ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. + 7(8692) 54-74-95

www.21aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-21182/2020

30 июня 2022 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июня 2022 года. 

Постановление изготовлено в полном объеме  30 июня 2022 года.  

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Кравченко В.Е., судей Приваловой А.В., Кузняковой С.Ю., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,  

при участии в судебном заседании: 

от Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» – ФИО2, представитель по доверенности № 11/6-17/486 от 30.12.2021; 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО3, представитель по доверенности № 9 от 10.01.2022, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 16 декабря 2021 года по делу №А83-21182/2020, принятое по заявлению Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания», о признании незаконным решения и понуждении к выполнению определенных действий,

установил:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» (далее – заявитель, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Университет, Организация) обратилось с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее -  ТФОМС РК,  фонд обязательного медицинского страхования, Фонд), в котором просит в Арбитражный суд Республики Крым: 

- признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым 16.09.2020 №52, принятого по результатам рассмотрения жалобы заявителя на заключение третьего лица по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления истцом медицинской помощи; 

- обязать отменить решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №52 16.09.2020.

Определением суда первой инстанции от 26.04.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено  ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания».

18.11.2021 в судебном заседании при рассмотрении дела в суде первой инстанции  заявитель  представил заявление №814 от 18.11.2021 в порядке статьи 49 АПК РФ, в соответствии с которым просил суд: принять отказ от исковых требований в части обязания отменить решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №52 16.09.2020; производство в указанной части прекратить.

Предметом рассмотрения в суде первой инстанции явились требования о признании незаконным решения  ТФОМС РК 16.09.2020 №52, принятого по результатам рассмотрения жалобы заявителя на заключение ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления истцом медицинской помощи.

 Решением Арбитражного суда Республики Крым от 16.12.2021 в удовлетворении заявленных требований ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» отказано, оспариваемое решение ТФОМС Республики Крым от 16.09.2020 №52 признано судом соответствующим нормами действующего законодательства, вследствие чего правовые основания для признания его незаконным отсутствуют. Принят отказ Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» от заявленных требований в части обязания ответчика отменить решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №52 16.09.2020, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд в данной части прекратил производство по делу.

 Суд первой инстанции в судебном акте пришел к выводу, что оспариваемое решение Фонда от 16.09.2020 № 52 подтверждает факт того, что выявленные в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи нарушения по всем страховым случаям соответствуют примененным кодам дефектов, предусмотренных приложением         № 8 к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.  При этом суд в своем решении исходил из того, что согласно части 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ), экспертиза качества медицинской помощи, в том числе повторная, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. При этом действие приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.08.2012 № 66н, на который ссылается Университет, не распространяется на экспертов качества медицинской помощи, поскольку эксперт качества медицинской помощи не является должностью и не имеет квалификационных требований и характеристик в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н и Минздрава России от 08.10.2015 № 707н.

Полагая, что выводы суда первой инстанции не соответствуют обстоятельствам дела, а решение суда принято с нарушением норм материального права, а также при недоказанности имеющих значение для дела доказательств, Университет обратился в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, об удовлетворении заявленного требования.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» указывает на ненадлежащую оценку судом первой инстанции содержания первичной медицинской документации, находящейся в материалах дела, считает, что суд не объективно руководствовался актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2020 № 59/08/20-ОРЭ/ЭКМП/Пр и экспертными заключениями, содержащим выводы эксперта о выявленных нарушениях по каждому конкретному случаю, что привело к несоответствию выводов, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела и как следствие недоказанности имеющих значение для дела обстоятельств и неправильного применения закона; спорные страховые случаи, по которым, по его мнению, необоснованно  применены штрафные санкции, приведены заявителем в апелляционной жалобе.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 31.01.2022 апелляционная жалоба принята к производству.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу www.21aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 АПК РФ.

