АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А83-10968/2020

г. Калуга

27 апреля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 25 апреля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 апреля 2023 года.

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи Лукашенковой Т.В.,

судей Бессоновой Е.В., Леоновой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Жаркиной М.А.,

при участии представителей:

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» (

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>): ФИО1 (доверенность от 09.01.2023);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым: ФИО2 (доверенность от 09.01.2023);

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>): ФИО3 (доверенность от 22.12.2022),

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 22 сентября 2022 года и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17 января 2023 года по делу № А83?10968/2020,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Евпаторийский родильный дом» (далее  – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным дополнения от 16.03.2020 к решению от 10.09.2018 № 83 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – фонд). 

Дело рассмотрено с участием в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – ООО «СМК «Крыммедстрах).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 22 сентября 2022 года, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17 января 2023 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами,учреждение обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. В обоснование кассационной жалобы ее заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

Фонд и ООО «СМК «Крыммедстрах» в отзывах на кассационную жалобу просили оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, представители фонда и ООО «СМК «Крыммедстрах» возражали против удовлетворения кассационной жалобы.

Законность судебных актов проверена кассационной инстанцией по правилам статьи 286 АПК РФ.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзывах на нее, выслушав объяснения принявших участие в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2015 между ООО «СМК «Крыммедстрах» и учреждением заключен договор № 26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «СМК «Крыммедстрах» по поручению фонда рассмотрено обращение ФИО4 и проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ей медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), действовавшим в период проведения контрольных мероприятий, посредством проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи оформлены акт мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 25.06.2018 № 18104/1 и акт экспертизы качества медицинской помощи от 25.06.2018 № 18104/1, в которых отражены нарушения, соответствующие кодам дефектов 3.2.4, 3.2.3, 3.2.1, 3.12, 4.2.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы учреждение обжаловало акты путем направления претензии в адрес фонда, в связи с чем было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой составлены акты реэкспертизы качества медицинской помощи от 23.08.2018 № 133-08-18/рп, № 134-08-18/рп.

В хода проведения реэкспертизы качества медицинской помощи часть выявленных в ходе первичной экспертизы нарушений не подтвердились (коды дефектов 3.2.4 и 3.2.3, при этом коды дефектов 3.2.1, 3.12, 4.2 сохранены), в связи с чем фондом принято решение от 10.09.2018 № 83, которым претензия учреждения признана частично обоснованной.

25.10.2018 в соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 страховой компанией фонду направлены протоколы разногласий на акты реэкспертизы.

Принимая во внимание доводы страховой компании, фондом была проведена повторная реэкспертиза, оформленная актами от 20.11.2018 № 165-11-18/рп, № 166-11-18/рп.

16.03.2020 фондом принято дополнение к решению № 83, которым установлены коды нарушений 3.2.1, 3.2.4, 3.12, 4.2, акты повторной экспертизы качества медицинской помощи от 23.08.2018 № 133?08-18/рп, № 134-08-18/рп признаны недействительными.

07.04.2020 учреждение направило в адрес фонда претензию на дополнение от 16.03.2020 к решению от 10.09.2018 № 83, которая признана необоснованной.

Не согласившись с дополнением от 16.03.2020 к решению фонда от 10.09.2018 № 83, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассмотренными по настоящему делу требованиями. 

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций признали, что оспариваемое дополнение к решению фонда от 10.09.2018 № 83 соответствует закону и не нарушает права и законные интересы учреждения.

Суд округа не усматривает оснований для отмены обжалуемых судебных актов, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В период проведения контрольных мероприятий действовал Порядок № 230.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 37 Порядка № 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Вопреки доводам учреждения суды в данном случае обоснованно применили нормы Порядка № 230, поскольку в период проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) (20.11.2018) действовал указанный Порядок. Дополнение от 16.03.2020 к решению от 10.09.2018 № 83 отражает результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи в рамках разрешения спорных и конфликтных вопросов, возникших в ходе контроля качества медицинской помощи.

Согласно пункту 55 Порядка № 230 на основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 45 Порядка № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Пунктом 74 Порядка № 230 предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Проанализировав положения пунктов 45, 55, 74 Порядка № 230, а также статьи 42 Закона № 326-ФЗ, суды пришли к обоснованному выводу о возможности внесения изменений в решение территориального фонда, принятое по результатам реэкспертизы, при наличии возражений со стороны страховой медицинской организации и (или) медицинской организации и проведении дополнительных контрольных мероприятий.

Как верно посчитали суды, учитывая период проведения экспертных мероприятий и содержание решения фонда от 10.09.2018 № 83, несоответствующее результатам итоговой реэкспертизы, проведенной 20.11.2018, принятие дополнения от 16.03.2020 к решению от 10.09.2018 № 83 являлось необходимым результатом разрешения спорного вопроса между страховой компанией и учреждением по итогам экспертизы качества медицинской помощи по смыслу положений пунктов 45, 55, 74 Порядка № 230.

Кроме того, ссылаясь на вступление в силу нового Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, заявитель не приводит мотивированных доводов о том, что какие-либо его конкретные положения свидетельствуют о незаконности оспариваемого дополнения.

Повторяющиеся доводы учреждения о необоснованности выявленных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и о несогласии с результатами реэкспертизы, оформленными актами от 20.11.2018 № 165-11-18/рп, № 166-11-18/рп, являлись предметом оценки судов и мотивированно отклонены.

В целях всестороннего и полного рассмотрения дела судом первой инстанции были назначены судебная медицинская экспертиза и дополнительная судебная медицинская экспертиза.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи, с учетом заключений судебных медицинских экспертиз, суды установили, что представленными в материалы дела доказательствами подтверждено, что учреждением при оказании медицинской помощи допущены нарушения, выраженные в несоблюдении схемы проведения ультразвукового скринингового исследования в соответствии с приложением 2 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)», приказа Минздрава Республики Крым от 16.06.2016 № 926 «О маршрутизации беременных Республики Крым для проведения скрининга первого триместра на экспертном уровне»; в отсутствии необходимой лекарственной терапии, предусмотренной приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)»; в необоснованном назначении лекарственной терапии в нарушение требований Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), в связи с чем примененные коды дефектов соответствуют нарушениям, выявленным в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу пункта 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований  для признания недействительным дополнения от 16.03.2020 к решению фонда от 10.09.2018 № 83.

Учитывая изложенное, судебная коллегия считает обжалуемые судебный акт законными и обоснованными.

Приведенные заявителем в кассационной жалобе доводы являлись предметом рассмотрения судов и получили надлежащую оценку, основаны на неправильном толковании норм материального права, а также свидетельствуют о несогласии учреждения с установленными судами фактическими обстоятельствами дела и оценкой доказательств, что в силу статьи 288 АПК РФ не является основанием для отмены оспариваемых судебных актов в кассационном порядке.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права, в том числе влекущие безусловную отмену судебных актов, не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов.

Расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе на основании статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 22 сентября 2022 года и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17 января 2023 года по делу № А83?10968/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                     Т.В. Лукашенкова

 

Судьи                                                                            Е.В. Бессонова

 

                                                                                                Л.В. Леонова