ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27 

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А53-1407/2018

город Ростов-на-Дону

13 июня 2019 года

15АП-7827/2019

 

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 июня 2019 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ковалевой Н.В.,

судей Ванина В.В., Маштаковой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии:

от истца: генеральный директор ФИО2, представитель ФИО3 по доверенности от 28.02.2019, 

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области:  представитель ФИО4 по доверенности от 09.01.2019; от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: представитель ФИО5 по доверенности от 15.05.2019; от общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС»: представитель ФИО6 по доверенности от 01.11.2018;от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»: представитель ФИО7 по доверенности  от 13.05.2019;

от общества с ограниченной ответственностью медицинского страхового общества «Панацея»:  представитель ФИО8 по доверенности от 21.08.2017;от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»: представитель не явился, извещен.

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС»: представитель ФИО6 по доверенности от 01.11.2018;

от третьего лица: представитель не явился, извещен.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научнопроизводственная фирма «Авиценна»

на решение Арбитражного суда Ростовской областиот 26.03.2019 по делу № А53-1407/2018 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научнопроизводственная фирма «Авиценна» 

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» 

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» 

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу «Панацея» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии третьего лица: Правительства Ростовской области

о взыскании задолженности, 

принятое в составе судьи Губенко М.И.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с иском, к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу "Панацея", обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" о взыскании 1 684,963,96 руб., из которых 10 377,04 руб. - с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311 884,24 руб. - с ООО "Росгосстрах-Медицина", 238 693,73 руб. - с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", 111 025,82 руб. - с ООО "АльфаСтрахование-ОМС", 244 428,21 руб. - с АО "Медицинская акционерная страховая компания", 768 554,92 руб. - с ООО медицинского страхового общества "Панацея".

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Правительство Ростовской области.

Решением Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 27.07.2018, в удовлетворении иска отказано.

Постановлением суда кассационной инстанции от 31.10.2018 решение Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2018 по делу N А53-1407/2018 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.

Решением Арбитражного суда Ростовской области от 26.03.2019 по делу № А53-1407/2018 в удовлетворении исковых требований отказано. 

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и просило его отменить, исковые требования удовлетворить.

            В обоснование апелляционной жалобы заявитель указал, что вывод суда о недопустимости подтверждения факта оказания услуг в судебном порядке представленными первичными документами, не соответствуют нормам материального права. Истец по обстоятельствам, не зависящим от его воли, был лишен объективной возможности направить в территориальный фонд реестры счетов и соответствующие персонифицированные сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с превышением установленных объемов. 

            Кроме того, судом первой инстанции необоснованно отклонены ходатайства истца, связанные с доказыванием факта оказания спорного объема медицинской помощи и отсутствия нарушений требований и условий ее предоставления. 

В судебное заседание общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», надлежащим образом уведомленное о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителя не обеспечило. 

В связи с изложенным, апелляционная жалоба рассматривается в его отсутствие, в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу и ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие представителя. Ходатайство рассмотрено судом и удовлетворено.  

От акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» поступили отзывы на  апелляционную жалобу.

Представитель истца заявил ходатайство о приобщении к материалам дела первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Представитель истца в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ходатайство о приобщении к материалам дела первичной медицинской документации судом рассмотрено и отклонено по следующим основаниям.

В силу части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство об истребовании доказательств, и суд признает эти причины уважительными.

В пункте 26 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N 36 от 28.05.2009 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" разъяснено, что поскольку суд апелляционной инстанции на основании статьи 268 Кодекса повторно рассматривает дело по имеющимся в материалах дела и дополнительно представленным доказательствам, то при решении вопроса о возможности принятия новых доказательств, в том числе приложенных к апелляционной жалобе или отзыву на апелляционную жалобу, он определяет, была ли у лица, представившего доказательства, возможность их представления в суд первой инстанции или заявитель не представил их по не зависящим от него уважительным причинам. К числу уважительных причин, в частности, относятся: необоснованное отклонение судом первой инстанции ходатайств лиц, участвующих в деле, об истребовании дополнительных доказательств, о назначении экспертизы; принятие судом решения об отказе в удовлетворении иска (заявления) ввиду отсутствия права на иск, пропуска срока исковой давности или срока, установленного частью 4 статьи 198 Кодекса, без рассмотрения по существу заявленных требований; наличие в материалах дела протокола судебного заседания, оспариваемого лицом, участвующим в деле, в части отсутствия в нем сведений о ходатайствах или иных заявлениях, касающихся оценки доказательств. Признание доказательства относимым и допустимым само по себе не является основанием для его принятия судом апелляционной инстанции.