В представленных отзывах на апелляционную жалобу от 11.03.2022 № 610, от 16.03.2022, дополнениях к отзыву от 18.04.2022 № 1067, от 17.06.2022 № 2138к ТФОМС РК  и  ООО «Арсенал МС», соответственно, возражают против доводов, приведенных в апелляционной жалобе, и просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В итоговом судебном заседании 23 июня 2022 года представители Фонда и Университета поддержали доводы апелляционной  жалобы и возражения  на жалобу, соответственно, каждый настаивал на своей правовой позиции.

ООО «Арсенал МС» явку своего уполномоченного представителя не обеспечило, о начавшемся апелляционном производстве третье лицо уведомлено надлежащим образом. Учитывая наличие надлежащего извещения о дате и времени судебного заседания, и достаточность материалов, дело рассмотрено в отсутствие третьего лица, что согласуется со статьями 123, 156 АПК РФ, против чего не возражали участники судебного разбирательства.

Законность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции  в порядке главы 34 АПК РФ.

Суд апелляционной инстанции установил следующие юридически значимые обстоятельства по делу.

В период оказания медицинской помощи Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» (далее - «Организация») осуществляло деятельность в рамках обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.04.2015 № 75-2015, заключенного между Организацией и Страховой медицинской организацией «Арсенал МС» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания», в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключили договор № 75-2015 (далее – договор).

Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действуетпо 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договорапродлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о егопрекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9-10 договора).

Согласно пункту 3 Договора Организация вправе получать средства заоказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии сустановленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинскойорганизации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля,медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи приосуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленномзаконодательством Российской Федерации.

В рамках реализации соответствующих положений Договора Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее – «Страховая медицинская организация») осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведенных контрольных мероприятий экспертизы Страховой медицинской организацией составлены акты экспертизы качества медицинской помощи № № 850147-ЭКМП-1-020, 850147-ЭКМП-1-023, 850147-ЭКМП-1-025, 850147-ЭКМП-1-027, 850147-ЭКМП-1-028, 850147-ЭКМП-1-029, 850147-ЭКМП-1-030 от 18.06.2020.

Вышеуказанные акты подписаны Организацией с возражениями.

Страховой медицинской организацией к Организации были предъявлены финансовые санкции в соответствии с условиями Договора с учетом требований статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Не согласившись с выводами, указанными в актах экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях Организация направила в адресСтраховой медицинской организации протокол разногласий, в которомуказало на необоснованность примененных кодов дефекта 3.8., 3.2.1, 3.2.3, 4.2., 4.6.1, и применения финансовых санкций.

В целях реализации права на обжалование заключения Страховой медицинской организации по результатам экспертизы, предусмотренного статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Организация направила в ТФОМС Республики Крым претензию.

В рамках рассмотрения претензии Организации ТФОМС Республики Крым была назначена повторная экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), по результатам которой составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2020 № 59/08/20-ОРЭ/ЭКМП/Пр.

Согласно акту реэкспертизы по 13 случаям экспертное заключение Страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ТФОМС Республики Крым.

По двум случаям ТФОМС Республики Крым выявлены нарушения, допущенные Страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам рассмотрения претензии ТФОМС Республики Крымпринято решение от 16.09.2020 года №52, согласно которому претензия Организации признана частично обоснованной.

Изучив материалы данного дела, обсудив доводы апелляционнойжалобы и письменных позиций по делу, коллегия судей апелляционной инстанцииприходит к выводу об отсутствии оснований для изменения или отменыобжалуемого решения по следующим мотивам.

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 3 статьи 201 АПК РФ и пункта 1 совместного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отсутствие хотя бы одного из указанной совокупности условий исключает удовлетворение заявленных требований, заявленных в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акту закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица, надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Однако, установленные главой  24 АПК РФ особенности распределения бремени доказывания не отменяют общего правила доказывания, закрепленного в части 1 статьи 65 АПК РФ, согласно которому каждое участвующее в деле лицо должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих доводов и возражений.

