АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-53122/2023

03 марта 2024 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 февраля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 03 марта 2024 года

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи С.А. Головиной при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Уральский институт кардиологии" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о  признании незаконным решений ТФОМС СО от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф,

при участии в судебном заседании

от заявителя: ФИО2, представитель по доверенности от 06.08.2021, паспорт; ФИО3, представитель по доверенности от 06.08.2021, паспорт; ФИО4, представитель по доверенности от 10.11.2021, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО5, представитель по доверенности № 12 от 28.12.2022, паспорт, диплом; ФИО6, представитель по доверенности № 34 от 03.11.2023, паспорт, диплом.

Лица, участвующие в деле, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Уральский институт кардиологии" (далее – заявитель, учреждение, ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – заинтересованное лицо, фонд, ТФОМ СО) о признании незаконными решений ТФОМС СО от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф.

Определением суда от 05.10.2023 заявление принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 03.11.2023.

02.11.2023 в суд в электронном виде от заинтересованного лица поступил отзыв, возражает против удовлетворения заявления.

Данный отзыв приобщен судом к материалам дела.

В судебном заседании 03.11.2023 от заинтересованного лица поступили дополнительные документы (копии приказов, инструкции по медицинскому применению, клинических рекомендаций), которые приобщены судом к материалам дела.

Определением суда от 04.11.2023 судебное разбирательство назначено на 12.12.2023.

28.11.2023 в суд в электронном виде от заявителя поступили дополнительные документы (истории болезни), которые приобщены судом к материалам дела.

07.12.2023 в суд в электронном виде от заинтересованного лица поступили дополнительные документы (акты первичной экспертизы и акты повторной экспертизы), которые приобщены судом к материалам дела.

08.12.2023 в суд в электронном виде от заявителя поступили дополнительные пояснения к заявлению, которые приобщены судом к материалам дела. 

В судебном заседании 12.12.2023 заинтересованным лицом представлены дополнительные документы, которые приобщены судом к материалам дела. 

Определением суда от 12.12.2023 судебное разбирательство отложено на 17.01.2024.

15.01.2024 в суд в электронном виде от  заявителя поступили дополнительные пояснения к заявлению, которые приобщены судом к материалам дела. 

В судебном заседании 17.01.2024 от заинтересованного лица поступили дополнительные документы, которые приобщены судом к материалам дела.

Определением суда от 17.01.2024 судебное заседание отложено на 20.02.2024.

31.01.2024 и 15.02.2024 в суд в электронном виде от заявителя поступили дополнительные пояснения к заявлению, которые приобщены судом к материалам дела. 

Рассмотрев материалы дела, суд  

 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Уральский институт кардиологии" поступили решения ТФОМС Свердловской области от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф.

В Решении от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф указано, что реэкспертиза ТФОМС подтвердила:

- код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, …не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» в 8 случаях;

- код дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного Тарифным соглашением» в 6 случаях. Кроме того, по данным всех 6 историй болезни также выявлен код дефекта 3.2.1.

В Решении от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф указано, что реэкспертиза ТФОМС по одной истории болезни не подтвердила код дефекта 3.10, произведена замена на код дефекта 2.16.1; по 12 историям болезни не подтвержден код дефекта 3.11, произведена замена на код дефекта 2.16.1. Кроме того, указанным решением установлено, что реэкспертизой подтвержден:

- код дефекта 3.2.1 по 34 историям болезни, но наиболее значимым реэкспертиза обосновала код дефекта 2.16.1

- код дефекта 2.16.1 по одной истории болезни.

В Решении от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф указано, что реэкспертиза ТФОМС:

- подтвердила код дефекта 2.16.1 по 7 историям болезни

- выявила дополнительные нарушения с кодом дефекта 3.2.1 по 3 историям болезни

- подтвердила код дефекта 3.2.1 по 4 историям болезни.

Таким образом, указанными решениями было установлено, что в результате проведенных реэкспертиз были подтверждены/выявлены коды дефекта 2.16.1 и 3.2.1.

Спорные истории болезни относятся к периоду 2018-2021 гг.

