Именем Российской Федерации 

 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А40- 199190/22-107-1331

16 июня 2023 года

г. Москва

Резолютивная часть решения изготовлена 16 мая 2023 года.

Полный тест решения изготовлен 19 июня 2023 года.

Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Ларина М.В., единолично, при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А40-199190/22-107-1331 по иску АО "ЕМЦ" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к ответчикам ООО "Капитал МС" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), МГФОМС (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании суммы задолженности по договору от 20.04.2021 № 1351733R8031 в размере 210 766,36 р., при участии представителя истца ФИО2., доверенность от 08.09.2021, паспорт, диплом, представителей ответчиков: ООО "Капитал МС" - не явился, извещён, МГФОМС – ФИО3, доверенность от 19.09.2022, паспорт, диплом,

УСТАНОВИЛ:

АО "ЕМЦ" (далее – истец) обратилось в суд к  ООО "Капитал МС" и  МГФОМС (далее – ответчики) с требованием о взыскании суммы задолженности по договору от 20.04.2021 № 1351733R8031 в размере 210 766,36 р. (с учетом уточнения предмета иска в порядке ст.49 АПК РФ).

Ответчики возражали против удовлетворения требований по доводам изложенным в отзывах.

Выслушав лиц участвующих в деле, исследовав и оценив, имеющиеся в деле документы, суд пришел к выводу об отсутствии обоснованности требований Истца в виду следующего.

Как следует из материалов дела, между Истцом и ООО "Капитал МС" (далее – Ответчик № 1), Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее – Ответчик № 2, Фонд) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 376  (далее – Договор).

В соответствии с п. 1.1 Договора АО «ЕМЦ» обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным в рамках территориальной программы ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а соответствующая СМО (страховая медицинская организация) обязалась оплачивать такую медицинскую помощь.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения) (ч. 2 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Взаимодействие в рамках исполнения Договора осуществляется в специальном веб-сервисе ПУМП (Персонифицированный учет медицинской помощи), оператором которой является МГФОМС. Условия использования программы ПУМП за спорный период определяются Приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона).

Истец, обосновывая исковые требования, ссылается на то обстоятельство, что Фонд, являясь оператором ПУМП - персонифицированный учет медицинской помощи, необоснованно отклонил от оплаты реестры счетов АО «ЕМЦ», то есть фактически отказал в оплате за оказанную им медицинскую помощь, на общую сумму 210 766,36 руб.

Так, 06.04.2021, Истец представил в Фонд реестры счетов за оказанную медицинскую помощь, в отношении Ответчика, путем направления реестров счетов в региональный сегмент централизованной базы данных ЕИС ОМС.

Фонд, в соответствии с условиями Договора (пункт 6.4) и ст. 40 Закона № 326-ФЗ, провёл медико-экономический контроль полученных от Истца реестров счетов, в отношении Ответчика, по результатам которого, отказал в оплате за оказанную медицинскую помощь, что подтверждается актом МЭК МГФОМС от 20.04.2021 № 1351733R8031, размещенным в региональном сегменте централизованной базы данных ЕИС ОМС.

Вышеизложенное послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Согласно положениям статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускается.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Ответчик (МГФОМС) представил письменные пояснения, а также реестр счетов на оплату услуг, выписку из базы данных в отношении регистрации в базе спорного случая, по которому в выплате было отказано, указал, что основанием для отказа является неправильное заполнение счета в виду отсутствия указания при плановой госпитализации номера талона и направления на госпитализацию, которое является обязательным и его отсутствие влечет отказ в выплате.

Суд, проанализировав отзывы Ответчиков, принимает доводы изложенные в них в виду следующего.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу части 3 ст. 13 Закона № 326-ФЗ Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В силу пункта 7 ст. 14 Закона № 326-ФЗ Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В 2021 году взаимоотношения между АО «ЕМЦ», Ответчиком 1 (ООО «Капитал МС») и Ответчиком 2 (Фонд) осуществлялись на основании заключённого Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2020 г. N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Из указанного Договора, следует, что он является многосторонним и заключен между:

1) Фондом - Московским городским фондом обязательного медицинского страхования;

2) Страховой медицинской организацией - Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в лице Филиала ООО «Капитал МС» в городе Москве;

3) Медицинской организацией - Акционерным обществом «ЕМЦ».