То есть, применительно к делам, рассматриваемым в порядке главы 24 АПК РФ, заявитель, ссылаясь на наличие нарушений его прав и законных интересов действиями (бездействием), ненормативными актами, действиями, бездействием органа, осуществляющего публичные полномочия, должен указать суду, в чем конкретно выразились данные нарушения и представить надлежащие доказательства наличия этих нарушений и неблагоприятных последствий.

Анализируя возникшие правоотношения, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом №326-ФЗ,  Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон №165), а также иными нормативными актами в сфере предоставления медицинской помощи.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции от 24.04.2020) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В период проведения контрольных мероприятий действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок).

Частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощиосуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 6 Порядка определены цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи; 

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: 

несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; 

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями; 

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой; 

5) оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании. 

Пунктом 72 Порядка предусмотрено, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма,  не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи предусмотрен приложением № 8 к Порядку.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 54 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи (пункт 55 Порядка).

В соответствии с пунктом 56 Порядка задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Согласно доводам апелляционной жалобы, заявитель считает, что принимая обжалуемое решение, суд первой инстанции не дал надлежащей оценки содержанию первичной медицинской документации, находящейся в материалах дела, а руководствовался актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2020 № 59/08/20-ОРЭ/ЭКМП/Пр и экспертными заключениями, содержащим выводы эксперта о выявленных нарушениях по каждому конкретному случаю, что привело к несоответствию выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела и как следствие недоказанности имеющих значение для дела обстоятельств.

Апеллянт полагает, что установленные и примененные штрафные санкции являются необоснованными по следующим страховым случаям:

- полис 8573940819000081, медкарта № 337, диагноз - С61, отделение и профиль «урология», госпитализация 13.02.2020-19.02.2020 (Коды дефектов 3.8., 3.2.1.);

- полис 8575650879000107, медкарта № 130, диагноз - С73, отделение и профиль «хирургия», госпитализация 20.01.2020 - 29.01.2020 (Коды дефектов 3.8., 3.2.1.);

- полис 8554630838000245, медкарта № 408, диагноз - C67.9, отделение и профиль «урология», госпитализация 19.02.2020 - 25.02.2020 (Код дефекта 3.8.);

- полис 8552740882000314, медкарта № 256, диагноз - С64, отделение и профиль «урология», госпитализация 05.02.2020 - 10.02.2020 (Коды дефектов 3.8., 3.2.3.);

- полис 8554240886000293, медкарта № 2065, диагноз - С73, отделение и профиль «хирургия», госпитализации 24.12.2019 - 31.12.2019 (Код дефекта 3.8.);

- полис 8556040892000123, медкарта № 133, диагноз - С18.9, D12.3, отделение и профиль «хирургия», госпитализация 23.01.2020 - 04.02.2020 (Код дефекта 3.8.);

- полис 8557900845000315, медкарта № 2054, диагноз - С73; отделение и профиль «хирургия», госпитализация 23.12.2019 - 31.12.2019 (Код дефекта 3.8.);

- полис 8557810846000018, медкарта № 453, диагноз - С73, отделение и профиль «хирургия», госпитализация 25.02.2020 - 03.03.2020 (Коды дефектов 3.8., 3.2.1.);

- полис 8558740869000406, медкарта № 209, диагноз - С73, отделение и профиль «хирургия», госпитализация 30.01.2020 - 06.02.2020 (Код дефекта 3.8.);

- полис 8549540823000126, медкарта № 1983, диагноз - С67.9, отделение и профиль «урология», госпитализация 16.12.2019 - 25.12.2019 (Код дефекта 4.2.);

- полис 8549540823000126, медкарта № 33, диагноз - С67.9, отделение и профиль «урология», госпитализация 13.01.2020 - 16.01.2020 (Код дефекта 3.8.);

- полис 859340825000012 медкарта № 691, диагноз - С61, отделение и профиль «урология», госпитализация 25.03.2020 - 03.04.2020 (Код дефекта 3.8.);

- полис 8555020870000395, медкарта № 376, диагноз - С64, отделение и профиль «урология», госпитализация 17.02.2020 - 21.02.2020 (Код дефекта 3.2.3.).

