Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 

ул. Мира 27, г. Ханты-Мансийск, 628012, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-17190/2021

05 мая 2022 г.

г. Ханты-Мансийск

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 апреля 2022 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры  в составе судьи Заболотина А.Н. при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного  медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра,  

<

...>)  к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал  медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>) о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.01.2019 в размере 147 125 рублей 89 копеек, с участием в деле бюджетного учреждения Ханты - Мансийского автономного округа - Югры «Лангепасская городская больница» в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,

с участием представителей сторон: от истца (онлайн) – ФИО2 По доверенности от 24.12.2021; от ответчика – не явились; от третьего лица – не явились,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее – истец, ТФОМС) обратился в Арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал  медицинское страхование» (далее – ответчик, общество, ООО «Капитал медицинское страхование», СМО) о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.01.2019 в размере 147 125 руб. 89 коп.

Требование мотивировано нарушением ответчиком договорных обязательств, выразившееся в нарушении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовавшего на момент возникновения спорных правоотношений), а именно в необоснованном снятии с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Представитель истца в судебном заседании поддержал требования полностью по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик и третье лицо явку представителей для участия в судебном разбирательстве не обеспечили. О времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. О причинах неявки не уведомили, об отложении судебного разбирательства не просили.

Ответчик в отзыве на иск заявил возражения относительно требований. В обоснование возражений указал о недоказанности выводов истца относительно необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств, о нарушении процедуры проверки. При этом заявил ходатайство о снижении штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие представителей ответчика и третьего лица.

Выслушав представителя истца и изучив представленные доказательства, суд постановил следующий вывод.

Из материалов дела следует, что между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ханты - Мансийского автономного округа-Югры  и ООО «Капитал медицинское страхование» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 р.№ 019.ФИН (далее - договор), по условиям которого ТФОМС принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Срок действия договора установлен с 01.01.2019 по 31.12.2019, с продлением действия на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать календарных дней до его окончания, а также при условии участия СМО в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и предоставление в Территориальный фонд отчета о результатах контроля.

Пунктом 4.11 договора установлена обязанность ТФОМС осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетпо-отчетных сведений, направляемых в ТФОМС, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организации, а также между страховой медицинской организации и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В ТФОМС поступила претензия от бюджетного учреждения Ханты- Мансийского автономного округа - Югры «Лангепасская городская больница» (далее также - БУ «Лангепасская городская больница», медицинская организация, МО) от 13.08.2019 № 01-18/4264 об оспаривании результатов плановой экспертизы качества медицинской помощи № 810089/2019/5/4 (62) от 24.07.2019, проведенной СМО по 38 случаям согласно акту ЭКМП.

На основании претензии ТФОМС принято решение № НВ-810089/81007-94 от 14.10.2019 о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - повторная ЭКМП, реэкспертиза).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи оформлена актом № 11/810089/81007-94 от 19.10.2020 (далее также - акт повторной ЭКМП) с приложением экспертных заключений, подписанных экспертом проводившим повторную ЭКМП и представителем медицинской организации.

По результатам повторной ЭКМП экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в 22 случаях (57,9%). Санкции СМО налагаются на БУ «Лангепасская городская больница» по случаям №№ 1-22 таблицы 3, по случаям №№ 1 - 16 таблицы 4 на сумму – 407 961,91 руб. 91 коп., в т.ч. неоплата – 370 361,86 руб. 86 коп., штраф 37 600 руб. 05 коп. 

По результатам рассмотрения протокола разногласий СМО № 12/810089/81007 от 26.10.2020 на акт повторной ЭКМП ТФОМС принято решение № НВ-810089/81007-94/1 от 05.11.2020. 

Из содержания названного решения следует, что проведена реэкспертиза 38-ми случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями. Согласно протоколу разногласий СМО в 16 случаях, а именно в случаях: №№1- 16 таблицы 4 акта повторной экспертизы качества медицинской помощи N 11/810089/81007 - 94 от "19" октября 2020 г., СМО не согласилась с заключениями эксперта ТФОМС. В случаях №№ 9, 11, 13, 14 таблицы 4 (страховой полис № 8187189724000251, 8193189737000316, 8196189727000331,8192389786000107), ТФОМС согласился с заключением эксперта СМО.