Полагая, что указанные решения фонда не соответствуют требованиям действующего законодательства, нарушают права и законные интересы, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Относительно кода дефекта 2.16.1 суд отмечает следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статьей 32 Закона №323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится 

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

Согласно части 1 статьи 34 Закона №323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В соответствии со ст. 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Согласно ч. 2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС  и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п.9.5. Типового положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011г. № 15н к функциям территориального фонда относится получение от медицинских организаций сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 28 Закона № 326-ФЗ СМО направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Согласно ст. 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, СМО, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Закона №323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч.9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ определено, что базовая программа ОМС - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, п.110 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Пунктом 138 Правил ОМС от 28.02.2019, 168 Правил ОМС от 28.02.2011 определено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счета. Реестр счета должен содержать, в том числе, сведения о виде оказанной медицинской помощи (код), тарифе на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии)) и стоимости оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 14 главы 4 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденных постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019г. № 994-ПП (далее – Территориальная программа), а также пунктом 13 главы 3 Территориальной программы на 2018 год и плановый 2019, 2020, территориальная программа ОМС Свердловской области является составной частью Территориальной программы и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Согласно п. 16 главы 4 (п.15 главы 3) Территориальной программы за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (далее - также ВМП), включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с разделом I перечня видов ВМП осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС (п. 18 главы 4, пункт 17 Главы 3 Территориальной программы).

Территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов ВМП) (п.19 глава 4, пункт 18 Главы 3 Территориальной программы).

Согласно п.20 главы 4, п. 19 главы 3 Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Тарифным соглашением.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Оплата ВМП осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Перечню видов ВМП, утверждаемому Программой на соответствующий год.

Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области принято в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Законом №323-ФЗ, Правилами ОМС, Программой, Территориальной программой и Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2019г. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС №17033/26-2/и, Минздрава России N 11-7/И/2-20691, ФФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020) (далее – Методические рекомендации).

Тарифным соглашением установлены способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Разделом 3 Тарифных соглашений на 2018-2021 установлено, что «законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре)» - это совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту от даты поступления до даты выбытия, в соответствии с порядками и/или на основе стандартов оказания медицинской помощи с целью профилактики, медицинской реабилитации, диагностики и лечения заболеваний (в том числе выполнения хирургических операций).

Клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (раздел 3 Тарифного соглашения).

Пунктом 4.2 Методических рекомендаций допускается сочетание оказания ВМП и специализированной медицинской помощи (СМП) пациенту, при этом оплата производится в следующем порядке: при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Пунктом 5.2. Тарифных соглашений установлено, что оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ);

- за  случай лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, включенных в Программу ОМС.

Согласно пункту 7.3.1. Тарифных соглашений, если медицинская помощь оказывается пациенту в период одной госпитализации в двух отделениях по двум заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ10, оплата случая лечения производится по одной КСГ с наибольшим размером оплаты (в случае равной суммы оплаты - по КСГ с более поздними сроками лечения). При этом длительность госпитализации в целях отнесения случая лечения к прерванному, включая случаи длительностью 3 дня и менее, или к случаю со сверхдлительным сроком лечения, определяется с учетом суммарного количества дней пребывания пациента в отделениях стационара.

Пунктом 7.3.4. Тарифных соглашений определено, что если медицинская помощь оказана пациенту в период одной госпитализации в разных отделениях стационара по двум заболеваниям, относящимся к разным классам МКБ-10, оплачиваются отдельно две КСГ случая лечения, каждая по соответствующему тарифу. При этом правила оплаты случая лечения с длительностью 3 дня и менее/сверхдлительного случая лечения применяются для каждой КСГ случая, правило определения прерванного случая применяется для КСГ с более поздними сроками лечения.

Согласно подпункту 5 пункта 7.4. Тарифного соглашения оплата по двум КСГ в рамках одного случая лечения, по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, производится в следующих случаях оказания медицинской помощи с применением дорогостоящего оборудования для купирования жизненно угрожающих синдромов (КСГ st36.009 «Реинфузия аутокрови», st36.010 «Баллонная внутриаортальная контрпульсация», st36.011 «Экстракорпоральная мембранная оксигенация») на фоне лечения основного заболевания.