Исходя из доводов апелляционной жалобы, заявитель не согласен с применением Кодов дефектов 3.8., 3.2.1., 3.2.3. в рамах вышеуказанных страховых случаев.

В части Кода дефекта 3.8. (полис №№ 8573940819000081; 8575650879000107; 8554630838000245; 8552740882000314; 8554240886000293; 8556040892000123; 8557900845000315; 8557810846000018; 8558740869000406; 8549540823000126; 859340825000012) заявитель указывает, что медицинская организация является федеральной медицинской организацией и относится к третьему (высшему) уровню оказания медицинской помощи, имеет уведомление на оказание специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях круглосуточного стационара, врачей-специалистов, прошедших специальную подготовку и имеющих сертификаты по профилю «онкология».

Также заявителем указано, что лечащие врачи, участвующие в оказании медицинской помощи в случаях, указанных в решении суда первой инстанции, имеют два сертификата - врача специалиста по профилю отделения - «хирург», «уролог» и сертификат «врача-онколога».

Отклоняя данный довод апеллянта, судебная коллегия заключает следующее.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пп. «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 37 Закона №323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пункта 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н утвержден порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (зарегистрирован в Минюсте России 17.04.2013 № 28163) (далее – Приказ 915н), который действовал в период оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Пунктом 11 Приказа 915н установлено, что при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В силу пункта 16 Приказа 915н специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пунктом 17 Приказа 915н регламентировано, что оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного (пункт 18 Приказа 915н).

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 907н утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» (Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 № 26478) (далее – Приказ 907н).

Согласно Пункту 5 Приказа № 907н первичная медико-санитарная помощь включает первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры) или врач-хирург направляет больного в урологический кабинет медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В случае отсутствия урологического кабинета в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в хирургических кабинетах.

При выявлении онкологического заболевания урологического профиля, лечение и наблюдение больного, не требующего комбинированного и (или) сочетанного лечения, осуществляется врачом-урологом.

Судом установлено, что в страховых случаях по профилю «урология» застрахованному лицу оказана специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по поводу ранее установленного онкологического заболевания.

В силу статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей названного Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы (часть 1).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 5).

Постановлением Совета министров Республики Крым от 24.12.2018№ 661 утверждена Территориальная программа государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крымна 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

 Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов утверждена постановлением Совета министров Республики Крым от 27.12.2019 № 805.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Организация осуществляет медицинскую деятельность на основании уведомления от 23.03.2015 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видовдеятельности», осуществление которых на территории Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01.06.2015, без получения лицензии и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфереобязательного медицинского страхования на территории Республики Крым, на2019 – 2020 гг. (регистрационный номер - 850147).

В соответствующий период Университет осуществлял свою деятельность и оказывал медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС на 2019-2020 гг. При этом в период оказанной медицинской помощи в рамках спорных страховых случаев действовал приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 07.08.2015 № 1225 (в редакции от 24.10.2019) «Об утверждении положения об оказании медицинской помощи населению Республики Крым по профилю «Онкология» (далее – Положение).

Положение разработано в целях улучшения качества оказания и организации медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями и предопухолевой патологии в условиях обязательного медицинского страхования.

 При данных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу относительно обязательного применения требований Приказа № 1225 всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь застрахованным лицам с онкологическими заболеваниями в рамках Территориальной программы ОМС Республики Крым.

Приложение 4 к Приказу № 1225 предусматривает перечень медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «Онкология» 2-го и 3-го уровней.

В период оказания медицинской помощи по спорным страховым случаям Университет не был включен в перечень медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «Онкология» 2-го и 3-го уровней.

Как верно установлено судом первой инстанции, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 09.12.2020 № 3124 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 07.08.2015 № 1225» заявитель включен в указанный выше перечень только  09.12.2020.

