АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

17 августа 2022 года

Дело №

А21-4398/2021

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Александровой Е.Н., Журавлевой О.Р., 

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области ФИО1 (доверенность от 11.01.2022), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 (доверенность от 01.04.2022),

рассмотрев 17.08.2022 в открытом судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области и акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ?Мед» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2022 по делу № А21-4398/2021, 

 

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья», адрес: 236016, Калининград, ул. Фрунзе, д. 59-67, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании недействительным принятого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), решения от 03.02.2021.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед») и  общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование в Калининградской области» (адрес: 115184, Москва, ФИО3 ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Калининградского филиала (далее – ООО «Капитал МС»).

Решением суда первой инстанции от 08.12.2021 в удовлетворении требований отказано.

Постановлением апелляционного суда от 10.03.2022 решение от 08.12.2021 отменено; решение Фонда от 03.02.2021 признано недействительным в части применения санкций в сумме 294 574 руб. 83 коп.; в остальной части в удовлетворении заявленных требований отказано; с Фонда в пользу Общества взыскано 4 500 руб. в возмещение расходов по государственной пошлине.

В кассационных жалобах Фонд и АО СК «СОГАЗ-Мед», ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального права, на несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просят отменить постановление от 10.03.2022 и оставить в силе решение суда первой инстанции от 08.12.2021.

По мнению Фонда, апелляционный суд пришел к неправомерному выводу о незаконном применении Фондом в отношении Общества санкции в виде штрафа по пункту 4.6.1 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), поскольку суд сослался на недействующий в указанный период пункт 66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230), утративший силу в связи с изданием Порядка № 36. Фонд полагает, что основания для применения в отношении Общества штрафа по пункту 4.6.1 Порядка № 36 установлены в решении и постановлении по настоящему делу (оказание Обществом меньшего количества медицинских услуг, чем предъявлено к оплате) и названная санкция применена правомерно, поскольку определена Фондом в соответствии с главой Х указанного Порядка, пунктами 147-149 Правил ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108 (далее – Правила № 108), и связана с ведением Обществом именно медицинской деятельности, а не ведением учетно-отчетной документации в хозяйственной деятельности, на которое ошибочно указал апелляционный суд.

АО СК «СОГАЗ-Мед», в своей кассационной жалобе, также указывает на то, что допущенные Обществом нарушения относятся именно к медицинской деятельности, за которое пунктом 147-149 Правил № 108 и Приложения № 4.1.1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области от 30.12.2019, предусмотрена ответственность в виде штрафа по пункту 4.6.1 Порядка № 36; в случае отнесения выявленных судами нарушений к хозяйственным, а не к медицинским, не порождает для медицинской организации, допустившей нарушение, каких-либо стимулов для предотвращения подобных ситуаций.

ООО «Капитал МС», в отзыве на кассационную жалобу Фонда, поддержало заявленные в ней доводы.

Определением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 22.06.2022 рассмотрение кассационной жалобы Фонда отложено на 17.08.2022 для совместного рассмотрения с кассационной жалобой АО СК «СОГАЗ-Мед».

Определением заместителя председателя Арбитражного суда Северо-Западного округа от 16.08.2022 в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в связи с нахождением в отпуске судьи Васильевой Е.С. в составе суда произведена его замена на судью Александрову Е.Н..

В связи с заменой судьи судебное разбирательство по кассационным жалобам производится с самого начала. 

В судебном заседании представители Фонда и АО СК «СОГАЗ-Мед» поддержали доводы своих жалоб

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, и установлено апелляционным судом,  Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия) рассмотрена претензия Общества, поступившая в Фонд 23.12.2020 (вх. № К-1597) о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), проведенной страховыми медицинскими организациями АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал МС» (далее – Страховые организации).

В протоколе разногласий медицинской организацией представлено несогласие по актам МЭЭ Страховых организаций с основанием для отказа в оплате медицинских услуг, среди прочего, по коду дефекта 4.6.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Ввиду не конкретизированного протокола разногласий, специалистами-экспертами Фонда проведена повторная МЭЭ по 654 случаям первичной МЭЭ Страховых организаций с кодом дефекта 4.6.1.