Пунктом 7.5 Тарифного соглашения определено, что при оказании в рамках одной госпитализации ВМП и специализированной медицинской помощи в порядке комплексного обследования и /или предоперационной подготовки пациентов по КСН, а также продолжения лечения после оказания ВМП, оплата производится следующим образом: ВМП оплачивается по норматива стоимости ВМП, КСГ- по правилам, описанным выше.

В Письме Минздрава Российской Федерации от 21 ноября 2018 года № 11- 7/10/2-7543и ФФОМС от 21 ноября 2018 года № 14525/26- 1/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» имеются разъяснения по оплате: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ).

В п. 4.2 указано, что при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. К данным случаям относятся, например, такие как комплексное обследование и (или) предоперационная подготовка пациентов с ОКС (КСГ), с последующим проведением аорто-коронарного шунтирования (ВМП) или имплантация электрокардиостимулятора (ВМП) в одну госпитализацию; после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Проанализировав вышеуказанные правовые нормы, принимая во внимание позицию заявителя, суд полагает, что, вопреки доводам заинтересованного лица, действующим законодательством предусмотрена нормативная возможность оплаты случая с применением двух тарифов (КСГ и ВМП) при продолжении лечения после оказания ВМП. Данная правовая позиция также содержится в Постановлении Семнадцатого арбитражного апелляционного суда  от 28.12.2022 по делу А60-21763/2022, Постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 01.07.2022 по делу А60-42331/2021.

Согласно актам реэкспертизы, которые положены в основу оспариваемых решений, экспертом сделан вывод об отсутствии факта продолжения лечения после оказания ВМП, а также о том, что после оказания ВМП показаний для продолжения лечения не было.

Данный вывод эксперта и довод Фонда противоречит стандартам лечения пациентов с острым коронарным синдромом (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, далее - ОКС), иным нормативным правовым актам.

Указанные пациенты должны получить специализированную медицинскую помощь в профильном кардиологическом отделении, независимо без или с выполнением высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая является частью специализированной медицинской помощью согласно приказу МЗ РФ от 01.07.15. № 404 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.17г.) со средними сроками госпитализации 12 койко-дней, и согласно приказу МЗ РФ от 01.07.15. № 405 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.17г.) со средними сроками госпитализации 9 койко-дней.

Данные акты действовали в 2018, 2019 и 2020 году.

Аналогичные правила содержатся в Приказе Минздрава России от 02.03.2021 № 158н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» и в Приказе Минздрава России от 10.06.2021 N 612н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)", которые вступили в силу в 2021 году.

Как пояснил представитель заявителя, при ОКС поступившим в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» экстренно и в неотложном порядке выполняется ВМП с обязательным продолжением лечения в формате специализированной медицинской помощи для стабилизации состояния пациента, терапии осложнений, проведения необходимых инструментальных и лабораторных методов исследования, начальной физической реабилитации на основании действующих клинических рекомендаций с учетом стандартов специализированной медицинской помощи в одну госпитализацию.

Согласно п. 4.2. Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Письмом Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Аналогичные правила содержатся в п. 4.2. Письма Минздрава России № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. № 918 (ред. от 22.02.2019 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в п.28 указано, что после оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения оказывается в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

П. 7.5 Тарифного соглашения Свердловской области допускается оплата случая с применением двух тарифов (КСГ и ВМП) в случаях продолжения лечения после оказания ВМП, что подтверждает правильное предъявление на оплату случаев с ВМП и КСГ.

Пациенты с острым коронарным синдромом в экстренном порядке поступают в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии, далее по жизненным показаниям, в отделении ренгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения им проводится инвазивная корононарография и, в зависимости от медицинских показаний, стентирование коронарных артерий, которое является видом высокотехнологичной медицинской помощи, согласно Перечню видов ВМП, ежегодно утверждаемым Правительством РФ. Далее после оказания ВМП, пациент переводится в кардиологическое отделение, где продолжается лечение инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация, согласно Порядку, стандартам и на основе клинических рекомендаций оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля.

Таким образом, пациент может быть выписан из круглосуточного стационара только после улучшения состояния, которое наступило в результате совокупности оказания ВМП и специализированной помощи по соответствующей КСГ.

