4 627,57 руб.; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073006 от 21.10.2022 по карте № 22446; обоснованным код дефекта 3.2.1 соответствующая неоплата 8 208,32 руб.; обоснованным код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 32 833,29 руб. и штраф 1 867,69 руб.; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072161 от 21.10.2022 по карте № 25060; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая неоплата 4 627,57 руб.; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072158 от 21.10.2022 по карте № 21835; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая неоплата 4 627,57 руб.; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072172 от 21.10.2022 по карте № 23525; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая ему неоплата 4 627,57 руб.; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072192 от 21.10.2022 по карте № 21839; обоснованным код дефекта 3.2.2 и соответствующая неоплата 18 510,28 руб. и штраф 1 867,69 руб.; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067179 от 21.10.2022 по карте № 24940; обоснованным код дефекта 3.2.2 и соответствующая ему неоплата 146 878,25 руб. и штраф 1 867,69 руб.

Не согласившись с решением ТФОМС СК в оспариваемой части, учреждение обратилось в суд.

Суд первой инстанции, разрешая спор, руководствовался положениями статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 40, 41, 42 Закона № 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее - Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология» № 116н), Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - критерии оценки качества №203н), Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н),  постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» и исходил из следующего.

Как указано выше, заявитель оспаривает решение фонда в части признания обоснованными кодов дефекта 3.2.1, 3.2.2 Порядка № 231н, по конкретным претензиям в отношении пациентов центра, карты которых поименованы в оспариваемом решении. Считает, что при проведении реэкспертизы качества медицинской помощи и принятии ее результатов комиссией ТФОМС СК нарушены требования пункта 28 Порядка № 231н, в котором указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, а также на основании критериев оценки качества № 203н.

В свою очередь, ТФОМС СК и ООО «Ингосстрах – М» настаивали, что нарушений прав заявителя не допущено, решение правомерное, принято на основании результатов двух экспертиз качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком №231н; коды дефектов качества оказанной медицинской помощи применены обоснованно, в связи с чем, правомерно отказано в оплате спорных случаев лечения.

В целях устранения разногласий, возникших в ходе рассмотрения спора по заключениям, изложенным в оспариваемом решении, принятом на основании результатов, отраженных в актах ЭКМП и экспертном заключении СМО, по ходатайству сторон была назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено эксперту качества медицинской помощи г. Санкт-Петербург, включенному в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Государственного учреждения «ТФОМС Санкт-Петербурга» по специализации «онкология», кандидату медицинских наук, сотруднику амбулаторно-консультативного центра Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова - Одинцовой Марии Викторовне.

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:

- была ли проведена оценка порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи при повторной экспертизе качества медицинской помощи по оспариваемым случаям лечения?

- была ли проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом № 203-н по оспариваемым случаям лечения?

- соответствует ли оказанная медицинская помощь по оспариваемым случаям Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи?

- соответствуют ли установленные экспертом коды дефекта по каждому случаю лечения, по которым признаны обоснованными замечания, отраженные в актах экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях (протоколах) страховой медицинской организации, положенные в основу оспариваемого решения?

17.01.2024 в суд первой инстанции поступило заключение эксперта.

По результатам ознакомления с заключением эксперта представителями сторон заявлено ходатайство о допросе эксперта, в связи с возникшими к заключению вопросами.

Поскольку в ходе допроса эксперта установлено, что заключение по ряду карт не содержит достаточной ясности или полноты заключения, что подтверждено самим экспертом, с учетом мнения сторон, суд первой инстанции посчитал необходимым назначить дополнительную экспертизу тому же эксперту.

По результатам дополнительной экспертизы экспертом Одинцовой М.В. в адрес суда направлены заключения по каждой карте стационарного больного, согласно которым:

- по картам стационарных больных 24940, 25060, 21835, 23525, 22446, 21839 сделаны выводы о том, что медицинская помощь оказана пациентам с соблюдением Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» № 116н, клиническим рекомендациям МЗ РФ, стандартам медицинской помощи по конкретным онкологическим заболеваниям, качество медицинской помощи надлежащего качества, примененные коды дефекта не обоснованы;

- по медицинской карте № 22836 экспертом сделан вывод об оказании медицинской помощи не надлежащего качества, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица, в связи с чем, код дефекта 3.2.1 обоснован (компьютерная томография, выполненная за 1,5 мес. до начала лечения может оказаться малоинформативной и в дальнейшем затруднить оценку ответа на проводимое лечение, однако на момент начала первичного лечения это не повлияло на тактику лечения).

