АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

06 февраля 2023 года

Дело №

А56-15732/2022

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей Корабухиной Л.И., ФИО1,

при участии от акционерного общества «Страховая Компания СОГАЗ-МЕД»  ФИО2 (доверенность от  01.01.2022 № Д-95/2022), от государственного учреждения «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»  ФИО3  (доверенность от  24.02.2022 № 2),

рассмотрев 06.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Ава-Петер» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 по делу № А56-15732/2022,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Ава-Петер», адрес: 191014, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 55А, лит. А, пом. 3-Н, ком. 31, эт. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая Компания СОГАЗ-МЕД», адрес: 107045, Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Компания),  21 964 575 руб. 23 коп. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в июле - декабре 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.06.2022 исковые требования  Общества удовлетворены. 

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022, решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении заявленных требований Обществу  отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на несоответствие выводов суда апелляционной инстанции фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам,  а также на  неправильное применение судом норм материального права и нарушение им норм процессуального права, просит обжалуемое постановление апелляционного суда отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению подателя жалобы, вывод суда апелляционной инстанции о невозможности ответчика выйти за пределы объема медицинской помощи и финансовых средств и неизменяемости такого объема медицинской помощи, при наличии прямо предусмотренного законодательством механизма их изменения, включающего обязанности страховой медицинской организации при превышении ранее установленных объемов, противоречит действующему законодательству в сфере обязательного медицинского страхования. Заявитель указывает, что превышение Обществом  объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), поскольку вызван повышенной заболеваемостью лиц, застрахованных ответчиком, что подтверждается представленными пациентами направлениями, выданными их лечащими врачами в соответствии с разделом 5 Территориальной программы Санкт-Петербурга. В тоже время, Общество ссылается на то, что  определенная пунктом 151 Правил ОМС обязанность страховой организации по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении Обществу объемов медицинской помощи и финансовых средств в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов  медицинской организации  ответчиком проигнорирована, и никаких действий по направлению в Фонд обращения о предоставлении целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи из нормативного страхового запаса ответчик не предпринимал. Податель жалобы считает, что вопреки выводу суда апелляционной инстанции, именно страховая медицинская организация должна была обжаловать решение Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения. Таким образом, по мнению заявителя,  судом не были оценены вышеприведённые доводы, положенные в обоснование иска, на Общество как на медицинскую организацию были возложены как риски повышения заболеваемости, так и бремя доказывания указанных обстоятельств.

В отзыве на кассационную жалобу Компания  просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения. 

В судебном заседании представители Компании  и Фонда возражали против  удовлетворения кассационной жалобы.

Общество  о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещено надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направило, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Из материалов дела следует, что между Обществом (медицинская организация) и Компанией (страховая медицинская организация, СМО) заключен договор от 011.01.2019 № 78/224/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять последней сведения, необходимые для исполнения договора.

В силу пункта 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно протоколам Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга (далее – Комиссия), установленные для Общества объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств были увеличены на 80%.

Решением Комиссии от 29.10.2020 № 16 был определен объем финансового обеспечения на 2020 год в размере 112 252 229 руб.

Решения Комиссии Обществом не оспорены.

В отношении страховой компании для медицинской организации решением Комиссии определен объем финансового обеспечения на 2020 год в размере 34 500 989 руб.

Оплата оказанных услуг в пределах утвержденных лимитов в размере 34 500 989 руб. Компанией осуществлена в полном объеме.

Во исполнение пункта 5.2 договора Обществом в рамках заключенного договора в 2020 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на химиотерапию (далее - медицинская помощь) за счет средств ОМС, в том числе исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема, установленных для сторон в рамках заключенного договора.

В соответствии с пунктом 5.6 медицинская организация предъявила страховой медицинской организацией счета за период с июля 2020 по декабрь 2020 на оплату медицинской помощи медицинской организации на сумму 21 964 575 руб. 23 коп. и соответствующие реестры к счетам на оплату.

В представленных счетах отражены услуги, оказанные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

На основании актов медико-экономического контроля страховая организация по результатам экспертизы, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, исключила из общего объема оплаты сумму в размере 21 964 575 руб. 23 коп. Основанием для отказа в оплате выставленных счетов явился вывод  о превышении объема предоставления медицинской помощи, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.

          Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

          Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил, признав их обоснованными по праву и по размеру.

Суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменил, в удовлетворении иска отказал, ввиду  необоснованности заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения апелляционной инстанцией норм материального и процессуального права, пришел к следующим выводам.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона № 326-Фз, пунктов 121, 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Обращаясь с рассматриваемым исковым заявлением в суд, Общество указало на неправомерное исключение 21 964 575 руб. 23 коп. из оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в рамках исполнения договорных обязательств по оказанию медицинских услуг застрахованным  лицам Компании в спорный период. 

Как следует из условий договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона  № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля за период с июля по декабрь 2020 года.

Согласно указанным актам, ответчиком установлено нарушение истцом условий договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 21 964 575 руб. 25 коп. (код дефекта «5.3.2», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36).

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования акта медико-экономического контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно части 1 статьи 42 Закона  № 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу пункта 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Судами было установлено и подтверждается материалами дела, что истец выразил несогласие с указанными актами, направил в адрес ответчика протоколы разногласий.

Между тем, не получив ответа на указанные протоколы, Общество не воспользовалось своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в территориальный фонд.

Таким образом, Обществом, вопреки доводам жалобы, при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

С учетом изложенного, судом апелляционной инстанции обоснованно указано, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 4 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции верно указал, что страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Вместе с тем, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Истец вправе обжаловать отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Судом апелляционной инстанции  установлено, что в результате неоднократных обращений как страховой организации, так и медицинского учреждения, Комиссией были приняты решения в результате которых объем финансового обеспечения был увеличен на 80%, с 62 929 588 руб. до 112 252 229 руб.

Общество в рассматриваемом случае согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловало решения Комиссии в установленном порядке.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи (в отношении данной страховой компании) и ее финансового обеспечения на 2020 год, с учетом контроля счетов, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

Поскольку решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, Общество не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Кроме того, пунктом 5.3.2 приложения № 8 Порядка № 36 установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС медико-экономический контроль, решение Комиссии не обжаловано, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии у Общества права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Оценив в совокупности представленные сторонами доказательства и доводы, суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу о недоказанности заявленных требований по праву и по размеру, и правомерно отказал в удовлетворении исковых требований.

Довод Общества относительно того, что оплата оказанной медицинской помощи может быть осуществлена страховой медицинской организацией за счет нормативного страхового запаса, судом апелляционной инстанции мотивировано отклонен.

 Иное толкование подателем жалобы действующего законодательства Российской Федерации и иная оценка обстоятельств спора, не свидетельствуют о неправильном применении судом норм права.

Оснований для отмены судебного акта, предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, не установлено.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам (части 1 и 3 статьи 286 АПК РФ).

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Суд апелляционной инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта. 

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 по делу № А56-15732/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Ава Петер» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.С. Васильева

Судьи

Л.И. Корабухина

ФИО1