ВМП является лишь частью специализированной медицинской помощи. Противоречит закону довод заинтересованного лица о том, что ВМП включает в себя все виды медицинской помощи, которые были оказаны пациентам. Определение понятия «ВМП» включает в себя лишь новые и сложные (уникальные) методы лечения. Лечение в палате интенсивной терапии и реанимации, различные исследования (ЭКГ, велоэргометрия, анализы, рентген, консультации врачей, коронароангиография), временная эндоваскулярная стимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация тромболизис, прием лекарственных препаратов давно уже к таким методам не относятся.

Пациентам по указанным медицинским случаям оказывалась специализированная медицинская помощь, в том числе, но не исключительно, ВМП.

В материалы дела представлены копии историй болезни, свидетельствующие о соблюдении порядка проведения лечения и об оказании пациентам ВМП, а также иной специализированной медицинской помощи, в том числе, проведение предоперационного, послеоперационного лечения.

При этом, стентирование осуществлялось только в течение 1 одного дня, далее пациент переводился в инфарктный блок, где ему все остальные дни оказывалась специализированная медицинская помощь либо пациент проходил предоперационную подготовку, в том числе дорогостоящее обследование, а затем ему оказывалась ВМП.

Анализ приказа МЗ РФ от 01.07.15. N 404 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.17г.) и приказа МЗ РФ от 01.07.15. N 405 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.17г.) позволяет сделать вывод, что ВМП (п. 2.6. указанных приказов) лишь один из элементов лечения, помимо которого есть большое количество других процедур.

Таким образом, учитывая, что согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с ОИМ и НС, проведение стентирования (ВМП) является лишь частью специализированной помощи, сочетание оплаты ВМП и КСГ является обоснованным.

Таким образом, к результатам проведенной фондом реэкспертизы суд относится критически, поскольку выводы по спорным случаям оказания медицинской помощи не соответствуют принципам достоверности.

Факт оказания спорных медицинских услуг застрахованным лицам и качество оказанных медицинских услуг фондом не опровергнуты.

Таким образом, учреждение правомерно подавало на оплату истории болезни в сочетании ВМП и КСГ. Код дефекта 2.16.1 заинтересованным лицом применен неправомерно.

Относительно кода дефекта 3.2.1. суд отмечает следующее.

Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым отнесено, в том числе в разделе 3 "Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи" - код 3.2.1.

Законодателем определены основания для применения данного кода дефекта в силу положений пункта 3.2.1 Приложения №8 к Порядку является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Экспертом выявлены следующие нарушения.

1) Не проведена стратификация риска с помощью шкалы GRACE.

В качестве обоснования необходимости применения шкалы GRACE эксперт и заинтересованное лицо ссылается на Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» 2020г., Приказ Министерства Здравоохранения Свердловской области от  31 мая 2021 г. N 1139-п «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области», Стандарт медицинской помощи при ОКС без подъема ST, утвержденный приказом Министерства здравоохранения №158н от 12.04.2021.

Вместе с тем, судом установлено, что заявитель вправе был применить не только шкалу GRACE, но и  шкалу TIMI, что им и было сделано.

Возможность применения шкалы TIMI предусмотрена МЗ РФ Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST кардиограммы» 2018г.

Приказ МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н положений об обязательном проведении стратификации риска с помощью шкалы GRACE не содержит.

Приказ Министерства Здравоохранения Свердловской области от  31 мая 2021 г. №1139-п содержит обязательное проведение стратификации риска ишемических осложнений с помощью шкалы GRACE касается только случаев перевода пациента из стационара, не имеющего КАГ лаборатории.

2) Не проведено исследование уровня тропонина в динамике.

В случае получения нормальных значений тропонина через 6-ть часов после начала ангинозного приступа повторной анализ брать нет необходимости (МЗ РФ Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2018г.»; «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2020г.», приложение № Г5 - Алгоритм исключения и подтверждения острого некроза миокарда с учетом уровней тропонина в крови, определенных высокочувствительными методами при госпитализации и ч/з 3 часа). В данных случаях тропонин взят более, чем через 6 часов после ангинозного приступа и был ниже верхней границы нормы. В связи с чем повторное взятие анализа не являлось обязательным.

