Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 3512/2018

«16»

августа

2018  года

 

Резолютивная   часть   решения    объявлена  

«13»

августа

2018  года.

 

Решение   изготовлено   в    полном   объеме   

«16»

августа

2018  года.

 

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи  Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

к обществу с ограниченной ответственностью «Областная медицинская страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

третьи лица: 1)     Министерство здравоохранения Калининградской области; 

                        2) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области;

 

о  взыскании задолженности и пени,

 

при участии в судебном заседании:

 

от истца: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от ответчика: представитель ФИО3 - на основании выписки из протокола, паспорта;

от третьих лиц: 1) представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта; 

                            2) представитель ФИО5 - на основании доверенности, паспорта; 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к акционерному обществу «Областная медицинская страховая компания» о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 1 033 545,51 рублей, пени в размере 62 449,14 рублей, расходов по государственной пошлине в размере 23 960 рублей.

Определением суда от 26 апреля 2018 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Калининградской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Определением суда от 21 мая 2018 года произведена замена стороны по делу, а именно: акционерное общество «Областная медицинская страховая компания» заменено на общество с ограниченной ответственностью «Областная медицинская страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ответчик, ООО «ОМСК», страховая медицинская организация). 

В ходе судебного заседания представитель истца,  ссылаясь на представленные в дело материалы и письменные пояснения, заявленные в иске требования поддержал в полном объеме, , просил суд иск удовлетворить.

Представитель ответчика иск не признал, ссылаясь на изложенные в письменных отзывах аргументы, просил суд в удовлетворении заявленных требований отказать.

Представитель Министерства здравоохранения Калининградской области, поддержав позицию ответчика, просил суд в удовлетворении иска отказать.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, также поддержав позицию ответчика, просил суд в удовлетворении иска отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему. 

Как следует из материалов дела, истец включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) Калининградской области, номер в реестре 392300.

Между истцом (медицинской организацией) и ответчиком (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16 января 2017 года № 1/2017 (далее - договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на     оплату    медицинской    помощи     по    обязательному     медицинскому    страхованию 

(далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Частью 6 статьи 30 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

Тариф на оплату медицинской помощи за законченный случай лечения по проведению ЭКО установлен тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2017 года и составляет 114 838,39 рублей.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам до 30 числа каждого месяца.

В силу пунктов 5.6 и 5.8 договора, на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Законом № 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Истец отмечает, что во исполнение упомянутых положений договора он направил посредством автоматизированной информационной системы ОМС, в которой осуществляется формирование и закрытие случаев лечения, формирование и обработка счетов, реестр счетов, документы для оплаты медицинской помощи, оказанной в 2017 году. В соответствии с указанными документами стоимость оказанной медицинской помощи составляет 1 697 737,46 рублей (14 случаев по 114 838,39 рублей каждый).

Однако по состоянию на 01 февраля 2018 года медицинская помощь за указанный период оплачена в размере 574 191,95 рублей. Поскольку ООО «ОМСК» не перечислило в пользу истца денежные средства в оставшейся части (1 033 545,51 рублей), истец направил ответчику соответствующую претензию о погашении задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам по программе ОМС Калининградской области. 

Поскольку ответа на указанную претензию получено не было, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании с ответчика задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 1 033 545,51 рублей и пени в размере 62 449,14 рублей, рассчитанных по правилам пункта 7.1 договора. 

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

В силу статьи 65 процессуального закона каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Суд не находит оснований для удовлетворения иска - в силу следующего. 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы. 

В соответствии с пунктом 4.1 заключенного между истцом и ответчиком договора, страховая медицинская организация обязуются оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области. 

При этом указанный договор не предоставляет право и не устанавливает обязанность ООО «ОМСК» оплачивать услуги, оказанные истцом сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

На основании статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС. Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. При этом стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда на соответствующий год. 

В соответствии с пунктом 32 территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 30 декабря 2016 года № 667, за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Судом установлено, что решением Комиссии от 30 декабря 2016 года установлены объемы оказания медицинской помощи в системе ОМС в условиях дневных стационаров на 2017 год. Для истца на 2017 год установлены объемы в количестве 2 случаев экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), приложение № 5 к протоколу № 14 от 30 декабря 2016 года. 

Решением Комиссии от 09 июня 2017 года (протокол № 5) истцу дополнительно выделено 2 случая лечения из запрошенных 100 случаев. Решением Комиссии от 21 июля 2017 года (протокол № 7) истцу отказано в выделении дополнительных объемов в связи отсутствием нераспределенных объемов и финансовых средств. Решением Комиссии от 26 октября 2017 года (протокол № 10) истцу отказано в оплате медицинской помощи (7 случаев), оказанной сверх установленных объемов, а также в выделении дополнительных объемов в связи с отсутствием нераспределенных объемов. 

Решением Комиссии от 13 декабря 2017 года (протокол № 12) в связи с отказом других медицинских организаций от выделенных объемов истцу были дополнительно распределены 13 случаев за ранее оказанную медицинскую помощь (в июне, июле, августе 2017 года), за которые он представил дополнительно реестры в страховые компании и получил оплату. 

Решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в установленном порядке обжалованы не были.

Суд обращает внимание на несоответствие действительности утверждения истца о том, что документы для оплаты (счета и реестры) во исполнение пунктов 5.6 и 5.8 договора направлены им посредством автоматизированной информационной системы, в которой осуществляется формирование и закрытие случаев лечения, формирование и обработка счетов. 

В электронном виде (посредством информационной системы - программы территориального фонда «Реестры стационара») истец представлял в ООО «ОМСК» счета и реестры для оплаты только до июля 2017 года (до того момента, когда программа позволяла внести в нее случаи лечения в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией). С июля 2017 года истец представлял ответчику документы для оплаты только в бумажном виде «в связи с повреждением программного обеспечения средств защиты информации, реализующего функции по ведению учета оказанной медицинской помощи в системе ОМС». 