Экспертное мнение специалистов-экспертов Фонда, изложенное в решении Комиссии от 03.02.2021, совпало с мнением специалистов-экспертов Страховых организаций по всем случаям, указанным в актах повторной МЭЭ от 20.01.2021 № 2333 и № 2334; санкции Страховых организаций к Обществу, предусмотренные кодом дефекта 4.6.1, признаны обоснованными.

Посчитав названное решение незаконным и нарушающим его права и законные интересы, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции установив оказание Обществом меньшего количества медицинских услуг, чем предъявлено к оплате, что привело к недополучению организациями-фондодержателями (Страховыми организациями) денежных средств, а также принимая во внимание, что за указанное нарушение главой Х Порядка № 36 и пунктами 147 Правил № 108 предусмотрена примененная к Обществу санкция, отказал заявителю в удовлетворении требований.

Апелляционный суд согласился в выводами суда первой инстанции в части допущенных Обществом нарушений, однако основываясь на положениях пункта 66 Порядка № 230 и правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416, признал решение Комиссии от 03.02.2021 недействительным в части применения к Обществу санкций в размере 294 574 руб. 83 коп., посчитав, что характер нарушения под кодом 4.6.1 не может являться основанием для начисления штрафа, поскольку касается ненадлежащего ведения заявителем учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности. В этой связи суд апелляционной инстанции отменил решение суда первой инстанции в указанной части.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь статьями 40-41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), разделами XI Порядка № 36, Приложением № 3.3.10 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области на 2020 год, пришел к выводу, что Комиссия при проведении МЭЭ обоснованно указала на неправомерные действия Общества по увеличению стоимости одного исследования, включением его в реестр счетов несколько раз, что привело к недополучению медицинскими организациями-фондодержателями (АО СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал МС») финансовых средств.

Между тем исходя из того, что предметом спора являлось также  оспаривание Обществом случаев применения к нему штрафов по допущенным нарушениям, которые соответствуют коду дефекта 4.6.1 Порядка № 36 - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», апелляционный суд пришел к выводу, что характер данного нарушения не является основанием для начисления штрафа, так как служит основанием для применения к Обществу санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Указанный вывод апелляционного суда соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в определении от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416.

Довод Фонда о том, что Порядок № 230, на который сослался апелляционный суд, принимая во внимание указанную позицию вышестоящей судебной инстанции, утратил в спорный период силу в связи с изданием Порядка № 36, подлежит отклонению.

В пункте 149 Правил № 108н, на который указывают Фонд и АО СК «СОГАЗ-Мед» в своих кассационных жалобах, приведены формулы расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. 

Из указанного пункта Порядка прямо следует, что к медицинским организациям применяются санкции в виде штрафов за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 36).

Как указано в пункте 27 Порядка № 36, в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшении оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшении сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврате сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пункт  85 Порядка № 36 тождественен по своему содержанию пункту 66 Порядка № 230, на который сослался апелляционный суд в своих выводах.

В этой связи суд апелляционной инстанции обоснованно не усмотрел  оснований для применения к Обществу санкции в виде штрафа в сумме 294 574 руб. 83 коп. по пункту 4.6.1 за увеличение стоимости одного исследования, включение его в реестр счетов несколько раз, то есть за завышение подлежащих оплате объемов медицинской помощи и признал  решение Комиссии от 03.02.2021, совпавшее с экспертным мнением специалистов-экспертов Страховых организаций, недействительным в указанной части.

Доводы подателей жалоб не свидетельствуют о неправильном применении норм материального права, а направлены, по сути, на переоценку фактических обстоятельств спора и представленных сторонами доказательств, которые были предметом рассмотрения апелляционного суда и получили надлежащую правовую оценку.

Поскольку дело рассмотрено судом апелляционной инстанции полно и всесторонне при правильном применении норм материального права,  оснований для удовлетворения кассационных жалоб Фонда и АО СК «СОГАЗ-Мед» суд округа не усматривает.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

 

п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2022 по делу № А21-4398/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области и акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ?Мед» – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Л.И. Корабухина

 

Судьи

 

Е.Н. Александрова

 

О.Р. Журавлева