Согласно данным первичной медицинской документации по спорным страховым случаям с Кодом дефекта 3.8. застрахованным лицам оказана специализированная медицинская помощь с установленным диагнозом злокачественного новообразования в рамках хирургического и урологического отделения врачами-хирургами и врачами-урологами в нарушение требований пункта 16 Приказа 915н, пункта 5 Порядка 907н, приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 07.08.2015 № 1225.

С учетом положений действующего законодательства и содержания первичной медицинской документации, судебная коллегия заключает, что Код дефекта 3.8. в соответствующих страховых случаях применен обоснованно.

Также следует признать необоснованными возражения Университета по страховому случаю: полис № 8554630838000245 (медкарта № 408 госпитализация 19.02.2020 - 25.02.2020), в котором пациент был госпитализирован по жизнеугрожающим показаниям (гематурия – кровь в моче) с амбулаторного приема, что не соответствует описанию Кода дефекта 3.8. (госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям). При этом нарушение указанного кода дефекта исключается поскольку согласно протоколу операции от 21.02.2020 оперирующий хирург - ФИО4, врач - уролог, имеющий специальную подготовку по профилю «онкология». Тактика лечения определена консилиумом в составе врачей-онкологов и врача-радиотерапевта.

Исследовав данные медицинской документации застрахованного лица (т. 4 л.д. 51-91), а также пояснения сторон, судебная коллегия установила следующие обстоятельства.

Пациенту установлен диагноз C67.9 (злокачественное новообразование мочевого пузыря неуточненное).

Пациент госпитализирован по направлению врача поликлиники Заявителя № 287 от 19.02.2020 согласно форме, утвержденной приложением 5 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.11.2004 № 255.

Согласно направлению № 287 от 19.02.2020 пациент направлен на госпитализацию в связи со злокачественным новообразованием мочевого пузыря, макрогематурией. Сведений о госпитализации пациента в экстренном порядке в направлении не установлено (т. 4 л.д. 57).

Согласно анамнезу, пациент болен 1,5 года, когда впервые появилась примесь крови в моче.

В первичном осмотре указано, что моча окрашена, красновато-розового цвета, признаки активного кровотечения отсутствуют.

Заключение о состоянии пациента средней степени тяжести сделано при отсутствии в медицинской документации необходимых показателей гемодинамики.

Согласно протоколу цистоскопии признаков жизнеугрожающего кровотечения не имеется.

Также судебной коллегией установлено, что в период с 29.01.2020 по 03.02.2020 пациент находился на плановом лечении при аналогичных жалобах, при наличии примеси крови в моче и установленным диагнозом злокачественного новообразования мочевого пузыря (т. 3 л.д. 110-134).

В медицинской карте отсутствует анализ крови в период госпитализации. Содержится копия результатов за период госпитализации с 29.01.2020 по 03.02.2020 (т. 4 л.д. 83-86).

 Доказательств, что указанные выше обстоятельства свидетельствуют о наличии  признаков жизнеугрожающего кровотечения и, как следствие, оснований для госпитализации пациента в экстренном порядке, Университетом в порядке статьи 65 АПК РФ не представлено.

В свою очередь, судебная коллегия признает обоснованной позицию Фонда относительно того, что диагноз злокачественного новообразования установлен гистологическим путем 19.12.2019, что подтверждается медицинской документацией, однако, в период госпитализации в период с 29.01.2020 по 03.02.2020 гг., а также с 19.02.2020 по 25.02.2020 гг. окончательная верификация и определение стадии опухолевого процесса не установлены, биопсия стенки мочевого пузыря не выполнена надлежащим образом, не исключено прогрессирование ЗНО, имеет место продолженный рост опухоли, что может свидетельствовать о неадекватности проведения первичного хирургического лечения.

Также, согласно пояснениям ТФОМС Республики Крым, гистологическое заключение, которое имеется в медицинской документации составлено не в полном объеме, что не соответствует требованиям пункта 2.3.2.  Клинических рекомендаций «Рак мочевого пузыря» (утв. Минздравом России в 2018 году).

