АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-8570/2023

Дело № А49-1335/2023

г. Казань

17 октября 2023 года

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

судьи Махмутовой Г.Н.,

рассмотрев без вызова сторон кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области

на принятые в порядке упрощенного производства решение Арбитражного суда Пензенской области от 20.04.2023 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.07.2023 

по делу № А49-1335/2023

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), г. Калининград, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), г. Пенза, третье лицо: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Калининград, о взыскании суммы в счет возмещения средств по оплате экстренной медицинской помощи пациенту,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС  Калининградской области, истец) обратился в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее – ТФОМС Пензенской области, ответчик) о взыскании 217 100 руб. в счет возмещения средств по оплате экстренной медицинской помощи пациенту, оказанной с 25.09.2021 по 04.10.2021 в рамках межтерриториальных расчетов по счету от 16.11.2021 № 776.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, было привлечено Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России, третье лицо).

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 20.04.2023 (резолютивная часть решения от 11.04.2023), оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.07.2023, исковые требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ТФОМС Калининградской области обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, исковые требования удовлетворить, указывая, что счет на оплату выставлен за оказание медицинской помощи в экстренной форме, а не плановой. Суду следует принять во внимание письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, в котором указано на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, суд округа считает ее не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России гражданину, который является застрахованным филиалом ООО «РГС-Медицина «Росгосстрах-Пенза-Медицина» в период с 25.09.2021 по 04.10.2021 была оказана экстренная медицинская помощь (диагноз 121.0 – острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда). Пациент доставлен в медицинскую организацию скорой медицинской помощью. ТФОМС Пензенской области (ответчиком) вызов скорой медицинской помощи оплачен.

В соответствии с пунктом 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава (третье лицо) сформировало и направило счет и реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, то есть в ТФОМС Калининградской области (истцу).

ТФОМС Калининградской области (истцом) принято решение об оплате ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава (третьему лицу) случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

ТФОМС Калининградской области (истец) включил счет и реестр счета на оплату медицинской помощи в счет от 16.11.2021 № 776 по межтерриториальным расчетам, который был направлен в ТФОМС Пензенской области (ответчику) для оплаты.

В обоснование исковых требований истец сослался на нормы статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), части 8 статьи 34, части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), на нормы Правил ОМС и разъяснения, данные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в письме от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101.

Согласно возражениям ответчика в реестр счетов включены виды медицинской помощи, не входящие в программу ОМС и относящиеся в части оплаты данных счетов к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС.

Третье лицо в представленном отзыве просило иск удовлетворить, указывая на принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, подчеркивая, что медицинская помощь, в рассматриваемом случае, была оказана в экстренной форме, учреждение оказывает медицинскую помощь гражданам Российской Федерации исключительно по медицинским показаниям, безотлагательно независимо от территории, на которой пациент застрахован.

Принимая обжалуемый судебный акт, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ.

Спорные правоотношения по отказу в оплате счета истца от 16.11.2021 № 776 были связаны с оказанием на территории Калининградской области ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава специализированной медицинской помощи в экстренной форме.

Как следует из выписки ЕГРЮЛ, учредителем указанной медицинской организации является федеральный орган исполнительной власти – Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

С 01.01.2021, то есть до начала спорных правоотношений, вступили в силу изменения в Федеральный закон № 326-ФЗ.

Так, статья 5 Федерального закона № 326-ФЗ, устанавливающая полномочия Российской Федерации в сфере ОМС, была дополнена пунктом 11 следующего содержания: «финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».

Данное полномочие Российской Федерации, в силу части 2 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 21 (1) статьи 8 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998, осуществляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В целях реализации пункта 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ был принят ряд подзаконных актов, устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (федеральными медицинскими организациями).

Участниками названных правоотношений являются Федеральный фонд ОМС, застрахованное лицо и федеральная медицинская организация.

Пункт 6 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, то есть за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Она утверждается ежегодно. Базовая программа ОМС, в том числе, содержит требования к территориальным программам ОМС.

На 2021 год Базовая программа ОМС была утверждена постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299. Согласно разделу IV в территориальной программе ОМС в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС. Нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Из изложенного следует, что территориальная программа ОМС не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями за пределами территории страхования, то есть межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям.

В обоснование позиции истец сослался на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, в котором указано на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Из буквального толкования текста названного письма, усматривается подтверждение вышеизложенной позиции о финансировании территориальными фондами специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи, за исключением помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями, каковой является ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава.

Так как и Федеральный закон № 326-ФЗ и Базовая программа ОМС относит финансирование специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует Федеральный фонд ОМС, истец необоснованно принял к учету и оплате за счет средств ОМС, счета за специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, выставленные федеральной медицинской организацией, и, соответственно, не вправе требовать оплаты указанных позиций счетов от ответчика в рамках межтерриториальных расчетов.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что исковые требования являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению, с чем согласился суд апелляционной инстанции.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев кассационную жалобу, не усмотрел существенных нарушений норм материального или процессуального права, влекущих отмену обжалуемых судебных актов по основаниям, предусмотренным положениями части 3 статьи 288.2 АПК РФ. 

При таких обстоятельствах принятые по делу судебные акты подлежат оставлению без изменения.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пензенской области от 20.04.2023 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.07.2023 по делу № А49-1335/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обжалованию не подлежит.

 

Судья                                                                                    Г.Н. Махмутова