По смыслу указанных разъяснений следует, что суд апелляционной инстанции не вправе принимать во внимание новые доводы лиц, участвующих в деле, и новые доказательства в случае отсутствия оснований, предусмотренных частью 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Кроме того, представитель заявителя пояснил суду, что указанные документы, о приобщении которых заявлено ходатайств в суде апелляционной инстанции, уже приобщены к материалам дела судом первой инстанции и содержатся на флеш-накопителе (т.3 л.д.7). Принимая во внимание изложенное, у суда отсутствуют основания для приобщения копий и оригиналов заявленных документов.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (организацией) и Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования (правопредшественником территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (фондом)) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (вне территории страхования) N 401-355ор от 09.02.2011, с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) был заключен договор N ГМ-ф-20-02/610094 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2017, с ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016, с ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" (правопредшественником страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 51513/4015701-095 от 01.01.2015, с ООО МСО "Панацея" (страховой медицинской организацией) был заключен договор N 186 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, и с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 48 от 09.12.2013, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а фонд, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договоров, организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация (ответчики по делу) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).

Как указано в иске, во исполнение условий договоров истец в июне 2017 оказал медицинскую помощь на общую сумму 1 684 963,96 руб., из которых 10 377,04 руб. - территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311 884,24 руб. - ООО "Росгосстрах-Медицина", 238 693,73 руб. - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", 111 025,82 руб. - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", 244 428,21 руб. - АО "Медицинская акционерная страховая компания", 768 554,92 руб. - ООО МСО "Панацея".

Истцом в адрес ответчиков были направлены претензии с требованием об оплате образовавшейся задолженности, которые были оставлены без удовлетворения, что послужило основанием обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила страхования).

Согласно пункту 110 Правил страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Распоряжением правительства от 30.12.2011 N 332 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области" образована соответствующая комиссия (далее - комиссия).

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам страхования комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в частности, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; далее - Положение, приложение N 1 к Правилам страхования).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

При рассмотрении дела судом установлено, между истцом и страховыми компаниями заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, спорная сумма в размере 1 684 963, 96 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Судом установлено, что изначально на 2017 год комиссией истцу были распределены объемы оказания медицинской помощи на 2017 год в количестве 253 тыс. посещений.

Протоколами рабочей группы от 26.05.2017 и комиссии от 29.05.2017 скорректированы ранее распределенные объемы медицинской помощи на 2017 год, в частности для фирмы уменьшены на 14 927 обращений только в части ультразвуковой диагностики.

При этом общие объемы данного вида медицинской помощи для жителей г. Ростова-на-Дону и Ростовской области не изменялись, поскольку они утверждены в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Изменения объемов фирмы коснулись только ультразвуковых исследований по отдельным направлениям других медицинских организаций. В остальных случаях все исследования, входившие в законченные (комплексные) случаи диагностики или восстановительного лечения должны были выполняться, их оплата входила в стоимость таких случаев медицинской помощи.

Истец был исключен из списка медицинских организаций (приложение 3.1.6 к тарифному соглашению), оказывающих параклинические услуги по направлениям из других медицинских организаций, следовательно, начиная с июня 2017 года, у него отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ.

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна", для которого решение Комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, не указало правовые основания для удовлетворения заявленных требований в части оплаты услуг по ультразвуковой диагностике за июнь 2017 года.

Доказательства, подтверждающие, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Поскольку истец не оспорил решение Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, довод о его ненадлежащем уведомлении об изменении объема медицинской помощи, не влияет на квалификацию спорных правоотношений.

Истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг по ультразвуковой диагностике застрахованным лицам в июне 2017 года, что она оказывается в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Законодатель установил возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в рамках доведенных объемов медицинской помощи. Оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Требования истца к фонду в размере 10 377,04 руб. относится к межтерриториальным расчетам.

Поскольку протоколом совещания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 29.05.2018 ультразвуковая диагностика для истца исключена из отдельно оплачиваемых видов медицинских услуг, оказываемых по направлениям из других медицинских организации, для истца с июня 2017 года отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ. Несвоевременное выставление счета медицинской организацией либо выставление счета с нарушением порядка по межтерриториальным расчетам ведет к том, что фонд лишается возможности требования возмещения расходов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию у фонда по месту страхования.

Ответчиками также оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, поскольку счета истца, предъявленные к оплате, не прошли ни форматно-логический контроль со стороны фонда, ни экспертизу со стороны страховых компаний.

