АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-758/18 

Екатеринбург

16 марта 2018 г.

Дело № А50-21502/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 15 марта 2018 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 марта 2018 г. 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Токмаковой А. Н.,

судей Черкезова Е. О., Гусева О. Г.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Мама» на решение  Арбитражного суда Пермского края от 06.09.2017 по делу № А50-21502/2017 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2017 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Мама» Куранов В.Г. (доверенность от 09.01.2018).

           Общество с ограниченной ответственностью «Мама» (далее – ООО «Мама») обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края о признании незаконными действий  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - ТФОМС Пермского края) по проведению повторных экспертиз, оформленных актами реэкспертиз от 30.12.2016 №198, №199, №200, №201, и по выставлению финансовых санкций, оформленных письмом от 19.04.2017 №21/2366. 

Решением суда от 06.09.2017 (судья Герасименко Т.С.) в удовлетворении заявления отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2017 (судьи Васева Е.Е., Васильева Е.В., Гулякова Г.Н.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ООО «Мама» просит судебные акты отменить, удовлетворить требования. 

Заявитель считает, что судами не дано оценки законности проведения реэкспертизы с учётом содержания приказа ФОМС РФ от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС», и тому, что по проведенной в сентябре 2017 г. реэкспертизе акты составлены в декабре 2017 г.

В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС Пермского края указывает на установленный судами факт пропуска заявителем срока на подачу заявления; отклоняет довод заявителя о нарушении прав проведением реэкспертизы, так как ТФОМС Пермского края проведено два самостоятельных контрольных мероприятия. ТФОМС Пермского края указывает, что проведение медико-экономической экспертизы не регламентируется приказом ФОМС РФ от 16.04.2013 № 73. ТФОМС Пермского края считает, что основания для отмены судебных актов отсутствуют.

При рассмотрении спора судами установлено, что ООО «Мама» осуществляет деятельность, подпадающую под действие обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). 

На основании приказа ТФОМС Пермского края от 15.08.2016 № 405 в срок с 29.08.2016 по 23.09.2016 фондом проведена плановая проверка использования средств, полученных ООО «Мама» на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за периоды с 01.01.2014 по 31.12.2014, с 01.01.2015 по 31.12.2015. 

ТФОМС Пермского края 30.08.2016 согласно приказу № 433 «О проведении контроля предоставления медицинской помощи в ООО «Мама» провёл проверку путем реэкспертизы случаев оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов за 2014, 2015 гг., в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. 

Письмом от 31.08.2016 №21/к-э/1996 фонд уведомил медицинскую организацию о проведении проверки использования средств обязательного медицинского страхования и запросил первичную медицинскую документацию.

Результаты плановой проверки отражены в акте № 105 от 23.09.2016, в котором зафиксировано, что в ходе проверки нецелевого либо неэффективного использования средств ОМС не установлено. В то же время сделаны выводы о несоответствии данных паспорта МО в системе удаленного доступа и документов, представленных для проверки, в частности, сертификатов по специальности; выявлено включение МО в реестр счетов случаев оказания МП специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания МП (п. 1); табеля рабочего времени МО заполняются в целом за отработанное время, без разделения по источникам финансирования (п. 2); не ведется раздельный бухгалтерский учет по источникам финансирования прихода и расхода лекарственных средств и пломбировочных материалов (п. 3); подтвержден факт взимания платы с застрахованных лиц за оказанную МП, предусмотренную ТП ОМС (п. 4); присутствует факт искажения сведений о диагностических и лечебных мероприятиях, представленных в медицинской документации (п. 5). При этом в акте проверки отражено, что анализ реестров счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи и выборочная экспертиза первичной медицинской документации по случаям оказания медицинской помощи, поданными на оплату за проверяемый временной период, будут отображены в акте реэкспертизы (страница 5, абзац 5 акта). 

Не согласившись с выводами, содержащимися в акте проверки, заявитель представил в ТФОМС Пермского края возражения, в которых, в том числе, сделан акцент на непредставление ООО «Мама» по состоянию на 05.10.2016 для ознакомления акта реэкспертизы. В письменном сообщении от 12.10.2016 №04/5183 ТФОМС Пермского края изложены результаты рассмотрения возражений ООО «Мама». 

