АРБИТРАЖНЫЙ СУД САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Самарская, 203 Б, Самара, 443001, тел.: (846)  207-55-15,

e-mail: info@samara.arbitr.ru, www.samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

18 апреля 2023 года

Дело №

А55-20701/2022

Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2023 года,

решение в полном объеме изготовлено 18 апреля 2023 года

 

Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Шлиньковой Е.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Никоновой С.Г.,

рассмотрев в судебном заседании  11 апреля 2023 года  дело по иску, заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Самарская центральная клинико-диагностическая лаборатория"

к Территориальному фонду Обязательного медицинского страхования Самарской области

об обязании

третьи лица: акционерное общество "Макс-М"

- акционерное общество  «Страховая компания «АскоМед»

 

при участии в заседании

от истца – предст. ФИО1, по доверенности от 31.10.2022; предст. ФИО2, по доверенности от 05.09.2022;

от ответчика – предст. ФИО3, по доверенности от 06.04.2023; предст. ФИО4, по доверенности от 29.12.2022;

от третьих лиц – не явились; 

 

установил:

ООО "Самарская ЦКДЛ" обратилось в арбитражный суд с иском к ТФОМС Самарской области об обязании принять к исполнению от ООО «Самарская ЦКДЛ» счет на оплату медицинской помощи и реестр счета за февраль 2022 года.

Протокольным определением от 14.03.2023 судом,  с учетом пояснений ответчика и представителя АО «Макс-М» о результатах принятия счетов и реестров счетов на оплату, принято ходатайство истца об изменении предмета требования на «обязать ответчика провести медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале 2022 года». В оставшейся части ходатайство истца об уточнении исковых требований (вх. № 6407 от 11.01.2023) судом отклонено как выходящее за пределы ранее заявленных требований.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Третье лицо (АО «Макс-М») поддержало позицию ответчика и просило в иске отказать.

Третье лицо (АО «СК «АскоМед») позицию по иску не представило.

Исследовав материалы дела, оценив доказательства, представленные по делу, и заслушав пояснения представителей сторон, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как указано в исковом заявлении, ООО «Самарская ЦКДЛ», являясь медицинской организацией, включено в реестр медицинских организаций территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области.

Между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – Фонд, ответчик), ООО «Самарская ЦКДЛ» (далее – Организация, истец), АО «СК «АСКОМЕД», АО «Макс-М» (далее – Страховая медицинская организация, третьи лица) заключили договор от 17.01.2022 № 203/630379 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно, в том числе, условиям которого Организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

По условиям договора в обязанности Фонда входят, в том числе, проведение медико-экономического контроля по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направление заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля  реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Фонд также обязан осуществлять информационный обмен сведениями с организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС.

В обязанности Страховой медицинской организации входит, в том числе, оплата медицинской помощи, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу,  в пределах распределенных Организации решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на основании предоставленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно); проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному лицу и направлять заключения в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, сверку расчетов с Организацией, по оплате медицинской помощи; осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им помощи.

Организация обязуется, в том числе, обеспечить оказание медицинской помощи застрахованным лицам, представлять в Страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи (не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем оказания медицинской помощи застрахованному лицу) в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС; представлять в Фонд сведения об оказании медицинской помощи, о застрахованных лицах; осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с Фондом и Страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Впоследствии, 10.02.2022, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области (Оператор) и ООО «Самарская ЦКДЛ» (Пользователь) подписан договор об организации информационного взаимодействия в целях обеспечения Пользователю доступа к информации, содержащейся в Информационной системе Оператора, которая позволяет осуществлять обработку информации в соответствии с основным родом деятельности ТФОМС Самарской области и требованиями законодательства РФ.

Основным способом информационного взаимодействия между информационной системой и рабочими местами Пользователя является сеть VipNet № 654 в случае наличия технической возможности подключения рабочих мест Пользователя к Информационной системе с использованием альтернативных способов.

Пользователь приобретает технические и программные средства, необходимые для подключения к информационной системе, самостоятельно.

Ссылаясь на невозможность передачи Фонду данных по защищенному каналу VipNet в течение 5 рабочих дней после истечения оказания услуг в феврале 2022 года по причине незавершения процесса информационного межсетевого взаимодействия  между сетевыми узлами VipNet сети Фонда и сетевыми узлами VipNet сети ООО «Самарская ЦКДЛ», отклонение Фондом реестров счетов, направленных по истечении установленного в договоре срока, ООО «Самарская ЦКДЛ» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском, предмет которого уточнен в процессе рассмотрения дела, об обязании Фонда провести медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале 2022 года.

Как указывает истец, ООО «Самарская ЦКДЛ» не смогло реализовать свое право на подачу реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи и лишилось возможности получить денежные средства за оказанные услуги.

Возражая против удовлетворения требования истца, ответчик пояснил, что согласно условиям заключенного договора об информационном взаимодействии основным способом информационного взаимодействия между сторонами является сеть VipNet № 654. Сеть № 654 позволяет осуществлять информационный обмен всем медицинским организациям Самарской области, подключенным к сети.

Однако, истец настаивал на подключении сети VipNet, предусматривающей межсетевое взаимодействие сети ТФОМС Самарской области № 654 и сети 14930, не принадлежащей истцу, в связи с чем, у истца были запрошены документы, подтверждающие право являться абонентом сети 14930,  а также ключевую информацию, зашифрованную средством криптографической защиты информации. Документы были предоставлены 03.03.2022, после чего стало возможным установить межсетевое взаимодействие сети № 654 и сети узла № 14930, принадлежащего истцу. После неоднократных попыток истца установить взаимодействие, корректная информация была предоставлена 10.03.2022 и был установлен информационный обмен.

