Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Москва

Дело № А40-201868/19

116-1747 

30 декабря 2019 г.

Резолютивная часть решения объявлена 17 декабря 2019 года

Полный текст решения изготовлен 30 декабря 2019 года

Арбитражный суд в составе судьи Стародуб А. П., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело 

по исковому заявлению: ФГБУ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" (ОГРН: 

<

***>)

к ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: МГФОМС

о взыскании долга и пени.

при участии представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности от 21.09.2018 года, диплом.

от ответчика: не явился, извещен.

от третьих лиц:  ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 года, диплом. 

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский центр» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «МСК МЕДСТРАХ» (далее - ответчик) о взыскании суммы задолженности 3.318.985,46 руб., пени, начисленные на сумму указанного долга по ставке 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ за каждый день просрочки по состоянию на 01.06.2019г. в сумме 531.332, 04 руб. и со 02.06.2019 г. по день фактической оплаты указанной сумы задолженности.

Определением суда 17 октября 2019 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен МГФОМС.

Представитель Истца на заявленных требованиях настаивал по доводам иска.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения извещен надлежащим образом, позицию по заявленным требованиям не представил. 

Суд пришел к выводу о возможности рассмотрения спора в отсутствие полномочного представителя ответчика, учитывая, что о времени и месте судебного заседания извещен в соответствии с требованиями ст.ст. 123, 156 АПК РФ.

Третье лицо возражало в удовлетворении требований по доводам пояснений.

Рассмотрев исковое заявление, исследовав имеющиеся в деле доказательства, арбитражный суд находит заявленные требования по делу подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, в соответствии с договором от 30.12.2016г. №39/17-М4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному 

медицинскому страхованию (далее Договор), ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «МСК «МЕДСТРАХ» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2.ч.З ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Факт оказания в период с января 2017 г. по декабрь 2018 года ФГБУ «Детский медицинский центр» медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается Актами медико-экономического контроля №№ 017 от 16.02.2017; 027 от 16.03.2017; 037 от 18.04.2017; 047 от 17.05.2017; 057 от 16.06.2017; 067 от 18.07.2017; 077 от 15.08.2017; 087 от 18.09.2017097 от 17.10.2017; 107 от 17.11.2017; 117 от 18.12.2017; 4674М4127 от 01.02.2018; 4674М4018 от 27.02.2018; 4674М4028 от 22.03.2018; 4674М4038 от 25.04.2018; 4674М4048 от 28.05.2018; 4674М4058 от 25.06.2018; 4674М4068 от 20.07.2018; 4674М4078 от 16.08.2018; 4674М4088 от 20.09.2018; 4674М4098 от 24.10.2018; 4674М4108 от 21.11.2018; 4674М41Д8 от 20.12.2018; 4674М4128 от 25.01.2019.

Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 3 318 985,46 руб.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, ООО «Росгосстрах-медицина» ФГБУ «Детский медицинский центр» не заявлялось.

Претензия учреждения №37-01-11/678 от 10.04.2019г., оставлена ответчиком без удовлетворения.

Удовлетворяя требования и признавая отказ в выплате ответчика необоснованным суд принимает о внимание следующее.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст.15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст.16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, 

что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Суд принимает во внимание, что предметом договора между истцом и ответчиком являлось оказание и оплата первичной медико-санитарной помощи исходя из положения ст.32 и ст.33 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», о чем и указано во всех первичных документах истца и ответчика. 

Суд при квалификации отношений между истцом и ответчиком учитывает положения п.4 и п.6 ст.33 ФЗ №323-Ф3 о том, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях, и п. 2 ст.34 ФЗ №323- ФЗ о том, что специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами - специалистами. 

Истец, как следует из его документов и статуса является амбулаторным медицинским учреждением. 

Следовательно, к правоотношениям, возникшим из договора от 30.12.2016г. № 338-01/2017 не может быть применены п.4 ст.21 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 406 Н, регламентирующие право гражданина РФ по его письменному заявлению на выбор для постоянного прикрепления один раз в год какого-либо медицинского учреждения.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказанной без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказавши медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 указанного закона).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные Истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности Ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания Заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ «Об ОМС»).

Суд также учитывает правовую позицию, изложенную в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17- 15050, в соответствии с которой установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п.12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. 

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. 

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказаний застрахованным лицам в соответствии с п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Указанный вывод содержится в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, 

что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Приложением №3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Касательно того, что истец не реализовал право предоставленное п.128 Правил ОМС на доработку отклоненных по результатам МЭК счетов, суд принимает во внимание, что данное право является диспозитивной нормой.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 39 ФЗ «Об ОМС» и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

В соответствии с п. 2 ст. 308 ГК РФ, если каждая из сторон по договору несет обязанность в пользу другой стороны, она считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать.

При выполнении истцом своих обязательств перед Ответчиком по оказанию услуг, Истец вправе потребовать их оплаты.

Согласно положениям ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. 

В силу ст. 314 ГК РФ обязательства должны исполняться в установленные сроки.

Возмещение расходов по оказанных истцом медицинским услугам на дату рассмотрения дела Ответчиком не произведено. При этом, доказательств, опровергающих доводы истца и представленные в материалы дела документы, ответчиком не представлено. 

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об обоснованности требований в полном объеме.

Расходы по госпошлине возлагаются на ответчика в порядке ст. 110 АПК РФ.

С учетом изложенного и на основании ст.ст. 9, 41, 65, 102, 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ООО «МСК МЕДСТРАХ» (ОГРН: 

<

***>) в пользу ФГБУ «Детский медицинский центр» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) сумму задолженности 3.318.985,46 руб., пени, начисленные на сумму указанного долга по ставке 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ за каждый день просрочки по состоянию 

на 01.06.2019г. в сумме 531.332,04 руб. и со 02.06.2019г.по день фактической  оплаты указанной суммы задолженности , расходы по госпошлине 42.252 руб. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый Арбитражный апелляционный суд.

Судья:

А.П. Стародуб