В приказе МЗ РФ от 02.03.2021. № 158 н «Стандарт медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» показатель частоты исследования тропонинов I, Т в крови -1, а усредненный показатель кратности применения - 2, что не исключает однократное его исследование).

3) Не были назначены антикоагулянты при ОКС (острый коронарный синдром) до проведения ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) по историям болезни № 4806, 5073, 4332,4753, 4198, 5876, 5908, 5766, 5901, 5742. 

Вместе с тем, в Приказе МЗ РФ от 02.03.2021 № 158н ан «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» усредненный показатель частоты предоставления для антикоагулянтов - от 0.43 до 0.46, что подтверждает, что антикоагулянт не назначается непосредственно каждому пациенту.

В каждой истории болезни имеется обоснование отсутствия назначения антикоагулянтной терапии, а именно:

История болезни № 4806 - «Учитывая отсутствие затяжных ангинозных приступов в предшествующие 48 часов, класс стенокардии по Браунвальду IB, показаний для назначения антикоагулянтной и ДАТТ терапии нет»

История болезни № 5073 - Высокий риск кровотечения по шкале CRUCADE.

История болезни № 4332, 5742 - «Учитывая отсутствие клиники ОКС, показания для антикоагулянтной терапии отсутствовали»

История болезни № 4753 - Пациентке выполнена КТ КАГ - «Атеросклеротическое поражение коронарных артерий с умеренной кальцинацией». КАГ не проводилась, показания к назначению антикоагулянтов отсутствовали.

История болезни № 5766 - пациентке запланировано проведение КТ КАГ 

Согласно представленным историям болезни № 5876, 5908, 5901, 4198 антикоагулянты были назначены, что подтверждается «листом назначений».

4) В рекомендациях нет двойной антитромбоцитарной терапии  (ИБ №№ 4806,5073, 4332,4753).

В имеющихся историях болезни указаны причины отсутствия в рекомендациях двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ):

ИБ № 5073, 4753 - при КТ КАГ атеросклеротического поражения коронарных артерий не выявлено (см. раздел «инструментальные исследовании).

ИБ 4806 - назначена монотерапия клопидогрелем из-за непереносимости аспирина (см. «дневник наблюдений»).

В ИБ 4332 - в течении всей госпитализации пациентка получала ДАТТ (см. «лист назначений»). Для продолжения лечения переведена в ЦГКБ №6 в связи с коронавирусной инфекцией, где дальнейшая терапия была назначена лечащим врачом.

Таким образом, в каждом конкретном случае решение о необходимости назначения ДАТТ принималось лечащим врачом в зависимости от наличия показаний и противопоказаний.

5) Согласно ИБ №5248, 4198 ЧКВ проведено позже 1 часа с момента госпитализации.

По истории болезни 5248 проведение ЧКВ позже 1 часа с момента госпитализации, как пояснил заявитель, было связано с организационными моментами в работе учреждения. Так, операционная в КАГ лаборатории была занята другим пациентом, инвазивное вмешательство заканчивалось. Учитывая минимальное время госпитализации, риск кровотечения, было решено сделать выбор реперфузионной терапии в пользу первичного ЧKB. ЧКВ проведено в минимально возможные сроки, при этом превышение 1 часа с момента госпитализации само по себе не может свидетельствовать о нарушении критериев качества оказания медицинской помощи.

По истории болезни 4198 КАГ было проведено на четвертый день, после госпитализации, что вызвано длительным дообследованием пациента, а также возникшими техническими причинами (занятость операционного стола тяжелобольными пациентами), которые не позволили провести КАГ в течение 72 часов, о чем имеются сведения в истории болезни. 

6) Исследование липидного спектра проведено на 4 сутки (ИБ 4896, 797).

Вместе с тем, срок проведения исследования липидного спектра не был установлен нормативно в спорный период оказания медицинских услуг, в том числе и Приказом №158н от 02.03.2021,. Вопреки доводам заинтересованного лица в данном случае лабораторное исследование проведено в максимально возможно короткие сроки после госпитализации.