В п. 7 указанного сообщения на возражения о непредставлении акта реэкспертизы фондом дан ответ о том, что проверка в ООО «Мама» путем реэкспертизы случаев оказания МП, включенных в реестр счетов за 2014, 2015 г.г., в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на данный момент осуществляется на основании приказа ТФОМС от 30.08.2016 №433. 

23.12.2016 медицинская организация повторно обратилась в фонд с требованием о направлении в ее адрес акта реэкспертизы, проводимой на основании приказа №433 от 30.08.2016. Акты реэкспертизы от 30.12.2016 №198, №199, №200, №201 по результатам проверки, проведенной ТФОМС Пермского края в ООО «Мама» с целью проверки деятельности филиалов ООО «СМК «РЕСО-Мед», ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Пермь-Медицина», АО «МАКС-М» в г. Перми и филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» в г. Перми, направлены в адрес ООО «Мама» 16.01.2017 с сопроводительным письмом от 12.01.2017 №21/62. Во всех случаях, указанных в актах реэкспертизы, специалистом- экспертом ТФОМС Пермского края выявлены факты взимания платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, что подтверждается наличием в медицинской документации квитанций об оплате за медицинскую помощь и данными реестров счетов, а также выявлены признаки искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). В актах реэкспертизы ООО «Мама» предложено соблюдать права застрахованных лиц при получении медицинской помощи по программе госгарантий; не допускать взимания платы с застрахованного лица за  оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС; не допускать умышленного искажения сведений в первичной медицинской документации о проведенных лечебных и диагностических мероприятиях; возвратить в доход бюджета ТФОМС Пермского края денежные средства, не подлежащие получению, а также уплатить штраф. Также предложения сформулированы для страховых медицинских организаций. 

Указанное почтовое отправление вернулось в адрес ТФОМС Пермского края с отметкой «истек срок хранения» и получено фондом 28.02.2017. Письмом от 19.04.2017 №21/2366 фонд повторно предложил заявителю возвратить в доход бюджета ТФОМС Пермского края сумму, не подлежащую оплате в размере 23 451,25 руб. (в том числе 5 992,25 руб. по акту №201, 4 329 руб. по акту №200, 5 422 руб. по акту №199, 7 708 руб. по акту №198) и оплатить штраф в размере 600 456 руб. (в том числе 147 782,40 руб. по акту №201, 120 073,20 руб. по акту №200, 120 073,20 руб. по акту №199, 212 527,20 руб. по акту №198). 

Полагая, что действия ТФОМС Пермского края по проведению повторных экспертиз, оформленных актами реэкспертиз от 30.12.2016 №198, №199, №200, №201, и по выставлению финансовых санкций, оформленных письмом от 19.04.2017 №21/236, являются незаконными, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями. 

Принимая решение об отказе в удовлетворении требований общества, суды исходил из отсутствия необходимой совокупности условий для признания оспариваемых действий незаконными. 

Кроме того, суды установили пропуск установленного ч. 4 ст. 198 АПК РФ срока на обжалование, являющегося самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении требований. 

Согласно ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200, ч. 2 ст. 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя. Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. 

Судами установлен факт пропуска указанного срока, дана оценка обстоятельствам несоблюдения заявителем срока. Заявитель жалобы в данной части вывод судов не оспаривает.

При рассмотрении спора суды руководствовались следующим. 

В соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) территориальные фонды это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Согласно ч 2 ст. 34 Федерального №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда. В соответствии с п. 8 ч. 7 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом. Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9 Федерального закона №326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ). В соответствии со ст. 4 Федерального №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования. Согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона №326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

В силу частей 1, 2 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч. 11 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В соответствии с Положением о ТФОМС Пермского края, утвержденным Постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 №508-п, фонд осуществляет такие полномочия, как контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе, проводит ревизии и проверки; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 №73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение о контроле), которое разработано в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (п. 1 Положения). По результатам такой проверки составляется акт проверки (п. 21 Положения о контроле). 

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230). Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с требованиями приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 оформляются актами экспертизы (актами реэкспертизы) установленной формы (приложения 5-7 к Порядку №230). 