По условиям пунктов 7, 7.1 указанного Договора, ООО «Капитал МС» обязано оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную АО «ЕМЦ», застрахованному в ООО «Капитал МС» лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых АО «ЕМЦ» решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных АО «ЕМЦ» в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт АО «ЕМЦ», не позднее 25 числа месяца (включительно).

При этом проводить медико-экономический контроль (МЭК), в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ, на этапе которого проверяется соответствие сведений об объёмах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, на основании реестров счетов, объёмам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, входит в обязанности Фонда, что также установлено пунктом 6.4 Договора.

В соответствии с п. 6.4 Договора, Фонд обязан направлять в ООО «Капитал МС», не отклонённые по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведённого им МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии с условиями пункта 3.4 Договора, Фонд вправе при выявлении нарушений АО «ЕМЦ» обязательств, установленных настоящим Договором, по итогам проведения МЭК, отклонять от оплаты предъявленные последним счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, а так же требовать от ООО «Капитал МС» неоплаты или неполной оплаты оказанной АО «ЕМЦ» медицинской помощи по территориальной программе.

Согласно пункту 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных дли оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля (пункт 153 Правил ОМС).

Согласно Акту МЭК от 20.04.2021 № 1351733R8031 при формировании счета на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным в ООО «Капитал МС» в марте 2021 года, медицинской организацией были допущены нарушения по коду ошибки G3, а именно в соответствующее поле не был внесен номер направления/талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), в связи с указанными нарушениями, выявленными по результатам МЭК, из оплаты медицинской помощи была исключена сумма в размере 210 766,36 руб.

Согласно пункту 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год, случаи оказания медицинской помощи могут учитываться как ВМП только при соблюдении определенных условий, в том числе если случай оказания ВМП учтен в специализированной информационной системе в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» и от 30.01.2015 № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной    медицинской    помощи    с    применением    единой    государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления» (далее - приказ Минздрава России № 29н), при этом 14-значный номер направления/талона ВМП внесен в соответствующее поле.

В силу пункта 18 Порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава России от 02.10.2019 № 824н (далее - Порядок № 824н). при направлении пациента в принимающую медицинскую организацию оформление на пациента талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением подсистемы единой системы обеспечивает принимающая медицинская организация с прикреплением комплекта документов, предусмотренных пунктами 14 и 15 Порядка № 824н.

В соответствии с Правилами файлового обмена данными в АИС ОМС при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее - Правила), Регламентом информационного взаимодействия в ЛИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов (далее - Регламент), утвержденными приказом Фонда от 01.12.2020 № 420 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия», действовавшими в спорный период, код ошибки G3 «Некорректные данные параметра счета» применяется в том числе в случае, если при госпитализации пациента для оказания ВМП не указан номер талона на оказание ВМП. 

На основании Правил и Регламента, коду ошибки G3 соответствует код основания для отказа/уменьшения в оплате медицинской помощи 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Более того, при несогласии медицинской организации с заключением, подписанное заключение возвращается в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) или в территориальный фонд/Федеральный фонд (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения заключений экспертиз либо в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Истец не обжаловал заключение по результатам МЭК ни в административном порядке, ни в судебном.

Доводы Истца о реальности оказания услуг и качестве оказанных услуг судом отклоняются, поскольку в данном случае сам по себе факт оказания услуг не имеет значение, так как по результатам медико-экономического контроля проверяется соответствие сведений об объёмах и стоимости оказанной медицинской помощи на основании счетов и реестров, в которых, в данном случае, была выявлена ошибка (не указан номер талона-направления), что является обязательным реквизитом на основании Правил и Договора.

Таким образом, судом установлено, что в отношении Ответчиком задолженности не имеется, сумма в размере 210 766,36 руб. была исключена из оплаты медицинской помощи правомерно, ввиду допущенных Истцом нарушении, в связи с чем, исковые требования удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 307, 309, 310, 506 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 110, 167, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Отказать АО "ЕМЦ" в удовлетворении исковых требований к ООО "Капитал МС", МГФОМС о взыскании суммы задолженности по договору от 20.04.2021 № 1351733R8031 в размере 210 766,36 р.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.    

СУДЬЯ

М.В. Ларин