7) Не проведено обоснование диагноза.

В соответствии с пп. з п. 2.2.  Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее – Приказ № 203)  Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

В силу пп. и п 2.2 Приказа №203н внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).

Исследовав представленные в материалы дела истории болезни, судом установлено, что в каждой из них содержится информация о диагнозе, которому предшествует проведение необходимых для его постановки исследований. Вопреки доводам заинтересованного лица требования о заполнении какого-либо отдельного раздела по обоснованию диагноза, порядка его изложения нормативно не установлено. Лечащим врачом постановка диагноза осуществляется на основании комплексного изучения проведенных исследований, результаты которых заносятся в историю болезни, что и было сделано заявителем.

8) Не проведено ХМ ЭКГ (ИБ №4543).

В данном случае сроки проведения ХМ ЭКГ с момента поступления пациента нормативно не установлены; ХМ ЭКГ не проведено в связи с экстренным переводом пациента в хирургическое отделение с развившейся толстокишечной непроходимостью.

То есть у заявителя отсутствовала возможность проведения данного исследования по объективным причинам.

9) Назначена нерациональная комбинация препаратов Омепразол и Клопидогрел, что приводит к снижению эффективности последнего.

Заинтересованное лицо в обоснование данного нарушения ссылается на инструкцию к препарату клопидогрел, размещенной на официальном сайте государственного реестра лекарственных средств, согласно которой: «Следует избегать одновременного применения с клопидогрелом ингибиторов протонной помпы, являющихся мощными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например омепрозола, эзомепразола)».

Вместе с тем, из данной инструкции не следует прямого запрета на одновременное назначение данных лекарственных препаратов.

Кроме того, как следует из инструкции, одновременное назначение данных препаратов следует избегать из-за возможного ослабления эффекта действия клопидогрела.

Однако, согласно проведенным исследованиям отсутствуют доказательства, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения ("Клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" 2020 года – обязательны к применению с 01.01.2022).

Суд также учитывает, что в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (Распоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 N 2738-р, Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р 

<

Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи>) из ингибиторов протонного насоса входят только омепразол и эзомепразол (А02ВС).

Таким образом, суд полагает, что в данной части также не доказано несоответствие оказанных медицинских услуг стандартам качества.

10) Не проведена психологическая адаптация.

Согласно п. п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона №323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно раздела 2 Приказа от 1 июля 2015 г. №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) (далее – Приказ № 405ан)  (действовал до 23.04.2021)

2.7. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A13.29.003

Психологическая адаптация

1

3

Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основании критериев.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 3.9.3 данного приказа в качестве критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при ОКС проведение психологической адаптации отсутствует.

Вместе с тем, как пояснил заявитель, при каждом посещении пациента лечащим врачом проводилась его психологическая поддержка.

При этом какие-либо нормативные требования, указывающие на обязательное ведение в истории болезни раздела по психологической адаптации отсутствуют.

Таким образом, отсутствие в истории болезни отдельного раздела о проведении психологической адаптации не свидетельствует о том, что она не проводилась. При этом нормативно не закреплено, что именно входит в психологическую адаптацию.

Из представленных историй болезни следует, что лечащим врачом на протяжении всей болезни исследовался нервно-психический статус пациента, проводился осмотр, выяснялось наличие жалоб, проводилась консультация по режиму, осмотры невролога, давались рекомендации, которые необходимо соблюдать после выписки и т.д. (см. например, ИБ №4562). Комплексное исследование истории болезни позволяет установить, что психологическая адаптация проводилась на протяжении всей болезни.

11) Не проведено исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ.

В соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из   критериев оценки   качества по группам заболеваний (состояний),     является: «проведение коррекции плана, обследования и плана лечения с учетом, клинического диагноза,    состояния    пациента,    особенностей    течения    заболевания,    наличия сопутствующих заболеваний,  осложнений  заболевания  и  результатов  проводимого лечения» (п.2.2 п.п. л), таким образом, необходимость назначения  исследования HBsAg, anti-HCV в данном случае не являлось обязательным исследованием.

Данный довод подтверждается п. 3.9.3. указанного приказа, утвердившего критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме, в котором проведение исследований на гепатиты и ВИЧ не является критерием качества медицинской помощи.