Кроме того, исходя из  пункта 3 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В силу части 5 статьи 21 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Согласно пункту 1 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с приложением 15 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 27.12.2019 № 805, срок оказания неотложной медицинской помощи составляет не более 2 часов с момента обращения в медицинскую организацию.

Согласно данным медицинской документации, медицинское вмешательство в виде цистоскопии, трансуретральной лазерной коагуляции, резекционной биопсии мочевого пузыря выполнены 21.02.2021 - через 2 дня с момента госпитализации, что не соответствует сроку оказания медицинской помощи в экстренном и неотложном порядке.

Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н утверждено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее – Приказ № 796н, Положение об организации).

Приложением к Положению об организации предусмотрен порядок направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи (далее – Порядок направления на госпитализацию).

Согласно пункту 5 Порядка направления на госпитализацию медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях являются медицинские показания, предусмотренные подпунктом «б» пункта 9 и пунктом 10 Положения об организации при условии:

а) нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения;

б) необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения;

в) высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

г) необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами «а», «б», «в» указанного пункта;

д) необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения;

е) необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Согласно пункту 6 Порядка направления на госпитализацию в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в федеральной медицинской организации лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 Положения об организации и направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 Положения об организации.

В силу пункта 9 Порядка направления на госпитализацию основанием для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи является решение врачебной комиссии федеральной медицинской организации.

Согласно пункту 11 Порядка направления на госпитализацию врачебная комиссия федеральной медицинской организации в срок, не превышающий семь рабочих дней со дня получения уведомления, предусмотренного пунктом 7 Порядка направления на госпитализацию, принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания специализированной медицинской помощи.

Форма и содержание решения врачебной комиссии предусмотрены пунктом 12 Порядка направления на госпитализацию.

С учетом анализа вышеуказанных норм, судебная коллегия  заключает, что  основанием для госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, подведомственную федеральному органу исполнительной власти для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, являются соответствующие медицинские показания, наличие которых подтверждается решением врачебной комиссии  в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 02.12.2014 № 796н.

Вопреки доводам заявителя, в медицинской документации отсутствуют решения врачебной комиссии по вопросу наличия медицинских показаний для госпитализации застрахованного лица согласно требованиям пунктов 9, 11-12 Порядка направления на госпитализацию, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н.

Судебная коллегия также считает необходимым отметить, что имеющиеся в материалах дела направления пациента № 135 от 29.01.2020 (т. 3 л.д. 115), № 287 от 19.02.2020 (т. 4 л.д. 57) по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.11.2004 № 255, не имеют указаний о госпитализации пациента в экстренном порядке.

Как отмечено выше в настоящем судебном акте,  задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 56 Порядка).

Выводы эксперта качества медицинской помощи соответствуют нормам правового регулирования, а также письменным доказательствам и фактически обстоятельствам по делу, в связи с чем, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым 16.09.2020 №52 в указанной части в полной мере согласуется с нормами действующего законодательства.

При данных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии доказательств наличия медицинских показаний для госпитализации пациента (полис № 8554630838000245) в экстренном порядке в рамках страховых случаев в период госпитализации с 29.01.2020 по 03.02.2020, с 19.02.2020 по 25.02.2020.

По вопросу применения иных кодов дефекта суд апелляционной инстанции  отмечает следующее.

Основанием применения Кода дефекта 3.2.1. (страховые случаи: полис №№  8575650879000107; 8554240886000293; 8557810846000018; 8549540823000126; 8549340825000012) послужило ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе: несоблюдение требований и критериев качества медицинской помощи по определенному профилю заболевания в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, Клиническими рекомендациями «Рак щитовидной железы» (утв. Минздравом России), Клиническими рекомендациями «Рак предстательной железы» (утв. Минздравом России); не проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при высоком риске согласно пунктам 4.1.5, 4.3.5. ГОСТ Р 56377-2015. «Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов», (утв. и введен в действие приказом Росстандарта от 31.03.2015 № 201-ст), Российским клиническим рекомендациям по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкологических больных.