Проанализировав положения Порядка №230, Положения о контроле, суды пришли к выводу о том, что порядок проведения экспертиз, порядок согласования и обжалования результатов экспертиз отличается от порядка проведения проверок в рамках государственного финансового контроля, а также от порядка согласования и обжалования актов проверок. Несмотря на упоминание результатов экспертиз/реэкспертиз в тексте акта проверки использования средств обязательного медицинского страхования, акт проверки и акт экспертизы/реэкспетизы являются самостоятельными документами. Судом установлено, что в рассматриваемом случае проведенная в отношении ООО «Мама» проверка была комплексной. В период с 23.08.2016 по 23.09.2016 проведена плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2014 по 31.12.2015 в соответствии с Положением о контроле. По результатам проверки составлен акт проверки от 23.09.2016 №105. В ходе проверки использования средств обязательного медицинского страхования издан приказ ТФОМС Пермского края от 30.08.2016 №433 о проведении реэкспертизы случаев оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов за 2014, 2015 г.г. в соответствии с Порядком №230. Руководствуясь п. 42 Порядка №230, фонд уведомил медицинскую организацию о проведении проверки использования средств обязательного медицинского страхования и запросил первичную медицинскую документацию (письмо от 31.08.2016 № 21/к-э/1996 получено ООО «Мама» 02.09.2016 по единой корпоративной сети). Из актов реэкспертизы №198, №199, №200, №201 от 30.12.2016 следует, что реэкспертиза в ООО «Мама» проведена в отношении случаев оказания медицинской помощи по профилю стоматология, по которым страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Россгострах-Пермь-Медицина» (акт №201), Пермским филиалом ООО «СМК «РЕСО-Мед» (акт №200), филиалом АО «МАКС-М» в г. Перми (акт №199), филиалом СМК «АСТРАМЕД-МС» в г. Перми (акт №198) проведен медико-экономический контроль. 

Из актов реэкспертизы, сопроводительного письма о их направлении от 12.01.2017 №21/62 усматривается, что реэкспертиза проведена ТФОМС Пермского края с целью проверки деятельности страховых медицинских организаций в период с 31.08.2016 по 30.12.2016 за период с 01.01.2014 по 31.12.2015. Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций урегулирован в разделе VI Порядка №230. Проведение ТФОМС Пермского края медико-экономической экспертизы и фиксация ее результатов в форме актов реэкспертизы в рассматриваемом случае соответствует Порядку №230.

Основания для применения к медицинской организации финансовых санкций отражены в актах реэкспертиз от 30.12.2016 №198, №199, №200, №201 и по существу не оспариваются и не опровергаются.

Доводам заявителя о процессуальных нарушениях дана надлежащая оценка, сделан вывод об объективных причинах длительной проверки, надлежащем уведомлении, учитывая содержание акта проверки №105 от 23.09.2016 и  ответа от 12.10.2016 №04/5183 на возражения медицинской организации, о проведении реэкспертизы.

Суды пришли к выводу, что оспариваемые действия совершены ТФОМС Пермского края в пределах предоставленных ч. 11 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ полномочий, с соблюдением требований Порядка №230. 

Доводы жалобы обоснованно отклонены судами. Государственный финансовый контроль в части использования средств обязательного медицинского страхования проводится в порядке, установленном приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73. Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230. 

Оспариваемые действия фонда соответствуют Порядку №230 и прав заявителя не нарушают. Результаты реэкспертизы направлены в медицинскую организацию в пределах 20-дневного срока, установленного п. 44 Порядка №230. Письмом от 19.04.2017 №21/2366 фонд повторно направил в медицинскую организацию акты реэкспертиз с предложением о перечислении санкций в бюджет фонда, поименованных в данных актах, а именно, возвратить в доход бюджета ТФОМС Пермского края сумму, не подлежащую оплате в размере 23 451,25 руб. (в том числе  5 992,25 руб. по акту №201, 4 329 руб. по акту №200, 5 422 руб. по акту №199, 7 708 руб. по акту №198) и оплатить штраф в размере 600 456 руб. (в том числе 147 782,40 руб. по акту №201, 120 073,20 руб. по акту №200, 120 073,20 руб. по акту №199, 212 527,20 руб. по акту №198). Каких-либо новых требований в указанном письме не содержится. 

Факт нарушения прав заявителя оспариваемыми действиями не подтвержден; совокупность оснований, указанных в ст. 198, 201 АПК РФ для признания оспариваемых действий незаконными, судами не установлена. Основания для иных выводов у суда кассационной инстанции отсутствуют.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение  Арбитражного суда Пермского края от 06.09.2017 по делу                      № А50-21502/2017 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2017 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Мама" – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Председательствующий					           	А.Н. Токмакова 

 

Судьи					           	Е.О. Черкезов 

 

О.Г. Гусев