Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

 

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21-224/2023

«03»

марта

2025 года 

«24» февраля 2025 года оглашена резолютивная часть решения

«03» марта 2025 года изготовлен полный текст решения

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Ершовой Ю.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Дурневой В.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению: 

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

о признании незаконными и отмене Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.10.2022 № 411, № 416.

третье лицо: АО «СК «Согаз-Мед» в лице Калининградского филиала

При участии:

От Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" ФИО1 по доверенности от 09.01.2025 года, по паспорту;

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области ФИО2 по доверенности от 09.01.2025 года, паспорту.

От АО «СК»Согаз-Мед» в лице Калининградского филиала ФИО3 по доверенности от 01.04.2024 года, паспорту, диплому. 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области»  (далее – Учреждение, Заявитель, Больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – Фонд) о признании незаконными и отмене Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.10.2022 № 411, № 416.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал заявленные требования в полном объеме. 

Фонд не признал требования по изложенным в отзыве основаниям. 

Третье лицо поддержало позицию Фонда.

Заслушав пояснения представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд пришел к следующему. 

Как следует из материалов дела, Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассмотрены претензии Учреждения, поступившие в Фонд 12.09.2022 (вх. № К-1261) и 05.10.2022 (вх. № К-1371) о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы (МЭЭ), проведенной страховой медицинской организацией Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее- Общество).

Внеплановая тематическая медико-экономическая экспертиза «Телемедицина (NMIC). Ребенок поступил для очередного планового введения препарата «Актемра». Лекарственное обеспечение препаратом «Актемра» осуществляется согласно постановлению Правительства РФ от 26.11.2018 № 1416 за счет средств федерального бюджета. КСГ st22.003 применена необоснованно. 

Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование основного заболевания, что повлекло за собой некорректное применение тарифа. 

Должен быть применен код МКБ Z51.8, который соответствует КСГ st3 6.004 (Методические рекомендации по способам оплаты МП за счет средств ОМС, протокол заседания от 29.12.2020 №06/11/8, ТС КО на 2022 гл. III п.3). 

Проверяемый случай оказания МП подан к оплате с тарифом 41 282,69, не соответствующим действующему ТС. Случай должен быть оплачен по тарифу 7 140,79. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 34 141,9, штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 7 140,79=714,08, штраф=30% от подушевого норматива финансирования=4 252,17.

Фондом на основании решения Комиссии от 16.09.2022 была назначена повторная МЭЭ, по результатам которой в данном случае мнение специалиста-эксперта Фонда совпало с мнением специалиста-эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 17.10.2022 № 2555.

Внеплановая медико-экономическая экспертиза «Повторная госпитализация в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях». Госпитализация во всех случаях плановая для очередного однократного введения лекарственных препаратов «Канакинумаб» и «Канума» по жизненным показаниям. Источником лекарственного обеспечения выступают средства федерального бюджета. Согласно гл. III п. 3 пп. 3.22 тарифного соглашения на 2022 год, в случае предоставления лекарственных препаратов, приобретенных не за счет средств ОМС, в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ используется код Z51.8, группа st36.004.

Таким образом, со стороны медицинской организации имело место некорректное применение кода МКБ-10, что повлекло за собой некорректное применение тарифа. Случай на оплату подан по тарифу прерванного случая лечения в размере 30% от стоимости КСГ.

Фондом на основании решения Комиссии от 14.10.2022 была назначена повторная МЭЭ, по результатам которой в 4 случаях мнение специалиста-эксперта Фонда совпало с мнением специалиста-эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 14.10.2022 № 2556.

По всем проверенным 1 и 4 случаев в решениях Фонда №411 и № 416 от 18.10.2022 указано:

Согласно пп.3.22 п. 3 гл. III Тарифного соглашения Калининградской области на 2022 год, в случае предоставления лекарственных препаратов, приобретенных не за счет средств ОМС, а за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее), в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ используется код Z51.8, группа st36.004. ,

Таким образом, со стороны Учреждения имеет место некорректное кодирование случая, что повлекло за собой неправильное применение тарифа, требующего его замены по результатам повторной экспертизы (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ st36.004).

Основание для отказа в оплате медицинской помощи: нарушения по коду дефекта 2.16.1 — Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (по 39, 14, 1 случаев).