Таким образом, по 26 случаям экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением ТФОМС.

В связи с нарушением СМО договорных обязательств, выразившееся в нарушении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовавшего на момент возникновения спорных правоотношений), а именно в необоснованном снятии с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, что соответствует пункту 11.5 «Перечня санкций за нарушение договорных обязательств» приложения 3 к договору «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» №019 ФИН. от 01.01.2019 г., ТФОМС принято решение претензию БУ «Лангепасская городская больница» удовлетворить частично.

Подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции за необоснованное удержание в размере 147 125 руб. 89 коп. 

Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 147 125 руб. 89 коп. 

06.11.2021 в адрес СМО направлена претензия о перечислении штрафных санкций в добровольном порядке.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения ТФОМС с заявлением о взыскании штрафа в судебном порядке.

Правоотношения сторон настоящего арбитражного спора строятся на основании норм специального законодательства в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Территориальный фонд, согласно части 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно статей 14, 38 названного Закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). При этом по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При исполнении договорных обязательств СМО вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтверждается проведение ООО «Капитал медицинское страхование» в отношении БУ «Лангепасская» городская больница экспертизы качества оказания медицинской помощи. Так же подтверждается несогласие учреждения в 38 случаях с результатами экспертизы, в связи с чем ТФОМС проведена повторная экспертиза, в результате которой разногласия ТФОМС и СМО имеют место в 12 случаях, которые приведены в таблице 2 Решения ТФОМС от 05.11.2020.

В целях разрешения спорного  правоотношения суд полагает обоснованным руководствоваться следующим.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному полиса ОМС № 8198099774000019.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом страховая медицинская организация (далее по тексту СМО) в экспертном заключении указаны коды дефектов: 44 (4.2) - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а так же дефект 3.12 (40) - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

В соответствии с п.89 настоящего Порядка при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/5 19 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи п. 3.12 (код дефекта 40).

По данным ТФОМС заключительный клинический диагноз оформлен в соответствии с разделом 1.2 главы 1 «Определение и классификация внебольничной пневмонии у детей» Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у детей», разработанных совместно Российским респираторным обществом, Межрегиональным педиатрическим обществом, Федерацией педиатров стран СНГ, Московским обществом детских врачей от 2015 года (далее - Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у детей»).

При таких обстоятельствах суд полагает обоснованными выводы ТФОМС о том, что дефект оказания медицинской помощи 4.2 медицинской документации результатов обследований, осмотра специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, к данному случаю не применим.

Совместным приказом ТФОМС Югры и Депздрава Югры от года № 652/1621 «Об утверждении Порядка работы с первичной медицинской да осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и правил оформления медицинской документации» (далее - приказ № 652/1621), на который ссылается СМО, не установлены требования к формулировке и структуре диагноза.

Равным образом суд полагает обоснованным согласиться с выводами ТФОМС о том, что к данному случаю не применим дефект оказания медицинской помощи 3.12 (40) - необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. П., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения, так как АБП назначена в соответствии с диагнозом  пациента  и с Клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у детей», старше 3 мес. основным антибактериальным препаратом (далее – АБП) для лечения внебольничной пневмонии , является амоксициллин (в стандартной дозе — 45-50 мг/кг в сутки). Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца АБП назначается в дозе 90 мг/кг/сут (п.7.2 «Антибактериальная терапия» Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у детей» документации не имелось данных за фоновые заболевания и предшествующую терапию АБП за последние 3 месяца.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8193599774000435.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 42 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.2.1 (25) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций, консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/4 26 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи  п. 3.2.1 (код дефекта 25).

Суд полагает обоснованным согласиться с выводами ТФОМС о том, что заключительный клинический диагноз оформлен в соответствии с разделом 1.2 главы 1 «Определение и классификация внебольничной пневмонии у детей» Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у детей».

Ввиду изложенного, дефект оказания медицинской помощи 4.2 (44) - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, к данному случаю не применим.

Приказом № 652/1621, на который ссылается СМО, не установлены требования к формулировке и структуре диагноза.