Судебная коллегия отклоняет доводы Университета о необоснованности указанных нарушений, судом первой инстанции дана надлежащая правовая оценка выявленным нарушениям в указанной части, примененные коды дефектов в полной мере соответствуют требованиям действующего законодательства и письменным доказательствам по делу.

Также суд апелляционной инстанции отмечает, что согласно пункту 89 Порядка № 36 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Во всех страховых случаях (полис №№ 8573940819000081; 8575650879000107; 8554630838000245; 8552740882000314; 8554240886000293; 8556040892000123; 8557900845000315; 8557810846000018; 8558740869000406; 8549540823000126; 859340825000012) примененный Код дефекта 3.8. является наиболее существенным основанием, влекущим больший размер неоплаты по отношению к иным примененным Кодам дефектов (3.2.1., 3.2.3, 4.2., 4.6.1.).

Указанные выше обстоятельства подтверждаются приложением № 41.2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, приложением № 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2020 год, которые размещены на официальном сайте ТФОМС Республики Крым в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: https://tfomsrk.ru/sistema-oms-v-krymu/tarifnoe-soglashenie.php.

При указанных обстоятельствах Код дефекта 3.2.1. не влечет финансовых санкций в отношении Организации и не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности в соответствии со статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Основанием применения Кода дефекта 3.2.3. (страховые случаи: полис №№ 855270882000314; 8555020870000395) послужило отсутствие обоснования и показаний относительно проведенного лечения согласно медицинской документации, а также наличие риска прогрессирования имеющегося заболевания у застрахованного лица согласно данным первичной медицинской документации.

По первому страховому случаю (полис № 855270882000314) апеллянт полагает, что экспертом в заключении не обоснована причинно-следственная связь между проведенным оперативным вмешательством и возможным риском прогрессирования имеющегося заболевания.

Вопреки  этому утверждению Организации, судом первой инстанции надлежащим образом установлено, что 07.02.2020 в рамках госпитализации застрахованному лицу проведена цистоуретероскопия. Проведенное лечебное мероприятие является необоснованным и непоказанным согласно медицинской документации. Также проведенная уретероскопия не предусмотрена клиническими рекомендациями МЗ РФ «Рак паренхимы почки» (2019, 2020 гг.). Лечение рака почки выполнено ранее, признаков прогрессирования заболевания не установлено (16.10.2019 проведена лапароскопическая резекция кисты и опухоли правой почки).

В рамках второго случая (полис № 8555020870000395) заявитель указывает, что ссылка эксперта качества на пункт 12 Приказа № 915н в части проведения ИГХ исследования не корректна, так как организация ИГХ исследования возложена на врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи.

В случае оказания медицинской помощи пациентке было выполнено ПГИ от 21.02.2020. При выписке дана рекомендация о необходимости обращения к врачу-онкологу по месту жительства для получения направления на ИГХ.

Опухоль в матке была установлена по результатам КТ ОМС 07.02.2020, до госпитального этапа, в протоколе исследования КТ от 07.02.2020 даны рекомендации о необходимости консультации гинеколога.

Отклоняя приведенный  довод апеллянта, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Согласно пункту 12 Приказ № 915н врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2016 г., регистрационный № 41799), а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Пациент госпитализирован «планово» в урологическое отделение по направлению заявителя от 17.02.2020.

В ходе госпитализации пациенту установлен диагноз – C64 (Злокачественное новообразование почки).

При этом диагноз ЗНО почки не подтвержден, о чем свидетельствует гистологическое заключение № 294/2002 (D30 - доброкачественные новообразования мочевых органов).

В период госпитализации не выполнено ИГХ исследование, необходимое для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания в соответствии с пунктом 12 Приказа № 915н.

В рекомендациях при выписке, которая выдается пациенту, не указана консультация гинеколога по результатам КТ ОМТ (опухоль в матке 19 мм плотностью 48 ед.Н. при в/в усилении накапливает контраст до 97 ед.н. с большим подозрением на злокачественную), в связи с чем  создается риск прогрессирования имеющейся опухоли.