Заявитель письмом №455 от 23.09.2015 обращался к заинтересованному лицу с просьбой разъяснить, как будет оцениваться экспертиза качества при отсутствии показаний для проведения анализа на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ.

Согласно письму № 25-02-08/2688 от 19.10.15 ТФОМС «О разъяснениях при проведении контроля оказания медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ РФ №422 ан от 07.07.2015г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре» обязательной оценки подлежит только факт включения в план лечения с последующим выполнением назначения лекарственных средств, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения - 1. Указания на обязательную необходимость выполнения других лечебно-диагностических мероприятий, утвержденных стандартом оказания при конкретной нозологии с усредненным показателем частоты предоставления - 1, отсутствуют.

Таким  образом, решение о необходимости проведения данных анализов принимается с учетом особенностей лечения конкретного пациента самим лечебным учреждением. При этом, учитывая, что пациенты, как правило, поступали экстренно, а не в плановом порядке, а также, тот факт, что наличие или отсутствие данных исследований не влияет на качество оказания помощи, действия учреждения суд полагает правомерными.

12) При проведении ЧКВ установлен ГМС – голометаллический стент (необходимо СЛП – стент с лекарственным покрытием).

Согласно Приказу МЗ РФ 01.07.2015 № 405 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинское помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема ST электрокардиограммы)» усредненный показатель установки непокрытого металлического стента - 0.6, стента с лекарственным покрытием - 0.1. При этом показания к выбору типа стента не регламентированы, что дает рентгенохирургу право выбора типа стента для ЧKB.

При этом ссылки на клинические рекомендации необоснованным, поскольку последние в спорный период обязательный характер не носили.

13) Не проведена оценка риска кровотечения по шкале CRUSADE.

Необходимость оценки риска кровотечения по шкале CRUSADE предусмотрена только клиническими рекомендациями, которые в спорный период обязательными не являлись.

Кроме того, согласно заключению в Рекомендациях Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST кардиограммы» МЗ РФ 2018г.: «точность оценки шкалы CRUSADE невелика».

Таким образом, непроведение данного исследования не может быть поставлено в вину Учреждению.

14) Не проведена рентгенография органов грудной клетки.

Судом установлено, что наличие данного дефекта опровергается представленными историями болезни, в которых содержатся сведения о проведении рентгенографии грудной клетки, в том числе, переданными суду для обозрения в судебном заседании 20.02.2024 (оригинал ИБ №2166 возвращен заявителю).

15) Отсутствует указание на дату ХМ ЭКГ (ИБ 63).

По данному факту заявитель пояснил, что в электронной системе МЕДОФИС находятся электронные медицинские карты всех пациентов когда - либо получивщих медицинскую помощь в Уральском институте кардиологии. Войдя в электронную медицинскую карту любого пациента можно получить информацию о всех его обращениях и госпитализациях с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования, лечения, полученных рекомендациях.

В данном случае пациент с 25.12.18 по 03.01.19 находился на лечении с диагнозом: Нестабильная стенокардия прогрессирующая, без стенок, покоя, первичная - IB. В разделе «инструментальные исследования» содержатся сведения о проведении пациенту ХМ ЭКГ 03.01.2019 (оригинал истории болезни передан суду для обозрения в судебном заседании 20.02.2024).

16) Не проведена ЛФК при отсутствии противопоказаний.

Приказом  Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)" предусмотрена возможность назначения ЛФК, требование об обязательной ее назначении отсутствуют. Приказом МЗ РФ от 10.05.17г. № 203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункт 3.9.3) ЛФК не предусмотрено.

Ссылки на клинические рекомендации суд не принимает, поскольку в спорный период их соблюдение носило рекомендательный характер.

17) Не проведена оценка риска развития острого почечного повреждения при введении рентген-контрастных препаратов.

Проведение предусмотрено только Рекомендациями по реваскуляризации миокарда 2018 года, клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии, которые не носили обязательный характер в период оказания спорных медицинских услуг.

