Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь 

19.01.2017 года Дело № А50-24649/16

Резолютивная часть решения объявлена 19.01.2017 года. Полный текст решения изготовлен 19.01.2017 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Власова О. Г., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Батуевой К.Э.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании штрафа в размере 3 973 350,81 руб.,  

при участии:

представителя истца ФИО1 по доверенности от 21.12.2015, 

представителей ответчика ФИО2 по доверенности от 18.01.2016,  ФИО3 по доверенности от 18.01.2016, ФИО4 по доверенности от 20.02.2016, при участии

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – истец, Фонд, ТФОМС) обратился с иском к закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик, Общество, страховая компания) о взыскании штрафа в размере 3 973 350,81 руб.

В обоснование требований истец указывает на  нарушение ответчиком договорных  обязательств,   выразившееся в  невыполнении объемов  целевых экспертиз качества медицинской помощи, а также медико-экономических экспертиз, что в соответствии с  пунктом 11.3 приложения к договору  является основанием для взыскания штрафа  в размере 10% от суммы средств направленных на  ведение  дела.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы иска, а также дополнений к нему, считает, что факты нарушения объемов проведения экспертиз полностью подтверждены представленными в материалы дела доказательствами, просит исковые требования удовлетворить.

Ответчик с иском не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве и дополнениям к нему, указывает, что обязательства по проведению экспертиз выполнены им в полном объеме, в связи с чем, по его мнению, оснований для взыскания штрафа не имеется. Кроме того,  просит применить  положения ст. 333 ГК РФ и снизить размер санкции.

 В связи со сменой организационной формы ответчика  судом  проведена замена  ЗАО «Макс-М» на акционерное общество «МАКС-М».

Представители ответчика в судебном заседании доводы отзыва поддержали, в удовлетворении иска просят отказать.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив в порядке статей 71, 162 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, в ходе проведения ТФОМС плановой комплексной проверки деятельности Общества, оформленной актом №62 от 25.05.2016 (л.д.32-68), установлено, в том числе невыполнение объема целевых экспертиз в 2015 году по случаям с летальным исходом, по случаям повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней.

В заключительной части акта содержится требование, в том числе, о перечислении в связи с выявлением вышеуказанных нарушений штрафа в сумме 4 029 947,17 руб.

Не согласившись с названным актом и изложенными в нем требованиями, Общество  направило Фонду возражения, рассмотрев которые ТФОМС  частично с доводами Общества согласилось,  однако на размер договорной ответственности в виде штрафа это обстоятельство не повлияло.

Претензией от 10.08.2016, направленной в адрес ответчика  заказной корреспонденцией  Фонд предложил  Обществу  добровольно уплатить штраф. Указанная претензия получена Обществом 15.08.2016. Таким образом  досудебный порядок истцом соблюден.

Поскольку  ответчик добровольно штраф не уплатил, Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением по настоящему делу.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71, 162 АПК РФ приходит к следующему.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ, территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Аналогичные полномочия закреплены в п. 8.12 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н.

Исходя из содержания ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 9 п. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Судом установлено и из материалов дела следует, что между ТФОМС и ответчиком заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 № 07/737

В рамках указанного договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок №230) и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (п. 9 договора).

В соответствии с п. 11.3 Приложения № 3 к договору за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями ч. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как указано выше, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми -страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ( ч. 1 ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ)

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

МЭЭ и ЭКМП осуществляются в виде целевой и плановой экспертизы. 

В соответствии с пунктом 14 Порядка №230 целевая МЭЭ проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В соответствии с пунктом 26 Порядка №230 целевая ЭКМП проводится в случаях:

а)  получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с Порядком, соблюдение которого предусмотрено договором, заключенным между истцом и ответчиком, по всем случаям с летальным исходом должна быть проведена целевая ЭКМП, а по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней и случаям с удлиненными и укороченными сроками лечения должна быть выполнена целевая МЭЭ либо целевая ЭКМП.

При этом в ходе проверки Фондом выявлено неисполнение обязательств по договору, а именно: в нарушение пунктов 14 и 25 Порядка №230 не все случаи с летальным исходом охвачены целевой ЭКМП, не во всех случаях повторной госпитализации в течение 90 дней.

 Так Фондом выявлено, что  31  случай  с летальным исходов не охвачен  целевой ЭКМП, из них по 15 случаям  Обществом представлены оправдательные документы., таки образом количество случаев не охваченных целевой ЭКМП за 2015 год составило 16. 

В ходе судебного разбирательства установлено, что по  14 из них (пациенты ГБУЗ ПК «больница Коми-Пермяцкого округа» информация о проведенных экспертизах представлена ТФОМС  после проведения проверки 23.06.2016,   по двум   случаям летального исхода информация о проведенных экспертизах  представлена в Фонд в декабре 2016 года, что истцом подтверждается.

Таким образом  истец согласился с  тем, что  целевые экспертизы  выполнены ответчиком по всем случаям с летальным исходом.

Относительно нарушений объемов проведения экспертиз по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней, суд отмечает следующее.

