Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-20424/2021

г. Хабаровск

02 марта 2022 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В.Бутковского,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01; 680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682973, 

<

...>)

о взыскании 786 281 руб. 27 коп.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратился в арбитражный суд с иском к КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 786 281 руб. 27 коп. штрафа по предписаниям №№1871-1876 от 20.04.2020, по решениям №1970 от 22.05.2020, №№2045-2047 от 22.06.2020, №2108, №№2110-2112 от 22.07.2020, №2370, №2371 от 16.10.2020, №2505, №2506 от 18.12.2020, №2562, №2565 от 22.01.2021, №2683 от 19.03.2021, №1421 от 20.04.2021, №1466 от 20.05.2021.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 29.12.2021 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  АПК РФ).

Ответчик в отзыве иск не признал, заявил о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса российской Федерации (далее - ГК РФ).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 28.02.2022 в форме резолютивной части иск удовлетворен частично, с ответчика в пользу истца взыскано 625 179 руб. 37 коп. штрафа, а также 14 889 руб. расходов по оплаченной государственной пошлины. В остальной части в иске отказано.

Решение принято судом по следующим основаниям.

20.11.2018 сторонами на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №83. 

Согласно предмету договора, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанный договор является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров, страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены соответствующие акты и направлены следующие предписания и решения:

1.№1871 от 20.04.2020 занекорректное применение тарифа, 3 случая, размер штрафа 51442,20руб.;

2.№1872 от 20.04.2020 занарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад СПМ, 1 случай, размер штрафа 5144,22руб.;

3.№1873 от 20.04.2020 за расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, 1 случай, размер штрафа 1747,40руб.;

4.№1874 от 20.04.2020 за непредставление первичной    медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин,15 случаев, размер штрафа 62246,40руб.;

5.№1875 от 20.04.2020 за некорректное применение тарифа, 1 случай, размер штрафа 17147,40руб.;

6.№1876 от 20.04.2020 за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, 2 случая, размер штрафа 36137,60руб.;

7.№1970 от 22.05.2020 за нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, 7 случаев, размер штрафа 120031,80руб.; несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, 3 случая, размер штрафа 51442,20руб.;

8.№2045 от 22.06.2020 за нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, 8 случаев, размер штрафа 143629,00руб.;

9.№2046 от 22.06.2020 за госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, 1 случай, размер штрафа 5420,64руб.;

10.№2047 от 22.06.2020 за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведшее к летальному исходу, 1 случай, размер штрафа 54206,40руб.;

11.№2108 от 22.07.2020 за нарушение условий оказания   медицинской помощи, в том числе сроков  ожидания медицинской   помощи,   предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад СПМ, 2 случая, размер штрафа 402руб.;

12.№2110 от 22.07.2020 за нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, 4 случая, размер штрафа 72275,20руб.;

13.№2111 от 22.07.2020 за непредставление первичной    медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин,9 случаев, размер штрафа 11133,00руб.;

14.№2112 от 22.07.2020 за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, 1 случай, размер штрафа 1237,00руб.;

15.№2370 от 16.10.2020 за непредставление первичной    медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин,15 случаев, размер штрафа 23897,40руб.;

16.№2371 от 16.10.2021 за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин, 1 случай, размер штрафа 1618,60руб.; за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, 1 случай, размер штрафа 1618,60руб.;

17.№2505 от 18.12.2020 за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин, 21 случай, размер штрафа 83928,70руб.;

18.№2506 от 18.12.2020 за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин, 1 случай, размер штрафа 1618,60руб.;

19.№2562 от 22.01.2021 за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, 1 случай, размер штрафа 1618,60руб.;

20.№2565 от 22.01.2021 за необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств – аналогов, по фармакологическому действию, связанное с риском для здоровья пациента, 1 случай, размер штрафа 18068,80руб.;

21.№2683 от 19.03.2021 за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин, 1 случай, размер штрафа 685,50руб.;

22.№1421 от 20.04.2021 за нарушение условий оказания   медицинской помощи, в том числе сроков  ожидания медицинской   помощи,   предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад СПМ, 6 случаев, размер штрафа 2226,60руб.;

23.№1466 от 20.05.2021 за некорректное применение тарифа, 1 случай, размер штрафа 485,58руб.; за нарушение условий оказания   медицинской помощи, в том числе сроков  ожидания медицинской   помощи,   предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад СПМ, 1 случай, размер штрафа 550,43руб.

Нарушения установлены по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, акты по которым направлены ответчику.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия исх.№8638 от 26.08.2021 об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.

В связи с неоплатой штрафа истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично исходя из следующего.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения предусмотрены действовавшим позднее п/п.2 п.85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее –– приказ №36).

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230, а также Приказом №36 (Приложения №8 приказов).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 27.12.2018, Приложением №31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 30.12.2019 и Приложением №29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 19.01.2021.

В соответствии с п.п.19,37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичные положения предусмотрены Приказом №36 (пункты 26, 77). 

В соответствии с п.127.5 действовавших в период до 28.05.2019 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н, штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле: Сшт = РП * Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н утверждены Правила ОМС, действующие с 28.05.2019.

Пунктом 149 указанных Правил утверждены формулы для расчета штрафов, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи в условиях стационара, в амбулаторных условиях, при оказании скорой медицинской помощи.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2019 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №30 к Соглашению о тарифах), Соглашении о тарифах на 2020 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к Соглашению о тарифах) и в Соглашении о тарифах на 2021 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №29 к Соглашению о тарифах).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №90 (п. 2.2).

Суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов по кодам 4.6, 4.6.1, 4.6.2, а именно, за несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 161 101 руб. 98 коп.) в рассматриваемом случае не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть не относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст.39 Закона об ОМС.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком.

В том числе эти нарушения поименованы как связанные по коду 4.1 Правил №36, Правил №230 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» приложения №8.

Фактически в соответствующих актах МСЭ по данному виду нарушения указано на то, что услуги ответчиком не оказывались (отсутствуют соответствующие записи в первичных документах медицинской отчетности, подтверждающие факт оказания медпомощи). Первичные документы, подтверждающих фактическое оказание медицинских услуг по данным фактам (медицинская документация, медкарты и пр.), суду не представлены. Поэтому доводы ответчика о фактическом оказании услуг не подтверждены. Соответствующие нарушения не связаны исключительно с неверным оформлением документов, являются приписками не оказанных медицинской организацией услуг. Их совершение дает основания для наложения штрафов по части 8 ст.39 Закона об ОМС по неоказанию медицинских услуг. 

При этом суд в части обоснованно заявленных требований не находит оснований для снижения размера штрафов согласно статье 333 ГК РФ.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7), подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7, при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

В рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (неоказание медицинских услуг, несвоевременное либо некачественно оказанные услуги). Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица – граждане, которым медицинским учреждением оказываются соответствующие услуги соответствующего качества, либо надлежащим образом не оказываются услуги.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы по уплате государственной пошлине относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>) 625 179 руб. 37 коп. штрафа, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 14 889 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                         А.В. Бутковский