Так, все 1 и 4 проверенных случаев госпитализации пациентов для однократного введения лекарственных препаратов, полученных не за счет средств обязательного медицинского страхования, а за счет средств федерального бюджета, имели место в 2022 году.

Посчитав решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.10.2022 № 411, № 416 (далее - Решения Фонда) неправомерными, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с настоящим заявлением о признании недействительными Решения Фонда.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Частью 5 статьи 200 АПК РФ установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение  оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326- ФЗ). 

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно подпункту 5 пункта 57 Порядка № 36 повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом ФФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией. 

Из медико-экономических экспертиз следует, что в рассмотренных страховой медицинской организацией случаях основанием для отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное применение Учреждением тарифа на оплату медицинской помощи. 

В соответствии с подпунктом 1 пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н (далее – Правила № 108н), в тариф на оплату медицинской помощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств. 

В соответствии с разделом 1 Методических рекомендаций оплата медицинской помощи по КСГ (клинико-профильным группам) – это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов. Коэффициент относительной затратоемкости – устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Согласно заключениям, «В реестр на оплату подан случай госпитализации пациента   для   планового   введения   лекарственных   препаратов.   Случай госпитализации с диагнозом: М08.2 (КСГ st22.003) для введения препарата. «Актемра». По данным первичной медицинской документации в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Лекарственные препараты за счет средств ОМС не приобретались и были получены пациентом из федерального бюджета, что подтверждено записью лечащего врача. Следовательно, клинико-статистическая группа st22.003 применена необоснованно. Согласно пп. 3.22 п.3 гл. III Тарифного соглашения Калининградской области на 2022 год в случае представления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее) в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ следует использовать код Z51.8, соответствующий группе КСГ st36.004. Таким образом, имеет место некорректное кодирование случая, что повлекло за собой неправильное применение тарифа, требующее его замены по результатам повторной экспертизы (должен быть применен код МКБ Z 51.8, что соответствует КСГ st 36.004).». 

«При проведении повторной медико-экономической экспертизы установлено, что в реестр на оплату поданы случаи госпитализации пациентов для планового введения лекарственных препаратов. Случаи госпитализации с диагнозом: М08.2 (КСГ st22.003) для введения препарата "Канакинумаб" и случаи госпитализации с диагнозом: Е75.5 (КСГ st35.008) для введения препарата "Канума". По данным первичной медицинской документации лекарственные препараты за счет средств ОМС не приобретались и были получены пациентами из федерального бюджета, что подтверждено записью лечащего врача и справкой о расходе медикаментов. Следовательно клинико-статистическая группа st22.003 и st35.008 применены необоснованно. Согласно Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области на 2022 год от 30.12.2021 в случае предоставления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее) в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ использовать код Z51 и Z51.8, группа st36.004. Таким образом, имеет место некорректное кодирование случаев, что повлекло за собой неправильное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует KCr st 36.004).»

В решении Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу № 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу № 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12.07.2023 по делу № 88а-12095/2023, отмечено, что присвоение основному диагнозу кодов Z51 и Z51.8 для целей формирования группы КСГ исключительно исходя из источника оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, противоречит федеральному законодательству, обладающему большей юридической силой. 

Суд общей юрисдикции пришел к выводу, согласно которому в силу положений Методических рекомендаций, Правил № 108н баланс в системе ОМС обеспечивается посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания (состояния), по поводу которых оказана медицинская услуга, к определенной КСГ исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями. 

В апелляционном определении от 22.12.2022 по делу № 66а-3674/2022 указано, что положения пункта 186 Правил № 108н, раскрывающие структуру тарифа на оплату медицинской помощи, не влияют на вывод судов о кодировании учреждением основных заболеваний в соответствии с МКБ-10; положения пункта 186 Правил № 108н должны учитываться Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях. 

Обращение детей, страдающих орфанными заболеваниями, в стационар для однократного введения лекарственного препарата, приобретенного не за счет средств ОМС, должно быть кодировано по основному диагнозу для целей формирования КСГ и повод к госпитализации в таких случаях – прохождение лечения имеющегося орфанного заболевания, а не медицинская услуга, как-то: введение лекарственного препарата, позволяющая устранить или предупредить рецидив заболевания. 

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания. 

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях (раздел 2 Методических рекомендаций, подготовленных в рамках совместного письма Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 30.12.2020 № 11-7/И/2-20671, № 00-10-26-2-04/11-51). 

