АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-15015/2020

г. Кострома

10 августа  2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 7 августа 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 10 августа  2020 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в общем размере 152323 рубля 01 копейка,

третьи лица: ТФОМС, ОГБУЗ «Макарьевская районная больница», ОГБУЗ «Антроповская ЦРБ»

при участии: 

от заявителя: ФИО2., доверенность от 09.01.2020г, диплом; 

от ответчика: ФИО3, доверенность от 01.01.2020 № 39.

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – истец,  Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с исковым заявлением акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (далее также ответчик, СМО) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в общем размере 152323 рубля 01 копейка

Представители третьих лиц: ТФОМС Костромской области, ОГБУЗ «Макарьевская районная больница», ОГБУЗ «Антроповская ЦРБ» в судебное заседание не явились, о месте и времени проведения судебного заседания надлежаще уведомлены (почтовые уведомления в деле).

В соответствии с частью 2 статьи 200 АПК РФ дело рассмотрено без участия третьих лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» (далее - Учреждение) получен акт № 75896 от 24.04.2019 медико-экономического контроля, составленный ответчиком.

В соответствии с актом сумма неоплаты по программе ОМС:

за пациента (№ полиса ОМС 4474250822000014), проходившего лечение в Учреждении с 06.11.2018 по 16.11.2018, составила 18940 (восемнадцать тысяч девятьсот сорок) рублей, 49 копеек;

за пациента (№ полиса ОМС 4450910881000100), проходившего лечение в Учреждении с 15.12.2017 по 25.12.2017, составила 36613 (тридцать шесть тысяч шестьсот тринадцать) рублей, 79 копеек;

за пациента (№ полиса ОМС 4467060881000113), проходившего лечение в Учреждении с 18.12.2017 по 19.01.2018, составила 79411 (семьдесят девять четыреста одиннадцать) рублей, 08 копеек;

за пациента (№ полиса ОМС 4453520886000083), проходившего лечение в Учреждении с 05.12.2017 по 12.12.2017, составила 17 357 (семнадцать тысяч триста пятьдесят семь) рублей 65 копеек.

Не согласившись с указанным актом, Учреждение направляло в адрес ответчика претензию от 29.05.2019 № 2232 о необходимости проведения медико-экономической экспертизы по данным случаям.

Ответа на претензию от ответчика не последовало.

В адрес ответчика также были направлены досудебные претензии о необходимости оплаты Учреждению стоимости лечения вышеуказанных пациентов. Ответа на досудебные претензии от ответчика так же не последовало.

В связи с этим Учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании стоимости оплаты лечения  в судебном порядке. 

Ответчик представил отзыв, считает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее - Закон № 326-ФЗ, на основании акта проверки ТФОМС Костромской области № 1158 от 04.04.2019 (Таб. 2.6) СМО принят акт повторного медико-экономического контроля № 75896 (далее - Акт МЭК).

Указанным Актом МЭК, установлены нарушения при формировании Учреждением  реестров счетов, а именно включение истцом в реестры счетов 4 случаев оказания медицинской помощи, пересекающихся по срокам лечения тех же застрахованных лиц одновременно в медицинской организации Истца и иных медицинских организациях области.

В частности:

1. Застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4474250822000014) одновременно проходило лечение согласно поданных медицинскими организациями данных с 06.11.18 по 07.11.18 в ОГБУЗ КОКБ и ОГБУЗ Макарьевская РБ;

2. застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4467060881000113) (по утверждению ТФОМС Костромской области) случай лечения оплачен дважды;

3. застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4453520886000083) одновременно проходило лечение согласно поданных медицинскими организациями данных с 5.12.2017 по 6.12.2017 в ОГБУЗ КОКБ и ОГБУЗ Антроповская ЦРБ;

4. застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4450910881000100) одновременно проходило лечение согласно поданных медицинскими организациями данных в поликлинике отделения челюстно-лицевой хирургии, 15.12.2017, круглосуточном стационаре отделения челюстно-лицевой хирургии ОГБУЗ КОКБ, с 15.12.2017 по 25.12.2017, с диагнозом S02.6, хирургическом отделении ОГБУЗ КОКБ, с 18.12.2017 по 27.12.2017, с диагнозом К 58.9.

Со своей стороны СМО исполнило требование ТФОМС Костромской области об уменьшении финансирования за счет целевых средств ранее оплаченных Истцу денежных средств в объеме 4 спорных случаев оказания медицинской помощи, поскольку иных способов уменьшения финансирования, кроме как применение финансовых санкций к медицинской организации, допустившей нарушение, действующим законодательством не предусмотрено.

ТФОМС Костромской области представил отзыв, пояснив следующее.

В рамках проведения комплексной проверки деятельности СМО проведен  анализ сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и представленных в адрес ТФОМС Костромской области, результаты которого доведены до Филиала АО «МАКС-М» письмом от 04.04.2019 № 1158.

В ходе проверки установлено, что СМО приняты к оплате реестры счетов Учреждения содержащие нарушения (номер полиса - медицинская организация - даты лечения - условия оказания медицинской помощи):

- 2 случая включения в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения (внешние пересечения).

1.Застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4453520886000083) одновременно проходило лечение согласно поданных медицинскими организациями данных с 05.12.2017 по 12.12.2017 в ОГБУЗ КОКБ и в период с 27.11.2017 г. по 06.12.2017 г. в ОГБУЗ Антроповская ЦРБ;

2. Застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4474250822000014) одновременно проходило лечение согласно поданных медицинскими организациями данных с 06.11.18 по 07.11.18 в ОГБУЗ КОКБ и в период  с 30.10.2018 г. по 07.11.2018 г. в ОГБУЗ Макарьевская РБ;

3. 2 случая включения в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения (внутренние пересечения):

- Застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4450910881000100) одновременно проходило лечение в Учреждении в стационаре в период с 15.12.2017 г. по 25.12.2017 г.  и в стационаре с 18.12.2017 г. по 27.12.2017 г. 

-Застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4467060881000113) одновременно проходило лечение в Учреждении в стационаре в период с 18.12.2017 г. по 19.01.2018 г.  и в стационаре с 18.12.2017 г. по 29.01.2018 г. 

Все указанные случаи по данным сведений персонифицированного учета, страховой медицинской организацией на дату проверки Фонда были оплачены.

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 2 статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Согласно части 3 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с данным Законом приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с действующими федеральными законами в сфере обязательного медицинского страхования, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Территориальной программой Костромской области от 24.12.2018 № 556-а.

Истец является медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, вследствие этого обязан оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с действующей лицензией на осуществление медицинской деятельности.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Как следует из пунктов 3 и 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьями 3, 4, 16, 34, 36 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. Частью 2 вышеназванной статьи предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

31 декабря 2015 года между Учреждением и СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/001 (действует в редакциях в соответствии с дополнительными соглашениями) (далее - Договор). Предмет договора совпадает с нормами права, указанными в ч.1,2 статьи 39 Закона № 326 - ФЗ.

В соответствии с п.3.1 Договора Учреждение вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам (п.4.1 Договора).

Согласно п.5.1 и п.5.2 Договора Учреждение обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

4) государственная гарантия соблюдения .прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

Подпунктами 1 и 4 п.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также подп.1 п.1 ст.20 Закона №326-Ф3 предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Между тем, каких-либо претензий к Учреждению по качеству оказания медицинской помощи по вышеуказанным пациентам не предъявлено.

По своей правовой природе договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются договором возмездного оказания услуг. Положениями ч.8 ст. 14 Закона №326-Ф3 установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В силу статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. В силу статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

Из материалов дела следует, что Учреждение оказало медицинские услуги  застрахованным лицам: 

1) № полиса ОМС 4474250822000014, проходившему лечение в Учреждении с 06.11.2018 по 16.11.2018, стоимость составила 18 940  рублей 49 копеек;

2) № полиса ОМС 4450910881000100, проходившему лечение в Учреждении с 15.12.2017 по 25.12.2017, стоимость составила 36613  рублей 79 копеек;

3) № полиса ОМС 4467060881000113, проходившему лечение в Учреждении с 18.12.2017 по 19.01.2018, стоимость составила 79411 рублей 08 копеек;

4) № полиса ОМС 4453520886000083, проходившему лечение в Учреждении с 05.12.2017 по 12.12.2017, стоимость составила 17357 рублей 65 копеек, 

Всего 152323,01 рублей.

Факт оказания медицинских услуг застрахованным лицам подтвержден представленными в дело медицинскими картами. 

Ответчиком размер стоимости услуг не опровергнут. 

Оценивая доводы ответчика и ТФОМС Костромской области, суд исходит из следующего.

Ответчик и ТФОМС Костромской области указывают, что застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4453520886000083) одновременно проходило лечение согласно поданных медицинскими организациями данных с 05.12.2017 по 12.12.2017 в Учреждении и в период с 27.11.2017 г. по 06.12.2017 г. в ОГБУЗ Антроповская ЦРБ; застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4474250822000014) одновременно проходило лечение с 06.11.18 по 07.11.18 в Учреждении и в период  с 30.10.2018 г. по 07.11.2018 г. в ОГБУЗ Макарьевская РБ.

Из представленных медицинский карт действительно следует, что в данном случае имело место пересечения по срокам лечения на один день. При этом ни ответчик, ни ТФОМС Костромской области не опровергают как факта лечения указанных лиц, так и не обосновывают, как данное пересечение сроков влияет на стоимость  оказания медицинских услуг. 

Истец указывает, что сроки им указаны верно, а ошибки в оформлении документов допущены другими медицинскими организациями (третьими лицами).

Оценив представленные сторонами и третьими лицами доказательства  в их совокупности и взаимосвязи, с учетом того, что ни ответчик,  ни ТФОМС Костромской области убедительных доводов, доказательств, которые бы опровергали данный довод истца, не привели и не представили, суд приходит выводу о том, что размер задолженности истцом доказан.

Также ответчик и ТФОМС Костромской области указывают на то, что 2 случая включения в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения (внутренние пересечения):

- застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4450910881000100) одновременно проходило лечение в Учреждении в стационаре в период с 15.12.2017 г. по 25.12.2017 г.  и в стационаре с 18.12.2017 г. по 27.12.2017 г. 

- застрахованное лицо (№ полиса ОМС 4467060881000113) одновременно проходило лечение в Учреждении в стационаре в период с 18.12.2017 г. по 19.01.2018 г.  и в стационаре с 18.12.2017 г. по 29.01.2018 г. 

При этом ни ответчик, ни ТФОМС Костромской области никак не опровергают факт оказания по существу медицинских услуг. В материалах дела не имеется доказательств, что указанным застрахованным лицам оказывалась одна и та же медицинская услуга. Иное из материалов дела не следует, доказательств и убедительных доводов, которые опровергали данный вывод, также не представлено и не приведено. 

Довод ТФОМС Костромской области о том, что все указанные случаи по данным сведений персонифицированного учета, СМО на дату проверки были оплачены, ничем не подтвержден.

Поскольку оказанные истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования и факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют (доказательств обратного ответчиком не представлено), требования истца о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования – удовлетворить.

Взыскать с Акционерного общества «МАКС-М, 

<

...>,  ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, в пользу Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***> задолженность за оказанные медицинские услуги в размере 152323 рубля 01 копейка, 5570 рублей расходов по уплате госпошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                         Д.А. Мосунов