АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-14971/2023

30 января 2024 года

г. Сыктывкар

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Вахричева Е.Н.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело № А29-14971/2023

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафа,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»                                  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

без вызова лиц, участвующих в деле,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (далее – ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника», ответчик) о взыскании 8 993 руб. 14 коп. штрафа по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                          № 110058/2021 от 30.12.2021.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 23.11.2023 исковое заявление принято с указанием на рассмотрение дела в порядке упрощенного производства; к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми».

Ответчик в отзыве на иск от 07.12.2023 с исковыми требованиями не согласился, указав, что не согласен с выводами, изложенных в актах проверки, в связи с чем обжаловал результаты контрольных мероприятий в Фонд и до настоящего времени не располагает информацией об итогах рассмотрения Фондом заявленных ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» претензий.

Истец  в возражениях на отзыв от 14.12.2023 считает доводы, изложенные в отзыве, необоснованными, просит удовлетворить исковые требования.

 

Фонд в отзыве на иск от 16.01.2024 пояснил, что в ходе рассмотрения претензии ответчика установлено, что претензия оформлена некорректно, кроме того указал, что ответчиком подано посещение при отсутствии в первичной  медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

19.01.2024  на основании части 1 статьи 229 АПК РФ судом вынесена резолютивная часть решения по настоящему делу, в соответствии с которой исковые требования удовлетворены частично.

23.01.2024 от ответчика в суд поступило ходатайство о составлении мотивированного решения.

В соответствии с частью 2 статьи 229 АПК РФ по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления или со дня подачи апелляционной жалобы.

При изложенных обстоятельствах суд изготавливает мотивированное решение по настоящему делу.

Изучив материалы дела, оценив представленные доказательства, суд установил следующее.

Между ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» (организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58, от 30.12.2021 № 110058/2022, по условиям которых организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Пунктом 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 4.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 4.3. договора от 30.12.2021 № 110058/2022 при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

ООО «Капитал МС» в период с января 2019 года по октябрь 2022 года проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника», по результатам которой установлены нарушения ответчиком условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи. 

Нарушения отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № 03-516-2022/6724814 от 28.12.2022.

В связи с выявленными нарушениями ООО «Капитал МС»  произвело начисление штрафных санкций в размере 8 993 руб. 14 коп.

Направление в адрес ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» претензии от 05.10.2023 с требованием оплаты начисленных сумм штрафа к разрешению ситуации в досудебном порядке не привело.

Неоплата ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника»  в добровольном порядке начисленного ООО «Капитал МС»  штрафа в размере 8 993 руб. 14 коп. явилась основанием для обращения последнего в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив доказательства, представленные сторонами в обоснование заявленных исковых требований и возражений против них, арбитражный суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения определен Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Ранее, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пунктами 3, 4, 5 указанных Порядков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования. Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Из пункта 27 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, следует, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По правилам статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании пункта 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются лицами,  участвующими в деле.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Арбитражный суд,  руководствуясь требованиями части 1 статьи 64 и статей 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, на основании представленных сторонами документов устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Как следует из материалов дела, ООО «Капитал МС»  в период с января 2019 года по октябрь 2022 года проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника», по результатам которой установлены нарушения ответчиком пункта 2.16.2 раздела 2 приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», а именно: в первичной медицинской документации отсутствует запись, подтверждающая факт оказания медицинской помощи 28.06.2019.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В материалы дела представлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи  № 03-516-2022/6724814, которое подписано ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника»  с протоколом разногласий.

Письмом от 23.01.2023 № 264 ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» направило в адрес истца протокол разногласий на заключение № 03-516-2022/6724814.

ООО «Капитал МС»  по результатам рассмотрения протокола признало доводы ответчика необоснованными и приняло решение об уплате ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» штрафа в размере 8 993 руб. 14 коп.

В последующем ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» направило в адрес Фонда претензионное письмо № 1035 от 21.02.2023.

Фонд в ответ на вышеуказанную претензию указал, что несогласие ответчика в части применения страховой организацией пункта 2.16.2 является необоснованным.

Согласно пункта 65 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»

при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 № 231н).

Учитывая отсутствие первичной медицинской документации, а также информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, Фонд правомерно не усмотрел оснований для  проведения повторной экспертизы.

Кроме того ответчик ссылается на то, что отсутствующая медицинская  документация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи пациенту имеется в электронном виде, при этом использование информации, содержащейся в региональной информационно-аналитической медицинской системе здравоохранения Республики Коми (РИАМСЗ РК) для проведения экспертизы качества медицинской помощи нормативными правовыми актами не регламентировано. 

            Иного в нарушении статьи 65 АПК РФ ответчиком в материалы дела не представлено.

Как установлено судом, в установленном законодательством Российской Федерации порядке указанный акт экспертизы качества медицинской помощи ответчиком не обжалован, недействительным не признан.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что результаты проведенной ООО «Капитал МС»  экспертизы качества медицинской помощи, ответчиком в установленном законом порядке не оспорены.

Таким образом, факт допущенного ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» нарушения, выявленного в ходе экспертизы качества оказанной медицинской помощи, и, следовательно, наличие основания для начисления штрафа  в соответствии с условиями договоров, материалами дела подтверждаются.

Ответчик контррасчет суммы заявленного ко взысканию штрафа не произвел, доказательств его погашения не представил, ходатайств о снижении суммы штрафа не заявил.

На основании вышеизложенного, суд находит заявленные истцом исковые требования обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их и взыскивает с ответчика в пользу истца  штраф в сумме 8 993 руб. 14 коп

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-181, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Исковое заявление удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) штраф в сумме              8 993 руб. 14 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме               2 000 руб.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя.

Разъяснить, что лица, участвующие в деле, вправе обратиться в суд с заявлением о составлении мотивированного решения арбитражного суда в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения (резолютивной части) на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (в Картотеке арбитражных дел http://kad.arbitr.ru/).

Решение суда подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия (резолютивной части решения), а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

 

Судья                                                                                                 Е.Н. Вахричев