Помимо указанных нарушений, экспертом установлены дополнительные нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: отсутствие профилактики ВТЭО при высоком риске.

Судом первой инстанции исследованы материалы дела и дана соответствующая оценка указанным доводам Университета.

Заявителем также указано, что эксперты качества обязаны проходить повышение квалификации согласно требованиям приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.08.2012 № 66н.

Как ранее было установлено, в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти(часть 7.1. статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230 утвержден порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» (далее – Порядок ведения реестра).

В силу подпункта «в» пункта 6 Порядка ведения реестра включение сведений об эксперте качества медицинской помощи в реестр осуществляется на основании копий документов: диплома о высшем медицинском образовании; сертификата (сертификатов) специалиста (свидетельства (свидетельств) об аккредитации (при наличии); свидетельства (свидетельств) о присвоении квалификационной категории (при наличии); свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; документа, подтверждающего стаж работы по соответствующей врачебной специальности.

В соответствии с подпунктом «а» пунктом 9 Порядка ведения реестра исключение эксперта качества медицинской помощи из реестра осуществляется решением директора территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченным им должностным лицом из числа заместителей директора территориального фонда обязательного медицинского страхования, оформленного приказом территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании: прекращения (истечения срока) действия одного или нескольких документов, являвшихся основанием для включения врача-специалиста в реестр.

Апелляционный  суд полагает, что заявителем не учтено, что свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования не имеет установленного срока действия.

Согласно пункту 2 Порядка, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.08.2012 № 66н (далее – Порядок 66н), совершенствование профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях осуществляется работниками, в том числе в целях обновления имеющихся теоретических и практических знаний в связи с повышением требований к уровню квалификации и необходимостью освоения современных методов решения профессиональных задач, формирования и закрепления на практике профессиональных знаний, умений и навыков, полученных в результате теоретической подготовки, изучения передового опыта, приобретения профессиональных и организаторских навыков для выполнения обязанностей по занимаемой или более высокой должности.

Работникам, успешно завершившим освоение программы дополнительного профессионального образования в виде повышения квалификации, выдается свидетельство о повышении квалификации (пункт 10 Порядка 66н).

Пунктом 5 Порядка № 66н предусмотрено, что повышение квалификации и профессиональная переподготовка работников организуются в соответствии с квалификационными требованиями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения», квалификационными характеристиками, предусмотренными Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н.

Системное толкование положений вышеуказанных нормативных правовых актов позволяет установить, что повышение квалификации по своей врачебной специальности является обязанностью медицинского работника.

В связи с чем, судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции, согласно которому эксперт качества медицинской помощи не является должностью и не имеет квалификационных требований и характеристик в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н и Минздрава России от 08.10.2015 № 707н. При этом письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.09.2016 № 8420/30-5/и «По вопросу повышения квалификации экспертов качества медицинской помощи», на которое ссылается заявитель, содержит аналогичные выводы.

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

Таким образом, всесторонне и полно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив по правилам главы 7 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 16.09.2020 №52 не нарушает права заявителя, соответствует закону, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам, иная оценка апеллянтом обстоятельств дела и иное толкование норм действующего законодательства не свидетельствуют о незаконности оспариваемого решения.

С учетом совокупности установленных обстоятельств, судебная коллегия приходит к выводу, что апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела, имели бы правовое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта либо опровергали выводы суда, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанциинесостоятельными. Несогласие заявителя с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о неправильном применении или нарушении судом норм права и необоснованности принятого им судебного акта, поэтому не является основанием для его отмены.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 АПК РФ, не установлено.

В связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы на основании статьи 110 АПК РФ относятся судом на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 266 - 268, частью 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд 

                                                    постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 22 декабря 2021 года по делу №А83-21182/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                    В.Е. Кравченко

 

Судьи      А.В. Привалова

 

С.Ю. Кузнякова