Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-27218/2018

29 июня 2018 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  21 июня 2018 года.

Полный текст решения изготовлен  29 июня 2018 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Новиковой Е.В.,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес:  Россия 196084, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 

<

...>/ЛИТЕРА ФА; Россия 196627, Санкт-Петербург, 

<

...> а/я 17, ОГРН:  

<

***>; 

<

***>);

ответчик: акционерное общество "Городская страховая медицинская компания" (адрес:  Россия 191025, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 

<

...> ОГРН:  

<

***>);

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (адрес:  Россия 196084, г Санкт-Петербург, 

<

...>/лит "А"/304; Россия 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219, ОГРН:  

<

***>; 

<

***>)

о взыскании

 

при участии

- от истца: ФИО2, ФИО3

- от ответчика: ФИО4

- от третьего лица: ФИО5 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (далее – ООО «Диагностический центр «Энерго»,  истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества  «Городская страховая медицинская компания» (далее – АО «ГСМК», ответчик) задолженности в сумме 8657695 руб. 55 коп. и пени в сумме 31312 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).

Суд, в порядке пункта 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом мнения сторон, завершил предварительное слушание дела и перешел к рассмотрению спора по существу.

В ходе судебного разбирательства представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик по иску возражал, настаивал на необоснованности начисления пени. В случае удовлетворения иска, просил применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Третье лицо поддержало позицию ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав позиции сторон, суд пришел к следующим выводам.

23.04.2016 между сторонами  заключен договор № 118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее– договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом  5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункта 9 договора он действует по 31.12.2016 включительно, при этом пунктом 10 предусмотрена его пролонгация на каждый следующий календарный год (дополнительное соглашение №6 от 01.08.2017 к договору). Таким образом, договор является действующим.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2017 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 1211 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017 №.19) объема.

За 2017 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 16747253 руб. 80 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный пунктом 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату:

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2017/08 от 31.08.2017 и реестры № 10/2241 от 31.07.2017, 10/2266 от 04.08.2017, 10/2296 от 14.08.2017, 10/2314 от 17.08.2017, 10/2342-п от 25.08.2017, 10/2354 от 25.08.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2017/09 от 30.09.2017 и реестры № 10/2370 от 01.09.2017, 10/2386 от 06.09.2017, 10/2402 от 11.09.2017, 10/2416 от 19.09.2017, 10/2437 от 27.09.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2017/10 от 31.10.2017 и реестры № 10/2457 от 03.10.2017., 10/2481 от 06.10.2017, 10/2500 от 20.10.2017, 10/2523 от 27.10.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2017/11 от 30.11.2017 и реестры № 10/2549 от 02.11.2017, 10/2572 от 08.11.2017, 10/2586 от 15.11.2017, 10/2604 от 21.11.2017, 10/2622 от 27.11.2017;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2017/12 от 31.12.2017 и реестры № 10/2638 от 05.12.2017, 10/2645 от 06.12.2017, 10/2674 от 19.12.2017, 10/2701 от 22.12.2017, 10/2723 от 28.12.2017.

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в 2017 году истцу от ответчика и иных третьих лиц до 15.01.2018 не поступали. Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2017 году, является 16.01.2018.

Истцом в адрес ответчика, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, была направлена претензия за исх. №1088 от 16.01.2018г., в ответ на которую 24.01.2018 был получен отказ (исх. № 0163 от 23.01.2018г).

По окончании 2017 года – 24.01.2018 истец получил Реестр актов медико-экономического контроля № цЭнерго/2017 от 10.01.2018, согласно которому ответчик отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №19 от 29.12.2017. Сумма отказа составила 8657695 руб. 55 коп. 

За оказанную истцом в 2017 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 8089558 руб. 25 коп.

Таким образом, сумма задолженности ответчика составила 8657695 руб. 55 коп.

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения ООО «Диагностический центр «Энерго» в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с пунктом 110 указанных правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. 

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана. 

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. 

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

 Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2017 по делу №А56-24492/2017, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2018 по делу №А56-24852/2017, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.05.2018 по делу №А56-25246/2017.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7.1 договора, истцом представлен расчет пени за периоды 16.01.2018-30.01.2018 размер которой составляет 31312 руб.

Судом расчет пени проверен и признан правомерным как по праву, так и по размеру, каких-либо оснований для уменьшения заявленной суммы неустойки не установлено.

В силу статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика.

 

Руководствуясь статьей 167, пунктом 2 статьи 176, статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

взыскать с акционерного общества  «Городская страховая медицинская компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" 8657695 руб. 55 коп. долга, 31312 руб. пени, 66445 руб. 04 коп. расходов по оплате государственной пошлины. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                            Новикова Е.В.