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи. 

Для оплаты случая лечения по КСГ рекомендовано выделение подгрупп в случае, если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании медицинской помощи в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ. 

В Методических рекомендациях содержится условие о том, что при оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом иных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. 

При этом данный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

Врач обязан отразить в медицинской карте пациента действительный установленный основной диагноз по МКБ-10, который не подлежит изменению в зависимости от источника приобретения лекарственных препаратов и должен соответствовать основному диагнозу в отчетной документации медицинской организации, при этом к прерогативе врача и (или) конкретной медицинской организации не отнесено осуществление нормотворчества, направленного на обеспечение баланса в системе финансирования медицинских организаций, в том числе в случае приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда обязательного медицинского страхования (решение Калининградского областного суда от 26.12.2022 по делу № 3а- 282/2022). 

Пунктом 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108-н, установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и тому подобное, не касаются способов оплаты медицинской помощи. 

Положения пункта 186 Правил ОМС в данной части должны учитываться Комиссией при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях. 

В соответствии с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, приведенными в постановлении от 21.12.2011 № 30-П, определениях от 27.03.2018 № 742-О, от 04.07.2017 № 1442-О, правовыми позициями Верховного Суда Российской Федерации, изложенными в определениях от 10.08.2021 № 18- КГ21-35-К4, от 19.03.2020 № 305-ЭС19-2479, признание преюдициального значения судебного решения, будучи направленным на обеспечение стабильности и общеобязательности судебного решения, исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если они имеют значение для разрешения данного дела, тем самым преюдициальность служит средством поддержания непротиворечивости судебных актов и обеспечивает действие принципа правовой определенности. 

В силу части 3 статьи 69 АПК РФ установленные судебными актами судов общей юрисдикции обстоятельства не подлежат повторному доказыванию. 

Исполнимость судебных актов, принимаемых судами общей юрисдикции и арбитражными судами, обеспечивается их обязательностью на всей территории Российской Федерации для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан, что прямо предусмотрено соответствующими положениями Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (статья 13) и АПК РФ (статья 16). 

В рамках настоящего дела в спорных случаях, медицинская организация при формировании счета на оплату указывала коды МКБ Е75.5, М08.2. 

В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. 

Учитывая, что медицинская организация применила КСГ, стоимость которых рассчитана с учетом стоимости лекарственных препаратов, оплата которых произведена из федерального бюджета, применение МКБ Е75.5, М08.2  при формировании КСГ для оплаты медицинской помощи не соответствует фактическим затратам при оказании медицинской помощи.  Кодировка повода госпитализации напрямую влияет на стоимость случая. 

Таким образом, оценив по правилам статьи 71 АПК РПФ приведенные обстоятельства, суд полагает обоснованными выводы Фонда о подтверждении отсутствия факта оказания медицинской помощи по кодам МКБ Е75.5, М08.2, поскольку при такой форме оказания медицинской помощи обеспечение лекарственными препаратами производится полностью медицинским учреждением и оплата медицинской помощи из средств ОМС производится с использованием кода МКБ-10 имеющегося у пациента заболевания, по которому он проходит лечение лекарственным препаратом, в то время как анализ представленных в дело документов позволяет утверждать, что Учреждение не понесло фактических расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов. 

Учитывая изложенное, вывод Фонда о незаконном изменении заявителем кода заболевания у 2 пациентов, которое привело к получению медицинским учреждением средств за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в большем размере, чем это предусмотрено Тарифным соглашением за оказание медицинской помощи, является обоснованным. 

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 указанного Закона. 

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ. 

В рассматриваемом случае Учреждению вменено нарушение с кодом 2.16.1, а именно некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы. 

Вместе с тем, исходя из приведенных положений Закона № 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Данный правовой подход изложен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221. 

По материалам дела судом установлено, что выявленные нарушения с кодом дефекта 2.16.1 являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением Учреждением отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи. 

Таким образом, правомерность применения к медицинской организации штрафов за спорные нарушения, не установлена. 

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

Признать незаконными решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.10.2022 № 411, 416 в части признания за Калининградским филиалом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обоснованным применение к медицинской организации государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» штрафных санкций в размере 4 252,17 рублей. 

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в течение месяца с даты его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                             Ю.А. Ершова