ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А09-5164/2021

г. Тула

11 марта 2022 года

20АП-458/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 09 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 марта 2022 года.

 

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мосиной Е.В.,  судей   Афанасьевой Е.И., Волковой Ю.А. ,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии в судебном заседании:

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО2 (доверенность от 15.12.2021, паспорт),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (г. Москва, ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

на решение Арбитражного суда Брянской области от 08.12.2021 по делу                         № А09-5164/2021 (судья Солдатов А.А.), 

принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Брянская межрайонная больница» о взыскании 627 909 руб. 96 коп.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС», истец) обратилось в Арбитражный суд Брянской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Брянская межрайонная больница» (далее – ГБУЗ «Брянская межрайонная больница», ответчик) о взыскании задолженности по договору в размере 627 909 руб. 96 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области.

Решением Арбитражного суда Брянского области от 08.12.2021 исковые требования удовлетворены частично. С ГБУЗ «Брянская межрайонная больница» в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» взыскано 8825 руб. 43 коп. – штрафных санкций, а также 219 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении исковых требований в остальной части – отказано.

Не согласившись с решением Арбитражного суда Брянского области от 08.12.2021, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить, принять новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме. В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает на то, что правовая позиция, изложенная в определении Верховного Суда Российской Федерации от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416 по делу № А51-10279/2019, не подлежит применению в настоящем деле, поскольку судебные акты по указанному делу вынесены при иных фактических обстоятельствах. Ссылается на то, что действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования прямо предусмотрена обязанность страховой медицинской организации в случае выявления нарушения медицинской организацией по коду дефекта 4.6 применять во всех случаях в качестве финансовых санкций штраф наряду с уменьшением оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи. Отмечает, что необоснованное освобождение медицинских организаций – нарушителей от уплаты штрафов либо необоснованное уменьшение применяемых штрафных санкций делает вышеуказанные злоупотребления медицинских организаций при оказании медицинской помощи гражданам безнаказанными, нивелирует эффективность существующего механизма штрафных санкций. Полагает, что в настоящем деле следует применять правовой подход, изложенный в определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983 по делу № А67-4185/2020.

Представитель ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в судебном заседании настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы, просил решение суда отменить в части отказа в удовлетворении заявленных требований. 

Лица, участвующие в деле, отзывы на апелляционную жалобу не представили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)  жалоба рассмотрена судом апелляционной инстанции в отсутствие неявившихся участников процесса.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 13.12.2013 между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Брянская межрайонная больница» (далее – организация) был заключен договор №28/14 на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с условиями пункта 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 договора страховая медицинская организация вправе, в том числе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты оплаты организацией штрафа (пункт 2.2 договора). 

Согласно условиям пункта 4 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;     

- до 20 числа каждого месяца включительно, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;

- обеспечивать организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащей сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими правилами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального законы;

- выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором (пункты 4.1-4.7 договора).  

Как следует из материалов дела, ответчиком в страховую компанию были представлены к оплате реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, результаты которых были оформлены в виде актов экспертизы качества медицинской помощи №№ 7108, 7032, 7028, 7026 от 24.02.2016, № 34006 от 18.08.2017, № 24647 от 13.02.2017, всего на сумму 627 909 руб. 96 коп., подписанных электронной подписью и направленных ответчику посредством электронного документооборота по защищенным каналам связи.

В результате экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией были выявлены ряд нарушений/дефектов, включенных в состав перечня, отраженного в Приложении № 8 к Порядку. Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформлены взыскателем соответствующими актами по формам, установленным Порядком, и являются достаточным основанием для применения к медицинской организации мер (санкций), предусмотренных пунктом 2.2 договора и статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», в частности, санкций в виде штрафов.

По расчету истца общий размер штрафных санкций, предъявляемых ко взысканию истцом ответчику в судебном порядке за нарушения обязательств по договору, составил 627 909 руб. 96 коп.

Для добровольной оплаты штрафных санкций должнику были направлены предписания о наложении штрафа за неисполнение обязательств по договору от 13.12.2013 № 28/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ссылаясь на то, что ответчик требования страховой медицинский организации не исполнил, оплату задолженности не произвел, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Рассматривая спор по существу и частично удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011, регистрационный № 19614) (далее - Приказ № 230).

В соответствии с пунктом 5 Приказа № 230 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом № 230 форме, в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, договором и приложением № 8 к Приказу № 230 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в пункте 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС).

Размеры штрафов, согласно пункту 130 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В рассматриваемом случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ подлежит установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ определено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. При этом ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что истцом проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, в ходе которой выявлены нарушения (дефекты), допущенные ГБУЗ «Брянская межрайонная больница», в частности  в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6), нарушение по вине медицинского организации преемственности в лечении приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.6). 

По результатам проверок ООО «АльфаСтрахование-ОМС» составлены соответствующие акты медико-экономических экспертиз, оформленные в установленном порядке, вынесены предписания о применении к ГБУЗ «Брянская межрайонная больница» финансовых санкций в виде штрафа в общей сумме 627 909 руб. 96 коп.

Удовлетворяя исковые требования в части взыскания с ГБУЗ «Брянская межрайонная больница» в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС»  штрафных санкций в размере 8 825 руб. 43 коп. по предписанию № 34006 от 18.08.2017, составленному за нарушение по вине медицинской организации правопреемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что данное требование подлежит удовлетворению, поскольку попадает под положения, изложенные в статьях 39, 41 Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230.  

Отказывая в применении к медицинскому учреждению штрафа в размере            619 084 руб. 53 коп. по требованиям о начислении штрафа по предписаниям  №№ 7108, 7032, 7028, 7026 от 24.02.2016, № 24647 от 13.02.2017, суд первой инстанции исходил из того, что такая финансовая санкция предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из представленных актов экспертиз, за допущенные нарушения по коду дефекта 4.6 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.     

Установив, что нарушения по коду дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, при этом характер выявленных нарушений по коду дефекта 4.6  не является основанием для начисления штрафа, суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении требований ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в части взыскания штрафа в размере 619 084 руб. 53 коп. по предписаниям  №№ 7108, 7032, 7028, 7026 от 24.02.2016, № 24647 от 13.02.2017.

Правовая позиция о том, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416 по делу № А51-10279/2019, Определении Верховного Суда Российской Федерации от 15.02.2022 № 304-ЭС21-28398 по делу № А67-3051/2020.

Кроме того, суд апелляционной инстанции отмечает, что истцом не предоставлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи; не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных лиц, равно как и не доказан факт нарушения прав истца.

С учетом изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции обстоятельства спора исследованы всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Основания для переоценки обстоятельств, правильно оцененных первой инстанции, у апелляционного суда отсутствуют.

С учетом изложенного, оснований для отмены решения суда первой инстанции в обжалуемой части и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих по правилам части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Брянской области от 08.12.2021 по делу № А09-5164/2021  в обжалуемой части оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.                                  В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

 

Председательствующий

 

 

Е.В. Мосина

Судьи

 

Ю.А. Волкова

Е.И. Афанасьева