Также неприменим к данному случаю дефект оказания медицинской помощи 3.2.1 (25) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, ввиду следующего: в приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" (далее - Приказ № 1658н) не регламентировано определение С- реактивного белка в крови (СРБ) при пневмонии. В клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у детей» нет требований обязательного определения СРБ в крови, носит рекомендательный характер (раздел 5.2 Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у детей»), В клинической практике, исследование назначается при отсутствии положительной динамики лечения, решении вопроса о смене антибактериального препарата. В данном случае, на лечение была отмечена положительная динамика, показаний к проведению исследования не было.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8190199784000633.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 42 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Приказом № 652/1621 не установлены требования к формулировке и структуре диагноза. Заключительный клинический диагноз оформлен в соответствии с разделом 1.2 главы 1 «Определение и классификация внебольничной пневмонии у детей» Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у детей». В медицинской документации оформлено обоснование клинического диагноза, указаны жалобы, данные клинического осмотра, данные лабораторного и рентгенологического обследования, которые, в соответствии с клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у детей», являются критериями для постановки диагноза, диагноз обоснован. Замечаний к оформлению медицинской документации нет.

В приказе №1658н не регламентировано определение С-реактивного белка в крови (СРБ) при пневмонии. В клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у детей» нет требований обязательного определения СРБ в крови, носит рекомендательный характер (раздел 5.2 Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у детей»), В практике, исследование назначается при отсутствии положительной динамики лечения, решении вопроса о смене антибактериального препарата. В данном случае на лечение была отмечена положительная динамика, показаний к проведению исследования не было. Назначение пациенту биохимического анализа крови для исследования показателей: билирубин, AЛT, ACT, общий белок, является биохимическим, общетерапевтическим анализом, предусмотренным стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, с частотой предоставления - 1 (пункт 1 приложения приказу № 1658н).

При изложенных обстоятельствах суд полагает обоснованным согласиться с выводами ТФОМС о том, что дефект оказания медицинской помощи 4.2 (44) к данному случаю не применим.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 818879771000093.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 42 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.2.1 (25) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций но применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций, консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного; 3.2.2 (26) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций, консилиумов с применением телсмедицинских технологий приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/4 6 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи п. 3.2.2 (код дефекта 26).

В приказе № 1658н не регламентировано определение С- реактивного белка в крови (СРБ) при пневмонии. В клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у детей» нет требований обязательного определения СРБ в крови, носит рекомендательный характер. В практике, исследование назначается при отсутствии положительной динамики лечения, решении вопроса о смене антибактериального препарата. В данном случае на лечение была отмечена положительная динамика, показаний к проведению исследования не было.

Наряду с изложенным ТФОМС отмечено, что  доза антибактериального препарата назначена не верно с учетом кратности введения - каждые 8 часов, что не соответствует с инструкции к применению препарата (данные ГРЛС): детям до 12 лет дозу назначают в зависимости от возраста и массы тела. В данном случае возраст - 17 лет, масса тела более 40 кг. Рекомендуемая доза 825 мг. + 125мг каждые 12 часов. Тем не менее, учитывая отсутствие негативных последствий (ребенок выписан с улучшением, негативных последствий приема антибактериального препарата не выявлено), сроки лечения соответствуют рекомендуемым.

Т.е., учитывая вышеизложенное, к данному случаю применим код дефекта 3.2.1 (25)- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых  диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоров лица.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8194389734000165.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.7 (35) госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/4 17 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи  п. 3.7 (код дефекта 35).

Суд полагает обоснованным согласиться с выводами ТФОМС о том, что к данному случаю не применим код дефекта 3.7 (35) застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - с учетом возраста ребенка - 2 года, тяжести состояния (экспираторная одышка с участием яремной ямки, снижение сатурации кислорода до 94%), ребенок нуждался в круглосуточном наблюдении медицинского персонала, определении тактики ведения - госпитализация обоснована.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8191299727000275

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.12 (40) необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Обоснованием несогласия СМО с неприменением кода дефект признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания), является следующее: решающее значение в данном случае имеет несоответствие формы выпуска препарата и назначенной дозировки. Кроме того  исправления не заверены должным образом. Остаётся непонятным – в какой дозировке фактически применялся препарат.