В соответствии с пунктом 144 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) и пунктом 8.8. договора реестры счетов  и счета на оплату медицинской помощи должны предоставляться медицинской организацией в территориальный фонд не позднее 5 рабочего дня месяца, следующего за отчетным.

Ввиду продолжительности срока установления информационного обмена, истец имел возможность предоставить счета и реестры счетов иным способом, нежели посредством информационного обмена, чем истец не воспользовался.

Вместе с тем, реестры оказанных услуг за февраль 2022 года были предоставлены истцом лишь 21.03.2022, а также, в большей части, еще позже – 28.03.2022, 01.04.2022, 12.04.2022, Реестры оказанных услуг за февраль 2022 года были также предоставлены 29.07.2022, 02.08.2022 и отклонены системой с кодом ошибки 209 «Превышен срок первичного выставления – 5 рабочих дней, следующего месяца за отчетным».

Согласно пункту 1.4.6. Приложения 30 Тарифного соглашения в системе ОМС Самарской области  за нарушение сроков предъявления счетов на оплату и реестров счетов предусмотрены финансовые санкции в размере 100 % неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Кроме того, ответчик указывает, что конкретные счета на оплату, по которым необходимо провести медико-экономический контроль, истцом не указаны.

В соответствии с абзацем первым пункта 25 Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н, медицинская организация обеспечивает направление в территориальный фонд счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе исправленных), - в сроки, установленные Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

- в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

- в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию - принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (абз. 2 п. 151 Правил ОМС).

Из материалов дела следует, что, несмотря на заключение договора об организации информационного взаимодействия, истец не обеспечил предоставление в установленный 5-дневный срок в Фонд реестр счетов и счета на оплату для проведения медико-экономического контроля,  в том числе, иным способом.

Ссылаясь на невозможность представления отчетных документов в установленный срок посредством информационного взаимодействия, фактическое оказание медицинских услуг застрахованным лицам, истец просил суд обязать ответчика, неправомерно отклонившего счета и реестры счетов, провести медико-экономический контроль.

Между тем, основания, предусматривающие обязанность ответчика провести медико-экономический контроль счетов, поданных за пределами установленного законом и договором срока, истцом не обоснованы.

Доказательства, подтверждающие невозможность направления документов в установленный срок, в том числе, посредством сдачи документов на электронном носителе нарочно, почтовым отправлением либо по электронной почте, что не запрещено законом, истцом не представлены.

Кроме того, при указании готовности предоставить реестр счетов в установленный срок при наличии технической возможности, истец не указывает причины их предоставления 24.03.2022, 28.03.2022, 01.04.2022, а не сразу же после информационного доступа к сети.

Иного порядка предоставления реестров счетов ни законом ни условиями заключенного сторонами договора не предусмотрено, поэтому довод истца о неправомерном поведении ответчика и его обязанности провести медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату, представленным за пределами установленного срока несостоятелен. Условиями договора установлен срок для предоставления документов, который соответствует сроку, установленному в Правилах ОМС, и полномочиями по установлению иных сроков предоставления документов ответчик не наделен.

Обязанность ответчика принять счета на оплату и провести медико-экономический контроль по истечении установленного срока условиями договора не предусмотрена.

Следует также отметить, что ненадлежащее исполнение Организацией обязанности по предоставлению реестров счетов и счетов влечет за собой ненадлежащее исполнение Фондом обязанности по предоставлению заключений по итогам проведенного медико-экономического контроля в Страховую медицинскую организацию.

Ссылка истца на обязанность оплатить фактически оказанные услуги судом не принимается, поскольку ответчик не является лицом, обязанным произвести оплату услуг.

Отказ ответчика в принятии счетов на оплату, отраженный также в письмах, приобщенных к материалам дела, истцом в установленном порядке не обжалован, изменения в договор в части сроков предоставления документов, не внесены.

Поскольку обязанность по предоставлению документов в установленный срок истцом не исполнена, правом альтернативного способа предоставления документов, нежели с помощью информационного взаимодействия, истец не воспользовался, обязанность ответчика принять документы за пределами установленного срока либо установить иной срок представления документов ни законом ни условиями договора не предусмотрена, суд считает требование истца обязать ответчика провести медико-экономический контроль реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи необоснованным.

Кроме того, суд отмечает, что целью обращения с настоящим иском в суд истцом указано получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь, однако, удовлетворением исковых требований цель защиты нарушенного права достигнута не будет.

В связи с вышеизложенным, суд приходит к выводу о необоснованности требования истца обязать ответчика провести медико-экономический контроль реестров счетов и счетов на оплату, поскольку нормы закона либо условия договора, предусматривающие обязанность ответчика  при нарушении срока предоставления счетов на оплату принять документы для проведения контроля, а иначе теряется смысл установления срока предоставления документов.

В связи с вышеизложенным, в удовлетворении требования истца следует отказать.

На основании пункта 1 статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь ст.ст. 167-171, 176, 180, 181, 110, ч. 1 ст. 259, ч. 3 ст. 319   Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

1. В иске отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара в течение месяца после его принятия судом первой инстанции с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

 

Судья

 

/

Е.В. Шлинькова