Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-27340/2022

28 июля 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  27 июля 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  28 июля 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Домрачева Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петровой Л.Г.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

Общества с ограниченной ответственностью "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО" (адрес:  Россия 196084, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, УЛ.. КИЕВСКАЯ, Д. 5, К. 4, ПОМЕЩ. 20-Н; Россия 196627, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ПОС. ЛЕНСОВЕТОВСКИЙ., МОСКОВСКОЕ Ш., 235., А/Я 17, ОГРН: 

<

***>);

к Обществу с  ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (адрес:  Россия 115184, МОСКВА, МОСКВА, УЛ.. БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ, Д. 13, СТР. 19; Россия 197198, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ФИО1 С. 7, ОГРН: 

<

***>);

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (адрес:  Россия 196084, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, УЛ КОЛИ ТОМЧАКА 9/А/304; Россия 190900, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ВОХ 1219)

о взыскании 24 622 476 руб.

при участии

- от истца: ФИО2, доверенность от 10.01.2022

- от ответчика: ФИО3, доверенность от 10.01.2022

- от третьего лица: ФИО4, доверенность от 04.07.2022

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (далее – ООО «Диагностический центр «Энерго», истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в сумме 24 622 476 руб. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).

Определением суда от 25.03.2022 исковое заявление принято к производству, судебное заседание назначено на 15.06.2022. Определением от 15.06.2022 суд завершил предварительное судебное заседание и назначил дату судебного разбирательства на 27.07.2022.

Представитель истца поддержал заявленные требования.

Представитель  ответчика возражал относительно удовлетворения исковых требований по мотивам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

По существу заявленных требований суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 28.01.2021 между истцом и ответчиком заключен договор № 780361/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее– договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 8.1 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов не позднее 25 числа  месяца включительно.

Согласно доводам истца в 2021 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе  исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За  2021 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 32 680 659 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 8.8 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату и реестры счетов пролеченных больных, в том числе:

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/03 от 01.04.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6016 от 23.03.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/04 от 01.05.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6062 от 07.04.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/05 от 01.06.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6115-п от 05.05.2021г., 10/6116-п от 05.05.2021г., 10/6126 от 14.05.2021г., 10/6149 от 26.05.2021г., 10/6150 от 26.05.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/06 от 01.07.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6161 от 01.06.2021г., 10/6175 от 04.06.2021г., 10/6176 от 04.06.2021г., 10/6202 от 24.06.2021г., 10/6203 от 24.06.2021г., 10/6224 от 29.06.2021г., 10/6225 от 29.06.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/07 от 06.08.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6253 от 07.07.2021г., 10/6254 от 07.07.2021г., 10/6287 от 27.07.2021г., 10/6288 от 27.07.2021г., 10/6304 от 30.07.2021г., 10/6305 от 30.07.2021г., 10/6310 от 04.08.2021г., 10/6311 от 04.08.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/08 от 07.09.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6332-п от 10.08.2021г., 10/6337 от 17.08.2021г., 10/6338 от 17.08.2021г., 10/6349 от 20.08.2021г., 10/6350 от 20.08.2021г., 10/6361 от 27.08.2021г., 10/6362 от 27.08.2021г., 10/6388 от 03.09.2021г., 10/6389 от 03.09.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/09 от 07.10.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6416 от 10.09.2021г., 10/6417 от 10.09.2021г., 10/6428 от 17.09.2021г., 10/6429 от 17.09.2021г., 10/6440 от 24.09.2021г., 10/6441 от 24.09.2021г., 10/6458 от 01.10.2021г., 10/6459 от 01.10.2021г., 10/6518 от 06.10.2021г., 10/6519 от 06.10.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/10 от 12.11.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6560 от 22.10.2021г., 10/6561 от 22.10.2021г., 10/6562 от 22.10.2021г., 10/6573 от 28.10.2021г., 10/6574 от 28.10.2021г., 10/6626 от 08.11.2021г., 10/6627 от 08.11.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/11 от 07.12.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6645 от 15.11.2021г., 10/6646 от 15.11.2021г., 10/6656-п от 17.11.2021г., 10/6661 от 19.11.2021г., 10/6662 от 19.11.2021г., 10/6675 от 2611.2021г., 10/6676 от 26.11.2021г., 10/6706 от 03.12.2021г., 10/6707 от 03.12.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/12 от 14.01.2022г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6724 от 10.12.2021г., 10/6725 от 10.12.2021г., 10/6736 от 17.12.2021г., 10/6737 от 17.12.2021г., 10/6781 от 24.12.2021г., 10/6782 от 24.12.2021г., 10/6793 от 29.12.2021г., 10/6794 от 29.12.2021г., 10/6805 от 10.01.2022г., 10/6806 от 10.01.2022г.

За оказанную истцом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию сумма задолженности ответчика составила 24 622 476  руб.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 25.10.2021, задолженность ответчиком не погашена.

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Изучив позиции сторон в совокупности с представленными доказательствами, суд пришел к следующим выводам.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Законодательством в сфере ОМС страховые медицинские организации, равно как и медицинские организации, не уполномочены самостоятельно утверждать тарифы и объём финансовых средств по оплате медицинской помощи. Страховые медицинские организации получают финансовые средства от ТФОМС в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС и не вправе расходовать средства в ином порядке и размерах, чем это предусмотрено вышеуказанными нормами и договором. Остатки денежных средств после расчётов с медицинскими организациями страховые медицинские организации возвращают в ТФОМС.

В силу ч. 2 ст. 34 ФЗ № 326-ФЗ ТФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

С 28 мая 2020 г. вступили в силу Правила обязательною медицинского страхования, утверждённые Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала оценивают риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределёнными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (далее - Комиссия). В случае превышения указанных объёмов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

В пункте 8.1 Договора закреплено, что Истец обязуется обеспечить оказаниемедицинской помощи по территориальной программе в пределах распределенных Истцу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Истца.

Пунктом 10 Договора установлено, что Истец осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Истца.

Решениями Комиссии для Истца на 2021 год были установлены объемы предоставляемой медицинской помощи и финансовых средств, в пределах которых на основании заключенного Договора Истец осуществляет деятельность в сфере ОМС.

В течение 2021 года Комиссия неоднократно корректировала установленные для Истца объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств, увеличив установленные объемы на 15%. Решением от 29.12.2020 № 24 для Истца были установлены объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств (оказываемой в МО гражданам, застрахованным в СПб) на 2021 год в размере 29 450 634 руб. В результате неоднократной корректировки в течение 2021 года решением Комиссии от 17.12.2021 № 19 были выделены в общем итоге объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств (оказываемой в МО гражданам, застрахованным в СПб) в размере 34 054 443 руб.

Учитывая, что истцом как медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи за  2021, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы (Определение Верховного суда от 17.05.2022 №304-ЭС21-27079).

В Определении от 17.02.2022 № 305-ЭС21-28600 ВС РФ указал, что «установив, что оказанные обществом спорные услуги не входят в территориальные программу обязательного медицинского страхования, не являются предметом договора, учитывая, что общество, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объеме, не предусмотренном договором, суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требования».

Таким образом, действующее законодательство РФ, Договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для Истца решением Комиссии, а у Истца отсутствует право требовать производства такой оплаты от Ответчика.

В силу вышеизложенного, заявленные требования не подлежат удовлетворению.

В силу статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины остаются на истце.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В иске  отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Домрачева Е.Н.