Как указано выше, согласно Порядка №230 (п. 14,26) все случаи повторной госпитализации в течение 90 дней подлежат контролю в виде МЭЭ или ЭКМП.

Судом установлено, из материалов дела (сведения о случаях повторной госпитализации, представленные ТФОМС в электронном виде) следует , что не все случаи повторной госпитализации в течение 90 дней проконтролированы путем проведения МЭЭ либо ЭКМП.

Указанное обстоятельство ответчиком не оспаривается, что следует из дополнения к отзыву на исковое заявление и возражения на доводы ответчика, поступивших в суд 19.01.2017.

Не согласие ответчика с  отдельными  случаями повторной госпитализации, не изменяет  самого факта  наличия нарушения условий договора  в части  проведения экспертиз по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней в каждом  периоде 2015 года.

Поскольку ответчик признает, что им проконтролированы не все такие случаи, невыполнение объемов МЭЭ и ЭКМП в соответствующей части суд также считает доказанным   совершение Обществом нарушения  ответственность за которое предусмотрена п. 11.3 Приложения № 3 к  типовому договору  от 27.12.2011 № 07/737.

При этом, количественные показатели случаев в каждом конкретном периоде отчетного года  не имеют правового значения при установлении факта нарушения и размера ответственности.

Таким образом, судом установлено, материалами дела подтверждено и ответчиком не опровергнуто невыполнение им объемов ЭКМП и МЭЭ по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней, что является основанием для взыскания с него штрафа, предусмотренного п. 11.3 Приложения к договору, заключенному сторонами.

Доводы ответчика о том, что им превышены минимальные объемы экспертиз, утвержденные  пунктами 17, 30 Порядка №230,  судом отклоняются, поскольку  указанное обстоятельство  не свидетельствует о соблюдении ответчиком объемов ЭКМП по случаям повторной госпитализации, и не может заменить их.

Утверждение ответчика о том, что договор  не предусматривает ответственности непосредственно за невыполнение объемов целевых экспертиз,  судом  отклоняется, поскольку  из буквального  толкования положений договора,  в том числе приложения №3 к договору   следует, что данная штрафная санкция  подлежит применению  ко всем  случаям не выполнения объемов  любых  ЭКМП и МЭЭ, в том числе  целевых.

Учитывая, что в 2015 году ответчик получил 39 733 508,14 руб. средств на ведение дела, штраф правомерно  рассчитан истцом в размере 3973350,81 руб.

Рассмотрев доводы ответчика о несоразмерности суммы взыскиваемого штрафа, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения По правилам п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса РФ, подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. В этом смысле у суда возникает обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Таким образом, применяя ст. 333 ГК РФ, суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части первой ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих Определениях (от 21.12.2000 по жалобе гражданина ФИО5 на нарушение его конституционных прав частью первой ст. 333 ГК Российской Федерации; от 14.10.2004 N 293-О; от 20.12.2001 N 292-О; от 21 декабря 2000 г. N 277-О).

В Определении Конституционного Суда РФ от 10.01.2002 N 11-О отмечено, что ст. 333 ГК РФ "направлена на реализацию основанного на общих принципах права требования о соразмерности ответственности".

В Определении от 20.12.2001 N 292-О Конституционный Суд РФ напоминает, что в Определении от 14 марта 2001 года N 80-О Конституционный Суд Российской Федерации констатировал, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение; не ограничивая сумму устанавливаемых договором неустоек, ГК Российской Федерации вместе с тем управомочивает суд устанавливать соразмерные основному долгу их пределы с учетом действительного размера ущерба, причиненного стороне в конкретном договоре; это является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, т.е., по существу, - на реализацию требования ст. 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц; именно поэтому в части первой ст. 333 ГК Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Один из принципов гражданского права - меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер (принцип закреплен в п. 1 ст. 1 ГК РФ, ст. 333 ГК РФ и другие статьи).

Согласно Информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 N 17 "Обзор практики применения арбитражными судами ст. 333 ГК РФ" критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств.

Учитывая, что неустойка (пени) является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки (пени) в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки (пени).

При рассмотрении иска о взыскании неустойки (пени) суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки (пени) в случае ее несоразмерности как раз и служит цели установления баланса прав и интересов сторон. Принимая во внимание формальный характер состава правонарушения, приведенные обстоятельства, а также действия принципа соразмерности, выражающего требования справедливости и предполагающего дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания (постановление 11-П от 15.07.1999 Конституционного Суда РФ), суд считает возможным снизить размер финансовых санкций более, чем в три раза - до 1 000 000  руб.

При этом суд считает, что доводы истца о систематических и существенных нарушениях страховой медицинской организацией условий договора не могут являться основаниями для взыскания несоразмерной последствиям нарушения обязательств неустойки. 

При указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат частичному удовлетворению.

В силу ч. 3 ст. 110 АПК РФ, государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

Согласно абзацу 4 п. 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

На основании изложенного с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 33 000 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) штраф в сумме 1000000 (один  миллион) рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с акционерного обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 23 000 (двадцать  три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

Судья О.Г.Власова