18) Не проведено исследование уровня ЛДГ, ГГТ, креатинкиназы, щелочной фосфаты

Однако, в   перечень   обязательного   общетерапевтического биохимического анализа крови исследование уровня ЛДГ и ГГТ, креатинкиназы, щелочной фосфатазы не входит (Приказ МЗ РФ 01.07.2015 № 405 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинское помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема ST электрокардиограммы)».

19) Не проведено ХМ ЭКГ, УЗИ БЦА. В нормативных документах обязательное проведение ХМ ЭКГ у пациентов с ОКС и постоянной формой фибрилляции предсердий не регламентировано. УЗИ БЦА проведено на догоспитальном этапе.

Таким образом, судом установлено, что лечение пациентов, в том числе, проведение необходимых лабораторных исследований, операций и т.д. проводилось в максимально короткие сроки и соответствовало стандартам качества оказания медицинских услуг. В спорный период в каждом конкретном случае лечащий врач имел право самостоятельно определять необходимость проведения лабораторных исследований, время их проведения, назначения лекарственных препаратов и т.д. При этом оказанные медицинские услуги соответствовали действовавшим стандартам медицинской помощи, порядку оказания медицинской помощи и положению об организации оказания медицинской помощи.

Ссылки заявителя на клинические рекомендации суд признает необоснованной, поскольку применительно к периоду оказания медицинских услуг по спорным историям болезни, Клинические рекомендации не носили обязательный характер и использовались при оказании медицинской помощи на добровольной основе.

Так, согласно п. 1.1 ст. 37 ФЗ №323-ФЗ переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2025 года.

В силу пункта 3 Постановления Правительства РФ от 17.11.2021 №1968 Клинические рекомендации применяются следующим образом:

клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - официальный сайт) до 1 сентября 2021 г., применяются с 1 января 2022 г.;

клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте до 1 июня 2022 г., применяются с 1 января 2023 г.;

клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте после 1 июня 2022 г., применяются с 1 января 2024 г.

То есть соблюдение Клинических рекомендаций является обязательным при лечении пациентов с 01.01.2022 года, что к спорным историям болезни не относится.

Кроме того, заинтересованное лицо ссылается на клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, которые также обязательными к применению также не являются.

Таким образом, поскольку соблюдение клинических рекомендаций в спорный период оказания медицинских услуг не являлось обязательным, их не соблюдение в данном случае не может быть поставлено в вину медицинскому учреждению.

Доводы заинтересованного лица о том, что экспертом не были исследованы истории болезни на бумажном носителе, поскольку заявителем представлены только электронные ИБ, судом отклоняется, поскольку заявителем и заинтересованным лицом был согласован порядок проведения реэкспертизы на основе электронных ИБ, при этом эксперт был уведомлен об отсутствии в электронных ИБ листов назначения, ЭКГ иных документов. В связи с чем, представление заявителем таких документов в суде является обоснованным.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о необоснованности установления кода дефекта 3.2.1.

Кроме того, при вынесении указанных решений допущены процессуальные нарушения порядка организации реэкспертизы, предусмотренного ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также пунктами 82-83 Порядка.

Согласно данным пунктам заинтересованное лицо должно было принять решение о проведени реэкспертизы в течение 30 рабочих дней после получения претензий рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н).

Претензии были получены 12.04.2022., 16.05.2022. и 30.05.2022.

Решения были вынесены 05.07.2023., 07.07.2023. и 11.07.2023., то есть спустя год после получения претензий. Доказательств того, что ТФОМС организовано проведение реэкспертизы в 30-ти дневный срок с момента получения претензий не представлено.

Кроме того, заключения по результатам реэкспертизы оформлены 08.06.2023, а оспариваемые решения приняты 05.07.2023, 07.07.2023, 11.07.2023, то есть с нарушением 10-ти дневного срока.

Факт оказания спорных медицинских услуг застрахованным лицам и качество оказанных медицинских услуг заинтересованным лицом не опровергнут.

При указанных обстоятельствах, суд считает заявленные ГБУЗ СО "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт кардиологии" требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы распределяются в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать незаконными решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Уральский институт кардиологии" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Уральский институт кардиологии" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 9000 (девять тысяч) рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

 

Судья                                                                                     С.А. Головина