ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А48-8877/2020

г. Воронеж

10 июня 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 03 июня 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 июня 2021 года.

        Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

 

председательствующего судьиСерегиной Л.А.,

судей          Ботвинникова В.В.,

 ФИО1, 

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2,

при участии: 

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала СМО ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

от общества с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника»: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала СМО ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» на решение Арбитражного суда Орловской области от 31.03.2021 по делу № А48-8877/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (ОРГН 1135749003301, ИНН 

<

***>) к, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 188 513 руб. 90 коп. задолженности по оказанной медицинской помощи застрахованным лицам,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (далее – ООО «Орловская глазная клиника», истец) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала СМО ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ответчик) о взыскании 188 513 руб. 90 коп. задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Орловской области от 31.03.2021 исковые требования ООО «Орловская глазная клиника» удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с указанным судебным актом, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Орловской области от 31.03.2021 отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

В качестве основания для отмены обжалуемого судебного акта ответчик ссылается на необоснованность вывода арбитражного суда области о том, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. По мнению ответчика, превышение медицинской организацией установленных для нее объемов предоставления медицинской помощи является основанием для отказа в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленных объемов.

В настоящее судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции стороны и третье лицо не обеспечили явку своих полномочных представителей. От ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» через электронный сервис «Мой арбитр» (диск приложен к материалам дела) и от ТФОМС Орловской области через канцелярию суда по почте поступили ходатайства о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие их представителей.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения указанных лиц о времени и месте судебного разбирательства, с учетом ходатайств ответчика и третьего лица, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие их представителей в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ).

От ООО «Орловская глазная клиника» через электронный сервис «Мой арбитр» (диск приложен к материалам дела) поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец возражал против ее доводов, просил решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Также, ТФОМС Орловской области через канцелярию суда по почте был представлен отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому третье лицо полагает подлежащим отмене обжалуемый судебный акт.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Орловской области от 31.03.2021 – без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 09.01.2020 между ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Орловская глазная клиника» (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                      № 57/20, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 5.2 указанного договора ООО «Орловская глазная клиника» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

По факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

Согласно пункту 4.1 договора ответчик, в свою очередь, обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 вышеназванного договора на ответчика возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым законом, и передаче актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащих результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 9 указанного договора он действует с 01.01.2020 по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В феврале-марте 2020 года ООО «Орловская глазная клиника» оказало застрахованным лицам медицинские услуги согласно выставленным счетам № 03-Р/ОМП от 06.04.2020 на сумму 75 405 руб. 56 коп., № 02-Р/ОМП от 02.03.2020 на сумму 113 108 руб. 34 коп.

Согласно актам страховой организацией отказано в оплате услуг на общую сумму 188 513 руб. 90 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии, направленной ответчику 15.07.2020, истец предложил оплатить имеющуюся задолженность.

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился  Арбитражный суд Орловской области с рассматриваемыми исковыми требованиями.

Разрешая спор по существу, арбитражный суд первой инстанции удовлетворил требования истца в полном объеме.

Арбитражный суд апелляционной инстанции полагает выводы арбитражного суда области по существу правильными, а решение не подлежащим отмене либо изменению по следующим основаниям.

В соответствии с положениями статей 307 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

На основании статьи 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 6 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (часть 8 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В рассматриваемом случае, материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что ООО «Орловская глазная клиника» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам, соответствующие территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Ответчик отказал в оплате услуг на общую сумму 188 513 руб. 90 коп., при этом единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является неправомерным.

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Как следует из пункта 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, исходя из части 5 статьи 15 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

При таких обстоятельствах, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В материалы дела ответчиком представлены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, о чем составлены акты, при этом, как верно указано судом области, дефект оформления медицинской документации в отношении ФИО3 (данный дефект не указан в актах отказа в оплате задолженности по оказанной медицинской помощи застрахованным лицам), не может повлиять на факт оказания услуг в заявленном объеме.

Принимая во внимание, что факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, арбитражный суд области пришел к правомерному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании имеющейся задолженности в полном объеме.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, сводящиеся к иной, чем у арбитражного суда, неверной трактовке законодательства, не могут служить основаниями для отмены обжалуемого судебного акта, так как не свидетельствуют о нарушении арбитражным судом норм права.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражного суда, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого решения не установлено, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалоб и отмены решения Арбитражного суда Орловской области от 31.03.2021  не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь ст. ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Орловской области от 31.03.2021 по делу № А48-8877/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице Орловского филиала СМО ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судьяЛ.А. ФИО4 

СудьиВ.В. Ботвинников

                                                                                   А.А. ФИО1