В медицинской документации, представленной экспертизы отражено: Экоклав 875 мг+125, по 1 таб. Зр./в день.

Таким образом, код дефекта 4.4. (46) к данному случаю не применим.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8189189727000322.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.7 (35) госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/5 22 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи  п. 3.7 (код дефекта 35).

Из медицинской документации экспертом Фонда установлено следующее кратность Беродуала в листе назначений Зр/день под контролем медицинского работника. В инструкции по применению лекарственного препарата Беродуал которая определяет показания для его применения (профилактика г симптоматическое лечение хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, и др.), а также способ применения и дозы, указано, что для детей в возрасте младше 6 лет препарат применяется только при условии медицинского наблюдения, проведение ингаляций 3 раза в день с интервалом 8 часов невозможно в амбулаторных условиях. Таким образом, госпитализация ребенка в возрасте 7-ми месяцев была обоснована необходимостью получения соответствующего лечения. То есть, учитывая кратность назначения и условия, согласно которым препарат применяется только под медицинским наблюдением (инструкция по применению), ребенок не мог получать надлежащего лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях дневного стационара.

Следовательно, госпитализация в круглосуточный стационар являлась обоснованной и дефект 3.7 (35) не применим

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8198489728000217.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 3.2.3 (27) выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного, в установленном порядке); 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.7 (35) госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена к установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/5 35 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи  п. 3.7 (код дефекта 35).

Суд полагает обоснованным согласиться с выводами ТФОМС о том, что код дефекта 3.7 (35) к данному случаю неприменим, ввиду следующего: учитывая фебрильную температуру при поступлении, признаки стеноза первой степени, время поступления ребенка в приемное отделение (23.05.2019 в 02 час. 05 мин.), возраст ребенка (4 года), госпитализация для оказания медицинской помощи обоснована, купирование стеноза зафиксировано 23.05.2019 в 06 час. 15 мин. после второй ингаляции Будесонида. 

Ребенок нуждался в медицинском наблюдении до 24.05.2019. Госпитализация обоснована.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8194389738000138.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 3.2.1 (25) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций, консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного; 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 3.12 (40) необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/4 41 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи п. 3.12 (код дефекта 40).

К данному случаю не применим код дефекта СМО 3.12 (40) - необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств — синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения, поскольку, заключительный клинический диагноз оформлен в соответствии с разделом 1.2 главы 1 «Определение и классификация внебольничной пневмонии у детей» Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у детей». С учетом клинического диагноза назначена антибактериальная терапия в соответствии с Клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у детей» (п.7.2 «Антибактериальная терапия»).

Приказом № 652/1621, на который ссылается СМО, не установлены требования к формулировке и структуре диагноза.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8189289732000307

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 3.2.3 (27) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного, в установленном порядке); 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/4 50 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи п. 3.2.3 (код дефекта 27).

По данному случаю экспертом СМО не указано в чем состоит риск прогрессирования, ухудшения состояния при невыполнении необходимых лечебных мероприятий. Ребенок выписан на 4-ый день, с улучшением, следовательно не применим код дефекта 3.2.3 (27) 

Приказом № 652/1621, на который ссылается СМО, не установлены требования к формулировке и структуре диагноза.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса ОМС № 8198089777000132.

При проведении ЭКМП врачом-экспертом СМО в экспертном заключении указаны коды дефектов: 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 4.4 (46) наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №810089/4 55 от 19.07.2019г. врачом - экспертом СМО применено основание для уменьшения оплаты медицинской помощи п. 4.4 (код дефекта 46).

Экспертом ТФОМС из медицинской документации установлено следующее - при обосновании клинического диагноза не выделены основные симптомы, синдромы заболевания, на основании которых выставляется клинический диагноз в соответствии с разделом 2 Клинических рекомендаций «Инфекции мочевыводящих путей у детей» 2018 г. (разработаны профессиональной ассоциацией Союз педиатров России, утверждены Минздравом России). В дневниках нет интерпретации полученного результата бактериологического исследования мочи. В выписном эпикризе нет данных результата бактериологического исследования мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальному препарату, нет рекомендаций провести контроль бак. посева мочи амбулаторно.