Изучив экспертные заключения по каждой медицинской карте стационарных больных, принятые по результатам проведения судебной экспертизы, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что они соответствуют требованиям статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; в них содержатся ответы на поставленные перед экспертом вопросы; экспертиза качества медицинской помощи проведена на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом №203н; изложено содержание исследования с использованием перечисленных в заключении нормативно-правовых и нормативно-методических источников; имеется иная необходимая информация.

У суда первой инстанции не возникло сомнений в обоснованности данных выводов, которые сделаны на основании проведенных исследований, в пределах соответствующей специальности эксперта, всесторонне и в полном объеме.

При данных обстоятельствах, судом первой инстанции сделан вывод о том, что заключение эксперта позволяет признать обоснованными доводы заявителя о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи проведена без соблюдения требований статьи 40 Закона №326-ФЗ, Приказа № 203н, при неполном выявлении всех обстоятельств, без учета клинических рекомендаций по лечению конкретного заболевания, одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России и размещенным в Рубрикаторе Минздрава России. Доказательства обратного представителями заинтересованного и третьего лица не представлено.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что оспариваемое решение заинтересованного лица в части сохранения (оставления) дефекта/нарушений медицинской помощи по медицинским картам больных 24940, 25060, 21835, 23525, 22446, 21839, является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

В данном случае, нарушение прав и законных интересы ГБУЗ СК «СККОД» решением ФОМС СК в оспариваемой части выражается в неоплате медицинской помощи, оказанной без дефектов и нарушения прав застрахованного лица по спорным медицинским картам стационарных больных (с учетом заключения экспертизы: 24940, 25060, 21835, 23525, 22446, 21839) в соответствующем размере и применению штрафных санкций.

В части требования о признании необоснованными выводов в оспариваемом решении по медицинской карте № 22836, суд первой инстанции указал следующее.

Заявитель ссылается также на нарушение фондом порядка оформление решения по результатам рассмотрения претензии медицинской организации (подписание неуполномоченным лицом – заместителем директора ТФОМС СК). В подтверждение данного довода представителем лечебного учреждения представлена копия доверенности на заместителя директора фонда ФИО2 от 26.04.2023, в которой отсутствует право подписи решений по результатам рассмотрения претензии медицинской организации.

Оценивая данный довод как необоснованный, суд первой инстанции учел, что в силу своих должностных полномочий, регламентируемых соответствующими актами, директор территориального фонда распределяет обязанности между своими заместителями; издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда; закрепляет полномочия в должностных инструкциях.

Как указывал в ходе судебного разбирательства представитель ТФОМС СК, оспариваемое решение подписано заместителем директора ФИО3 в соответствии с должностной инструкцией и соответствующими приказами, то есть уполномоченным должностным лицом. Доказательств обратного заявителем не представлено.

Кроме того, оспариваемое решение от 23.01.2023 № 08/07-49/4 подписано заместителем директора фонда – ФИО3, при этом, в подтверждение довода об отсутствии у заместителя директора фонда полномочий на его подписание представителем лечебного учреждения представлена копия доверенности на заместителя директора фонда ФИО2 от 26.04.2023.

Таким образом, в удовлетворении требований в указанной части отказано правомерно. Оснований для переоценки выводов в указанной части судебная коллегия не усматривает.

Согласно части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Поскольку суд пришел к выводу о несоответствии решения ТФОМС СК от 23.01.2023 № 08/07-49/к в части признания обоснованными замечаний, отраженных в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях страховой медицинской организации по медицинским картам стационарных больных № 22446; № 25060, № 21835, № 23525; № 21839; № 24940, Закону № 326-ФЗ, и нарушении им прав и имущественных интересов учреждения, в то время как заинтересованное лицо не доказало, что оспариваемое решение соответствует действующему законодательству Российской Федерации, суд первой инстанции обоснованно возложил на ТФОМС СК обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Иной подход к интерпретации примененных судом нормативных положений и установленных обстоятельств не свидетельствует об ошибочном толковании и применении норм права непосредственно к установленным фактическим обстоятельствам, не подтверждает нарушений норм материального права и норм процессуального права, повлиявших на исход спора, и не является достаточным основанием для отмены состоявшегося судебного акта.

Таким образом, решение Арбитражного суда Ставропольского края от 25.09.2024 по делу № А63-7284/2023 является законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 25.09.2024 по делу № А63-7284/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.   

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции. 

Председательствующий                                                                            И.Н. Егорченко

Судьи                                                                                                           Е.Г. Сомов 

                                                                                                                      И.А. Цигельников