АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67-6331/2017

г. Томск

01 ноября 2017 года

объявлена резолютивная часть решения

02 ноября 2017 года решение изготовлено в полном объеме

 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Н.В. Панкратовой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью  "Центр семейной медицины" к акционерному обществу «МАКС-М» в лице Томского филиала

о взыскании 661 301,24 руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 28.09.2017;

от ответчика – ФИО3, доверенность от 09.08.2017;

от третьего лица – ФИО4, доверенность от 26.07.2017; 

 

У С Т А Н О В И Л:

Закрытое акционерное общество «Центр семейной медицины» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу «МАКС-М» (далее – АО «МАКС-М», ответчик) о взыскании (с учетом принятых уточнений) 661 301,24 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013г. №31/2013/ОМС/544.

Определением арбитражного суда от 18.08.2017 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Определением суда от 11.10.2017 произведена замена истца – закрытого акционерного общества «Центр семейной медицины»  его правопреемником – Обществом с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины», в связи с проведенной реорганизацией.

В обоснование исковых требований истец указал, что страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате  за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 661 301,24 руб. за период с января по декабрь 2016 года по договору № 31/2013/ОМС от 01.01.2014 года. Истец считает необоснованным отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов.

Ответчик возражал относительно удовлетворения требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица представила отзыв на исковое заявление, указала на то, что действующее законодательство и заключенный между истцом и ответчиком договор в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением специально созданной комиссии; истец знал, что имеет право требовать оплаты оказанных медицинских услуг только в пределах утвержденных ему объемов; истец не обжаловал акты медико-экономического контроля ответчика путем направления претензии в ТФОМС Томской области в досудебном порядке, в связи с чем, требование истца удовлетворению не подлежит.

В судебном заседании представители участвующих в деле лиц поддержали доводы и возражения, указанные в исковом заявлении и отзывах на иск.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд полагает заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ЗАО «Центр семейной медицины» (медицинской организацией) и ЗАО «МАКС-М» (страховой медицинской организацией) заключен договор № 31/2013/ОМС от 01.01.2013 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора); увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – заявка на авансирование) во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора (п. 3.3 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2013 году - до 55%, в 2014 году – до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

В соответствии с пунктом 9 и 10 договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 661 301,24 руб. за оказанные медицинские услуги в январе – декабре 2016.

Истец обратился к ответчику с претензией исх. № 192 от 14.07.2017 г., в которой указал на необходимость оплатить образовавшуюся задолженность. Ответчик претензии оставил без удовлетворения, сославшись на превышение ЗАО «Центр семейной медицины» плановых объемов медицинской помощи.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов на 2016 год является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд исходит из того, что в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации  об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Факт оказания истцом услуг на сумму 661 301,24 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, ответчиком в порядке статьи 65 АПК РФ, не представлено. Также ответчиком и третьим лицом не представлены доказательства превышения общих объемов предоставления данного вида медицинской помощи по состоянию на дату предъявления истцом требования об оплате оказанных услуг.

Кроме того, качество оказанных услуг, а также их стоимость, проверены ответчиком и признаны надлежащими, удовлетворяющими условиям договора № 31/2013/ОМС от 01.01.2013 года, о чем составлены акты медико-экономического контроля № 261 от 11.04.2016, № 586 от 24.08.2016, № 322 от 01.07.2016, № 879 от 20.10.2016, № 1123 от 01.12.2016, № 1228 от 12.12.2016, № 1356 от 17.01.2017, № 1499 от 03.03.2017.

Таким образом, превышение планового объема медицинской помощи, установленного Комиссией непосредственно для истца, не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

При подаче иска в арбитражный суд истец уплатил государственную пошлину в сумме 2 000 руб., что подтверждается платежным поручением № 802 от 14.07.2017. По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

В связи с увеличением исковых требований, государственная пошлина в размере 14 226 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

взыскать с акционерного общества «МАКС-М»  в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» 661 301,24 руб.  основной задолженности, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 663 301,24 руб.

Взыскать с акционерного общества «МАКС-М» в доход федерального бюджета 14 226  руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

 

Судья                                                                           Н.В. Панкратова