В соответствии с пунктом 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации обязаны вести в соответствии с Законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Аналогичные положения установлены в пунктах 5.8, 5.13, 5.14 договора, в соответствии с которыми истец обязан осуществлять информационный обмен в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 года № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», а также приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 года № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». 

Согласно этим приказам персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами (пункт 30 Порядка, установленного приказом № 29н); информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданин» (пункт 5.5.2 «Способ передачи и приема объектов» общих принципов построения, установленных приказом № 79). 

В нарушение указанных положений истец представлял реестры счетов и счета на оплату в ООО «ОМСК в бумажном виде: 

- счет № 2 от 03 июля 2017 года и реестр услуг дневных стационаров за июнь 2017 года на сумму 117 299, 21 рублей, 1 случай (зарегистрировано в ООО «ОМСК» вх. № 593 от

03 июля 2017 года); 

- счет № 2 от 04 августа 2017 года и реестр услуг дневных стационаров за июль 2017 года на сумму 351 897,63 рублей, 3 случая (зарегистрировано в ООО «ОМСК» вх. № 727 от

07 августа 2017 года); 

- счет № 2 от 04 сентября 2017 года и реестр услуг дневных стационаров за август 2017 года на сумму 574 196,95 рублей, 5 случаев (зарегистрировано в ООО «ОМСК» вх. № 813 от 05 сентября 2017 года);

- счет № 2 от 04 ноября 2017 года и реестр услуг дневных стационаров за октябрь 2017 года на сумму 229 678,78 рублей, 2 случая (зарегистрировано в ООО «ОМСК» вх. № 1013 от 07 ноября 2017 года);

- счет № 1 от 05 декабря 2017 года и реестр услуг дневных стационаров за ноябрь 2017 года на сумму 114 839,39 рублей, 1 случай (зарегистрировано в ООО «ОМСК» вх. № 1140 от 05 декабря 2017 года);

- счет № 1 от 05 января 2018 года и реестр услуг дневных стационаров за декабрь 2017 года на сумму 229 678,78 рублей, 2 случая (зарегистрировано в ООО «ОМСК» вх. № 1229 от

26 декабря 2017 года). 

На все указанные обращения ответчиком в адрес истца направлены ответы (исх. № 615 от 05 июля 2017 года , исх. № 722 от 07 августа 2017 года, исх. № 805 от 05 сентября 2017 года, исх. № 1007 от 08 ноября 2017 года, исх. № 1112 от 11 декабря 2017 года, исх. № 06 от 09 января 2018 года соответственно). 

В этих письмах ООО «ОМСК» разъясняло истцу о необходимости восстановления работы программных комплексов для представления документов на оплату в электронном виде, необходимости представления достоверной информации, соблюдении требований нормативных документов, о необходимости обращения в Комиссию для установления дополнительных объемов медицинской помощи, об отсутствии у ООО «ОМСК» оснований для оплаты истцу медицинской помощи, оказанной сверх объемов. 

Непредставление истцом  реестров счетов в электронном виде в связи с отсутствием объемов медицинской помощи делает невозможным проведение медико-экономического контроля. 

В соответствии положениями Закона № 326-ФЗ, а также условиями договора (пункты 2.2, 4.1, 4.3), ООО «ОМСК» обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230); согласно подпункту 5 пункта 9 указанного порядка специалистами страховой медицинской организации при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. 

Контроль проводится с использованием данных, содержащихся в информационной системе, программе территориального фонда «Реестры стационара». В случае превышения объемов медицинской помощи реестры отклоняются от оплаты с применением кода дефекта 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением 8 к вышеуказанному Порядку. 

Действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования такой механизм контроля, когда реестры счетов проверяются страховой медицинской организацией на предмет превышения медицинскими организациями установленного объема медицинской помощи и отклоняются от оплаты при его превышении, установлен в целях рационального расходования средств обязательного медицинского страхования, планирования таких расходов, а также создания препятствий для злоупотреблений отдельными медицинскими организациями. Для медицинской организации Комиссия устанавливает объемы медицинской помощи, а затем медицинская организация оказывает такую помощь и предъявляет реестры счетов на оплату в страховые медицинские организации. 

Формирование истцом реестров медицинской помощи и направление их в страховую медицинскую организацию (ООО «ОМСК») не влечет обязательности их принятия и оплаты. 

Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. 

В рамках заключенного договора оплата медицинской помощи, оказанной в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области, была произведена ответчиком в соответствии с пунктом 4.1. договора - в установленные сроки и порядке.

Таким образом, истец не вправе в судебном порядке требовать от ответчика уплаты 1 033 545,51 рублей за оказанные медицинские услуги.

В свою очередь, является необоснованным и требование истца о взыскании с ООО «ОМСК» пени в размере 62 449,14 рублей за несвоевременную оплату медицинской помощи в соответствии с пунктом 7.1 договора. Указанный пункт договора предусматривает ответственность страховой организации за неоплату медицинской помощи, оказанной по договору, то есть медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Однако в данном случае истец требует оплаты медицинской помощи, оказанной не в соответствии с условиями заключенного между сторонами договора.

Применительно к положениям статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд отмечает, что оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных Комиссией для медицинской организации, истец в одностороннем порядке фактически изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушив условия этой сделки.

При   таком   положении,   в   удовлетворении   иска   следует   отказать. 

Руководствуясь статьями 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд      

 

 

Р Е Ш И Л:

В  иске  -  отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья

                                                        Д.В. Широченко

 

                          (подпись, фамилия)