АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ Ф09-656/23

г. Екатеринбург

02 июня 2023 г.

Дело № А60-18806/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 30 мая 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 02 июня 2023 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Перемышлева И.В.,

судей Сирота Е.Г., Васильченко Н.С.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (далее – общество СМК «Урал-Рецепт М», страховая медицинская организация, ответчик) на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2022 по делу № А60-18806/2022 Арбитражного суда Свердловской области.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

Определениями Арбитражного суда Уральского округа от 16.03.2023, от 11.05.2023, рассмотрение кассационной жалобы неоднократно откладывалось в порядке, предусмотренном статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Арбитражного суда Уральского округа от 11.05.2023, для рассмотрения кассационной жалобы произведена замена судьи ФИО1 на судью Васильченко Н.С.

В судебном заседании 30.05.2023 приняли участие представители:

страховой компании «Урал-Рецепт М» – ФИО2 (доверенность от 10.01.2023 № 32), ФИО3 (доверенность от 10.01.2023 № 6);

общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» – ФИО4 (доверенность от 01.01.2023 № 3).

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – общество «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу СМК «Урал-Рецепт М» о взыскании задолженности в сумме 448 363 руб., пеней, исходя из 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки в сумме 39 081 руб. 96 коп., с продолжением начисления неустойки на сумму основного долга с 08.04.2022 из расчета 1/300 ключевой ставки, действующей на момент уплаты основного долга, по день фактической уплаты суммы основного долга.

Определением Арбитражного суда Свердловской области от 08.06.2022 в порядке, предусмотренном статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС, фонд).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 14.09.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2022 решение суда первой инстанции отменено, от медицинской организации принят частичный отказ заявленных требований в части взыскания неустойки в сумме 2092 руб., производство по делу в указанной части прекращено. Исковые требования удовлетворены, с общества СМК «Урал-Рецепт М» в пользу общества «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.» взысканы основной долг в сумме 448 363 руб., пени, исходя из 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки, в сумме 36 989 руб. 61 коп., с продолжением начисления неустойки на сумму основного долга с 08.04.2022 из расчета 1/300 ключевой ставки, действующей на момент уплаты основного долга, по день фактической уплаты суммы основного долга, а также судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе в сумме 15 707 руб., уплаченной по платежным поручениям от 07.04.2022 № 1499, 27.09.2022 № 4168.

В кассационной жалобе страховая медицинская организация просит постановление апелляционного суда от 25.11.2022 отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции от 14.09.2022. 

В обоснование доводов кассационной жалобы, общество СМК «Урал-Рецепт М» указывает на то, что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов, оплате не подлежит. Кроме того, податель жалобы обращает внимание на то, что объем представления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке, задания для оказания услуг сверх установленных комиссией объемов истцу не назначались, в связи с чем, у общества СМК «Урал-Рецепт М» отсутствует обязанность по их оплате. 

С учетом вышеизложенного, кассатор также считает, что требования о взыскании неустойки удовлетворению не подлежат.

В отзыве на кассационную жалобу истец просит оставить обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции без изменения, кассационную жалобу заявителя – без удовлетворения, считая доводы, изложенные в ней, несостоятельными.

В представленном отзыве Фонд поддерживает доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 2021_1756_01 (далее – договор), по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора. 

На основании пункта 5.1 договора организация вправе получать средства от страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. 

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Ответчиком в нарушение указанных положений договора не оплачены (не своевременно оплачены) в установленный договором срок, случаи медицинской помощи, оказанной обществом «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области застрахованным лицам в августе, сентябре 2021 года: 1) в августе 2021 года – высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по травматологии и ортопедии оказана на сумму 2 326 193 руб. 85 коп., с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за август 2021 года, перед обществом «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.», по состоянию на дату предъявления иска, составляет 304 084 руб.; 2) в сентябре 2021 года – высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 707 658 руб. 65 коп., с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за сентябрь 2021 года, перед обществом «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.», по состоянию на дату предъявления иска, составляет 144 279 руб.

В адрес общества СМК «Урал-Рецепт М» 18.10.2021 направлена досудебная претензия об оплате высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной обществом «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.» застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в августе, сентябре 2021 года в условиях круглосуточного стационара по профилям: гинекология и травматология на сумму 676 439 руб. 

Истцом в адрес общества СМК «Урал-Рецепт М» 19.10.2021 были направлены также первичные документы для подписания и оплаты оказанной обществом «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.» медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам: детализация счета, реестры, счета-фактуры, акты оказанных услуг, счета на оплату.

Истец, ссылаясь на то, что денежные средства в сумме 448 363 руб. до настоящего времени не выплачены, обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, руководствуясь статьями 309, 781, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями Закона 326-ФЗ, суд первой инстанции, пришел к выводу о том, что у общества СМК «Урал-Рецепт М» отсутствовали правовые основания для оплаты истцу медицинской помощи за 2021 год оказанной сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отменяя решение суда первой инстанции, апелляционный суд, руководствуясь положениями Закона 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», исходя из конкретных обстоятельств дела, а также того, что в рамках настоящего дела медицинской организацией документально подтвержден факт оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования застрахованным пациентам за период август, сентябрь 2021 года в условиях круглосуточного стационара сверх установленных объемов на спорную сумму с надлежащим качеством, удовлетворил заявленные медицинской организацией требования о взыскании со страховой медицинской организации спорных денежных средств. При этом суд указал, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Проверив законность решения и постановления по делу, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы кассационной жалобы и возражения на них, судебная коллегия кассационной инстанции полагает судебные акты подлежащими отмене в силу следующих обстоятельств.

