Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4446/2020

г. Хабаровск

27 июля 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 20 июля 2020.

Арбитражный суд в составе судьи Бутковского А.В.

при ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрел в заседании суда дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

к КГБУЗ «Охотская ЦРБ»

о взыскании 1062476,57руб.

При участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2 по доверенности №149 от 29.12.2018;от ответчика - не явились, извещены надлежащим образом. 

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Охотская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании 1 062 476, 57 руб.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержала в полном объеме. В части заявления о снижении штрафов по ст.333 ГК указала на грубые нарушения, допущенные ответчиком и отсутствие основания для снижения штрафов.

Ответчик в судебное заседание не явился, в отзыве не заявил возражений против оснований начисления штрафов, против расчета суммы, но заявил о снижении штрафов согласно ст.333 ГК РФ.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 г. и 03.11.2017 г. ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (правопредшественник истца) и КГБУЗ «Охотская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - Ответчик, Медицинская организация) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 87 и № 57.

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>). 

Пунктом 4.1 Договорв установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 Договоров Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Страховой компанией в Медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых, Страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

16.03.2018 года за исх. № 775 в адрес ответчика было направлено предписание № 194 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 28 304,60 руб. (14 152,30 руб.*2).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая проведена 16.11.2017-30.11.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 270089/2-000010/1,2). Акты подписаны без разногласий.

06.04.2018 года за исх. № 1316 ответчику направлены предписания №№ 245-247 об оплате штрафа за:

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях по 4 случаям. Размер штрафа составил 17 194,59 руб. (4 245,69 руб.*3+4 457,52 руб.),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 858,40 руб.,

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях по 2 случаям. Размер штрафа составил 8 915,04 руб. (4 457,52 руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 23 случаям. Размер штрафа составил 341 037,10 руб. (14 858,40 руб.*22+14 152,30 руб.).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которая проведена 30.11.2017 (оформлена актами ЭКМП № 270089/3-000010/9,13,14, 270089/6-000003/1,2/7,8,1,11/19,29,33,39,46,3,4,5,6,13,14, 15, 17, 22, 23, 27, 28, 31, 32, 41, 42, 43, 45). Акты подписаны без разногласий.

23.04.2018 года за исх. № 1561 ответчику направлено предписание № 277 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 10 случаям. Размер штрафа составил 141 523,00 руб. (14 152,30 руб.*10).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая проведена 25.11.2017 (оформлена актами МЭЭ № 270089/2-000012/38,39,2,9,10,14,16,18,19,24). Акты подписаны без разногласий.

15.05.2018 года за исх. № 1952 ответчику направлены предписания №№ 328-329 об оплате штрафа за:

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 2 случаям. Размер штрафа составил 28 304,60 руб. (14 152,30 руб.*2),

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством по 1 случаю. Размер штрафа составил 4 245,69 руб.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которая проведена 27.02.2018 (оформлена актами ЭКМП № 270089/3-000007/3,19, 270089/4-000002/1). Акты подписаны без разногласий.

По состоянию на дату претензии штраф в размере 32 550,29 руб. не уплачен.

14.09.2018 года за исх. № 4793 ответчику направлены предписания №№ 592-593 об оплате штрафа за:

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством по 1 случаю. Размер штрафа составил 4 245,69 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 10 случаям. Размер штрафа составил 148 584,00 руб. (14 858,40 руб.МО).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которая проведена 31.05.2018 (оформлена актами ЭКМП № 270089/4-000007/1), по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), проведенной 01.06.2017-10.07.2017 (оформлена актами № 270089/2-000001/11,14,17,23,24,39,40,42,45).

По состоянию на дату претензии штраф в размере 152 829,69 руб. не уплачен.

15.10.2018 года за исх. № 5416 ответчику были направлены предписания №№ 658-659 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 10 случаям. Размер штрафа составил 144 347,40 руб. (14 858,40 руб.*4+14 152,30 руб.*6),

- некорректное применение тарифа по 4 случаям. Размер штрафа составил 62 599,40 руб. (17 147,40 руб.*2+14 152,30 руб.*2).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), проведенной 30.06.2017-24.08.2017 (оформлена актами № 270089/1-000003/5,9,41,42,52,53, 270089/2-000003/4, 8, 11,1 2,1 8, 20, 26, 27, 44, 46, 47, 48, 13/4, 26, 28,1 6/4, 9).

05.12.2018 в адрес ответчика направлена претензия (исх. № 6791 от 04.12.2018) об уплате штрафа в общей сумме 944 159,51 руб. по указанным предписаниям. Претензия получена 21.12.2018 (согласно трэк-номера 68092231824337).

По состоянию на день подачи иска штраф в общем размере 944 159,51 руб. не уплачен.

21.01.2019 года за исх. № 260 ответчику направлены предписания №№ 832-834 об оплате штрафа за:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: - приведших к летальному исходу по 1 случаю. Размер штрафа составил 51 442,20 руб.,

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю, размер штрафа составил 5 144,22руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям, размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 Руб.*3).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами №№ 270089/4-000013/2, 270089/4-000014/1, 270089/6-000011/1,3,6. Акты подписаны без разногласий.

15.02.2019 за исх. № 858 ответчику направлено предписание № 903 об оплате штрафа за:

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, по 2 случаям, размер штрафа составил 10 288,44 руб. (5 144,22 руб.*2).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами №№ 270089/3-000127/4,26. Акты подписаны без разногласий.

06.05.2019 в адрес ответчика направлена претензия (исх. № 2630 от 26.04.2019) об уплате штрафа в сумме 118 317,06 руб. по указанным предписаниям. Претензия получена 16.05.2019 (согласно трэк-номера 68092236852052), штраф не уплачен.

По состоянию на день подачи иска штраф в общем размере по двум претензиям в размере 1 062 476,57 руб. не уплачен.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230 (Приложение № 8).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016 г. (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п. 19, 37 Приказа №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с п.127.5 действовавших в спорный период «Правил обязат6ельтного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011г. №158н (далее –– Правила №158н) штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 № 504-пр), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017 год), в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 56 (п. 2.2).

Материалами дела подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком. Данные факты ответчиком не оспорены, расчет также не оспорен, признан судом верным.

При этом суд в данном случае находит оснований для снижения размера штрафов согласно ст.333 ГК.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

В рассматриваемых случаях нарушения законодательства об ОМС не носят столь грубого характера (госпитализация лица, которое могло получать медицинские услуги амбулаторно, указание в реестре услуг для страховых выплат сопутствующего диагноза, а не основного, не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в виде несоответствия дат записей в ПМД и реестрах и пр.). 

При таких обстоятельствах, с учетом доводов ответчика о значительном размере изымаемых из объема финансирования медицинского учреждения средств суд считает возможным снизит размер штрафов в 2 раза, до 531238,29руб.  

Согласно ст.110 АПК уплаченная истцом при подаче иска государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать КГБУЗ «Охотская ЦРБ» (ОГРН 

<

***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>) 531238,29руб. штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 23625руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                         А.В.Бутковский