При проведении повторной ЭКМП из медицинской документации не установлено наличие исправления даты проведения УЗИ, следовательно, к данному случаю не применим код дефекта 4.4 (46).

Перечисленные выше выводы ТФОМС отражены в Решении ТФОМС от 05.11.2020. Названное решение СМО в установленном порядке не оспорено. Кроме того обществом не инициировалось проведение экспертизы или привлечения специалиста.

При изложенных обстоятельствах суд полагает доказанными факты ненадлежащего осуществления СМО договорных обязательств в части проведения контроля качества оказания медицинской помощи медицинской организацией.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается (статьи 309, 310 ГК РФ).

Необоснованно удержанные денежные средства с МО по перечисленным выше случаям в пользу СМО составляет 147 125 руб. 89 коп.

Сумма удержанных денежных средств СМО не оспаривается.

Согласно части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Приложением № 3 к договору от 01.01.2019 р.№ 019.ФИН, в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона, стороны согласовали виды применяемых к страховой медицинской организации санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с п.11.5 «Перечня санкций за нарушение договорных обязательств» приложения 3 к договору «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» per. №019 ФИН. от 01.01.2019г. СМО необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования влечет наложение штрафа за счет собственных средств в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций.

С учетом приведенных норм права и представленных доказательств суд полагает исковые требования о взыскании штрафа обоснованными.

Доводы ответчика о нарушении процедуры проведения контрольных мероприятий не опровергают выводы истца и  не являются основаниями для отказа в удовлетворении иска.

В спорный период по настоящему делу действовал «Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля № 230). Названный Порядок прекратил действие, в связи с утверждением приказом от 28.02.2019 № 36 Федерального фонда обязательного медицинского страхования Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля № 36), который вступил в силу с 29.06.2020.

Упомянутыми нормативными правовыми актами определялись правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе определялись сроки проведения мероприятий. При этом в названных приказах отсутствуют нормы, характеризующие установленные сроки как пресекательные. Тем самым, нарушение сроков проведения процедур само по себе не влечет недействительность результатов проверки.

Согласно статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Между тем в поставленном перед судом правоотношении ответчик не доказал возникновение ограничений и препятствий в результате нарушения сроков проведения контрольных мероприятий, в связи с чем имевшие место нарушения сроков не повлекли порочность результатов проверки.

Относительно доводов представителя общества о чрезмерности штрафной санкции и уменьшении штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд полагает обоснованным руководствоваться следующим.

В соответствии со статьей 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

В пункте 77 постановления № 7 разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ). 

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательства и др. 

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон. Исходя из принципов равноправия сторон и состязательности при судопроизводстве (статьи 8, 9 АПК РФ), а также инстанционального разделения компетенции судов (статьи 168, 268, 286 АПК РФ), определение конкретного размера неустойки является вопросом факта, следовательно, вопрос о ее снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций. 

Учитывая изложенное, принимая во внимание отсутствие у истца убытков в результате нарушения ответчиком договорных обязательств и восстановление прав третьего лица, суд полагает штраф в размере 100 процентов от суммы необоснованно снятых денежных средств чрезмерным, в связи с чем в установленных обстоятельствах суд считает возможным и обоснованным применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшить размер штрафа до 20% от суммы необоснованно снятых средств.

Допустимость применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к спорному правоотношению подтверждается Верховным Судом Российской Федерации, поддержавшим выводы арбитражных судов при рассмотрении дела №А49-8262/2015.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 29 425 руб. 18 коп.

Статьёй 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу. В силу положений части 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, подпункта 4 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации, государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от ее уплаты, что в рамках рассмотренного спорного правоотношения составляет 2 000 руб.

Руководствуясь ст. ст. 110, 112, 167 - 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

решил:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры штраф за нарушение договора от 01.01.2019 № 019.ФИН о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 29 425 руб. 18 коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в федеральный бюджет государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения, вынесенного в виде отдельного судебного акта, на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

СудьяА. Н. Заболотин