АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ  

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

 

г. Элиста 

26 августа 2019 года Дело № А22–2526/2019  

Резолютивная часть решения объявлена 21 августа 2019 года. 

Судья Арбитражного суда Республики Калмыкия Хазикова В.Н. при ведении  протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики  Калмыкия о взыскании 10364096 руб. 41 коп.,  

при участии представителей сторон: от истца – представителя по доверенности от  09.01.2019 ФИО2, от ответчика – представителя по доверенности от 19.08.2019  ФИО3,  

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской  области (далее – истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия  (далее – ответчик) о взыскании задолженности в сумме 10364096 руб. 41 коп.  

До судебного заседания истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил исковые требования. В итоге  истец просил суд взыскать задолженность в сумме 6149417 руб. 98 коп.  

Согласно ч. 1 ст. 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном  суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение  дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер  исковых требований.  

На основании ч. 5 ст. 49 АПК РФ арбитражный суд принимает уточненные исковые  требования, так как это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.  

В судебном заседании представитель истца уточненные требования поддержал. 

Представитель ответчика в судебном заседании уточненные требования истца не  признала по доводам, изложенным ранее.  

Исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные  доказательства, арбитражный суд установил следующее.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской  области предъявил к оплате Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Республики Калмыкия счета № 90 от 11.01.2019 на сумму 1 889 637,06 рублей,  счет № 126 от 17.01.2019 на сумму 4 134 432,00 рублей, счет № 128 от 17.01.2019 на сумму  1 870 275,00 рублей, счет № 296 от 05.03.2019 на сумму 3 945 192,68 рублей за  медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Астраханской области  гражданам, застрахованным на территории Республики Калмыкия.  

В соответствии с пунктом 133 приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации  от 28.02.2011 № 158н « Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании»  (далее-Приказ № 158н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи  осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за  пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме,  установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета  медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд  субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение  средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25  дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания  медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи,  установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с  учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи.  

Согласно пункта 134 Приказа № 158н территориальные фонды осуществляют  расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами  территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме,  установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса  территориального фонда.  

В соответствии с пунктом 135 Приказа № 158н территориальный фонд по месту  оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис,  осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической  экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком  организации и проведения контроля утвержденного Федеральным фондом обязательного  

медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию».  

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную  застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории  которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25  января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в  сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742). При  технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с  соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений,  представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном  виде (пункт 137, 138 Приказа № 158н).  

Из материалов дела следует, что часть выставленных счетов ответчиком приняты не  была и соответственно отказано в оплате.  

В связи с чем ТФОМС АО была проведена медико-экономическая экспертиза (далее-  МЭЭ) отказа в оплате счетов и реестров счетов истца приведенных в таблице, по  результатам которой было установлено, что в случаях оказания медицинской помощи в  стационарных условия, нарушений не выявлено. Госпитализация обоснованная. Объем  медицинской помощи, представленной к оплате, соответствует данным первичной  документации, выполнен в рамках базовой программы ОМС и подлежат оплате.  Стоимость медицинской помощи соответствует тарифам, утвержденным на территории  Астраханской области. Акты МЭЭ направлены в адрес ТФОМС Республики Калмыкия для  оплаты.  

Требования по настоящему делу возникли из обязанности Территориального фонда  по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в  рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам,  застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.  

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об  основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий  Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами  международного права регулирует отношения в системе обязательного социального  страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального  страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей,  

ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает  основы государственного регулирования обязательного социального страхования.  

В соответствии со статьей 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской  Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального  закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных  нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных  правовых актов субъектов Российской Федерации.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского  страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326- ФЗ), в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование – это вид  обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых  государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на  обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского  страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского  страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах  базовой программы обязательного медицинского страхования.  

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов  осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт  средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках  территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой  программы обязательного медицинского страхования.  

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление  средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской  Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания  застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного  медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости  обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,  а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением  о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует  средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет  финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного  медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует  

резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского  страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного  медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки  и ревизии.  

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное  оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его  пользу между застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на  территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с  Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного  учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742). При  технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с  соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений,  представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном  виде (пункт 137, 138 Приказа № 158н).  

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют  право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при  наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме,  установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.  

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ)  в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках  клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь,  высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной  медицинской помощи.  

В пункте 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача  и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.  

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что оказание первичной  специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача- терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного  врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина  в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с  

частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.  

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской  Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания  первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).  

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь  включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико- санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля  поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе  оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую  помощь (пункт 10 Положения N 543н).  

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по  направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и  первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном  обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения N 543н).  

Приведенные нормы Закона N 323-ФЗ и Положения N 543н, приводят к выводу о  том, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за  оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом  ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от  врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в  поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей  специализированную медицинскую помощь, частью которой является  высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это  соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов  пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании  медицинской помощи.  

Таким образом, на основании изложенного уточненные исковые требования  подлежат удовлетворению в полном объеме, доводы ответчика судом отклоняются, как  необоснованные.  

Руководствуясь ст.ст. 49, 110, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

Р Е Ш И Л:

Уточненные исковые требования Территориального фонда обязательного  медицинского страхования Астраханской области удовлетворить.  

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования  

Республики Калмыкия (ОГРН 1020800757427, ИНН 0814010294) в пользу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области  (ОГРН 1023000826892, ИНН 3015009330) задолженность в сумме 6149417 руб. 98 коп.  

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист. 

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении одного месяца  со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи  апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в  законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной  инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ).  

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в  порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый арбитражный  апелляционный суд (г. Ессентуки) через Арбитражный суд Республики Калмыкия.  

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа (г.  Краснодар) через Арбитражный суд Республики Калмыкия в порядке, предусмотренном  главой 35 АПК РФ, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного  суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в  восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  

 Судья Хазикова В.Н.