В соответствии с п. 3 1 Приложения 7 к Тарифному соглашению на 2017 года, медицинские организации на основании индивидуальных счетов формируют реестры индивидуальных счетов в электронном виде в установленных форматах и передают в страховые организации после проведения фондом формально-логического контроля раздельно по каждому плательщику.

В соответствии с приложением 8 к Тарифному соглашению, медицинские организации предоставляют в электронном виде реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования, для проведения процедур форматно-логического контроля и идентификации страховой принадлежности в течение первых четырех рабочих дней месяца, следующего за отчетным (п. 10.1).

При проведении процедур форматно-логического контроля и идентификации страховой принадлежности фондом осуществляется контроль представленных сведений на корректность заполнения полей реестров счетов и на достоверность предоставленной информации о факте страхования по обязательному медицинскому страхования на основе данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и/или на основании данных центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Согласно данным, представленным фондом, 04.07.2017 от истца получен архивный файл 4015706, 7z на общую сумму счетов 4 854 338,56 руб. По результатам контроля фондом 04.07.2017 сформирован и отправлен истцу архивный пакет 4015706_06235.zip, содержащий протокол ошибок, реестр счетов в обнаруженными ошибками на сумму 675 125,43 руб., реестр счетов без ошибок на сумму 4 179 213,13 руб.

04.07.2017 осуществлена обработка файла 4015706.7z, содержащего реестр счетов на сумму 4 844 803,60, ошибок не обнаружено, в адрес истца фондом направлен пакет 4015706_60461.zip.

Иных файлов, в том числе со спорными счетами, в адрес фонда истцом в заявленный истцом период не направлялось. Таким образом, истцом не представлены доказательства, подтверждающие направление в адрес фонда счетов в период с 04.07.2017 по 07.07.2017 для проведения форматно-логического контроля.

Поскольку счета истца не прошли форматно-логический контроль в фонде, они не могли пройти экспертизу страховыми организациями.

Таким образом, судом установлен факт нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, доказательств, подтверждающих фактический объем казанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, в материалах дела не имеется.

В соответствии со  статьей 9 Закона N 326-ФЗ, к субъектам отношений по обязательному медицинскому страхованию относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования регламентируется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и положениями территориальной программы обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, но при условии соблюдения установленных для участников отношений в области обязательного медицинского страхования правил.

Судом апелляционной инстанции отклоняются доводы истца о возможности подтвердить факт оказанных медицинских услуг путем исследования первичной медицинской документации по следующим основаниям.

Суд апелляционной инстанции повторно исследовал документы на флеш-накопителе (талоны пациентов, направления на обследование и др. (т.3 л.д.7) и пришел к следующим выводам.

Поскольку истец с июня 2017 года был исключен из списка медицинских организаций, оказывающих параклинические услуги (УЗИ) по направлениям из других медицинских организаций, у медицинской организации отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи, истцом не были представлены в установленном законом порядке счета для форматно-логического контроля, страховыми организациями не проведен медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Кроме того, суд апелляционной инстанции отмечает, что страховая медицинская организация, с учетом требований нормативно-правовых актов, регулирующих возникшие спорные правоотношения, не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов медицинской помощи, что подтверждается следующим.

Согласно пункту 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации контроля), установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из условий договора (пункты 4.1, 4.3) следует, что общество обязано осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации контроля до принятия решения об оплате.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и, после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 7 порядка организации контроля одним из видов контроля является медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Целями проведения медико-экономического контроля, предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, кроме прочего, является:

- установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 9 Порядка организации контроля).

Тем самым, на общество возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Положениями пункта 10 Порядка организации контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля:

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

5.3.2.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу ОМС.

Кроме того, суд первой инстанции учел фактические обстоятельства дела, а также, не предоставление истцом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту). Такие доказательства не предоставлены истцом и по рассматриваемому делу.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлениях Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делам №А53-26453/2018, № А53-32153/2015.

Принимая во внимание изложенное, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы у суда не имеется.

Судом первой инстанции верно установлены фактические обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, дана правильная оценка доказательствам и доводам участвующих в деле лиц.

Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене или изменению решения, апелляционной инстанцией не установлено.

Расходы по государственной пошлине по апелляционной жалобе в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя жалобы. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 – 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 26.03.2019 по делу № А53-1407/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня принятия настоящего постановления.

Председательствующий                                                           Н.В. Ковалева

Судьи                                                                                             В.В. Ванин

Е.А. Маштакова