Определениями Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973 сформирована следующая правовая позиция.

Согласно части 1 статьи 40 Закона 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования. 

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора № 4 (2018) исключен. 

Таким образом, судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. 

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Как следует из материалов дела, часть услуг медицинская организация оказала с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

 Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

При рассмотрении спора суды установили и стороны не оспаривают, что согласно протоколу от 28.09.2021 № 10 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области заявка общества «УКЛРЦ им. Тетюхина В.В.» от 07.09.2021 № ИСХ-0725/У, в том числе на увеличение годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

Решения о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в отношении спорных случаев оказания медицинской организацией медицинской помощи комиссией не принималось.

Согласно подпункту 1 пункта 7 статьи 2 Федерального Конституционного закона от 05.02.2014 № 3-ФКЗ «О Верховном Суде Российской Федерации» Верховный Суд Российской Федерации в целях обеспечения единообразного применения законодательства Российской Федерации дает судам разъяснения по вопросам судебной практики на основе ее изучения и обобщения, рассматривает отдельные вопросы судебной практики. Таким образом, правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенные в определении, являются обязательными для судов.

Таким образом, правовая позиция, изложенная в определениях от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973, должна быть учтена судами при рассмотрении данного рода дел.

Удовлетворяя требования медицинской организации о взыскании неустойки за несвоевременное перечисление денежных средств за оказанные медицинские услуги сверх распределенного объема, суд исходил из наличия обязанности страховой медицинской организации по оплате фактически оказанной медицинской помощи, в том числе и сверх объемов, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Вместе с тем как следует из материалов дела, неустойка, предъявленная истцом ответчику, была рассчитана по различным основаниям.

В связи с неоплатой ответчиком оказанной истцом медицинской помощи за август 2021 год застрахованным обществом СМК «Урал-Рецепт М» в системе обязательного медицинского страхования гражданам в условиях круглосуточного стационара на сумму на сумму 2 326 193 руб. 85 коп. (2 022 109 руб. 85 коп. загружены реестры 06.09.2021, счет на оплату № 0813 + 304 084 руб. (не загружены реестры, счет на оплату № 331). Истцом произведен расчет неустойки по состоянию на 01.10.2021 (по сроку оплаты) по загруженным реестрам 06.09.2021 исходя из суммы задолженности 1 222 109 руб. 85 коп. По платежным поручениям от 28.10.2021 №7565, от 09.11.2021 г. №9140 задолженность по счету №0813 Ответчиком погашена. Таким образом, сумма неустойки с 01.10.2021 по 09.11.2021 составляет 11 487,80 руб. Расчет неустойки по непринятым в электронном виде реестрам 06.09.2021 за август 2021 года на дату предъявления иска исчислен исходя из суммы задолженности 304 084 руб.  

В сентябре 2021 года ООО «УКЛРЦ» оказана медицинская помощь застрахованным ООО «Урал-Рецепт М» в системе ОМС гражданам в условиях круглосуточного стационара на сумму 707 658 рублей 65 копеек (335 303,65 руб. реестры загружены 06.10.2021 счет на оплату №0913+ 372 355 руб. (реестры не загружены, счет на оплату №366)). 2.1) Срок оплаты за сентябрь 2021 года (п.7.1 Договора) - не позднее 29.10.2021 включительно. С учетом оплаты Ответчиком счета от 06.10.2021 №0913 (платежное поручение №7831 от 23.09.2021) задолженность по состоянию на 29.10.2021 (по сроку уплаты по договору) отсутствовала. 2.2) Задолженность Ответчика по Счету от 29.09.2021 №366 за сентябрь 2021 года (с учетом частичной оплаты по платежным поручениям от 23.09.2021 № 7831, от 23.11.2021 № 9485) на дату предъявления иска составляла 144 279 рублей. Таким образом, сумма неустойки с 30.10.2021 по 31.03.2022 составляет 8 242,50 руб. 

Правовые подходы к основаниям и условиям для применения меры ответственности в виде взыскания неустойки по данным различным основаниям также должны быть различны.

При этом, начисление неустойки в части предъявленных требований не связано с оказанием медицинской организацией медицинской помощи сверх установленных объемов и заявлялась истцом в отношении стоимости несвоевременно оплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательно медицинского страхования.

При таких обстоятельствах судам надлежит установить наличие (отсутствие) оснований и условий для начисления неустойки по каждому основанию отдельно.

Указанные обстоятельства подлежат проверке и оценке судом.

В отношении стоимости несвоевременно оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, то согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515, при рассмотрении споров о взыскании неустойки за несвоевременное перечисление денежных средств за оказанные медицинские услуги сверх распределенного объема, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства: когда страховая медицинская организация направила в фонд заявки на предоставление ей недостающих средств для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией; когда денежные средства были перечислены фондом в адрес страховой медицинской организации, и когда страховая медицинская организация перечислила необходимые денежные средства медицинской организации за оказание спорных услуг.

При новом рассмотрении суду первой инстанции следует в соответствии с положениями абзаца второго пункта 15 части 2 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации учесть изложенное в настоящем постановлении для решения вопроса о наличии (отсутствии) у медицинской организации правовых оснований для начисления неустойки за нарушение страховой медицинской организацией срока оплаты медицинской помощи, оказанной по договору, применить надлежащие нормы материального и процессуального права, и разрешить исковые требования по существу.

Руководствуясь статьями 286–289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 14.09.2022 по делу № А60-18806/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2022 по тому же делу отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Свердловской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                                      И.В. Перемышлев 

 

Судьи                                                                                   Е.Г. Сирота 

 

                                                                                              Н.С. Васильченко