Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-4481/2017

г. Нальчик

26 марта 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 марта 2018г. Полный текст решения изготовлен 26 марта 2018г.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики 

в составе судьи Н.Ж. Кочкаровой

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи З.А. Теуважевой,                         

рассмотрев в  открытом судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики

о взыскании 3 595 542 рублей 51 копейки

при участии в судебном заседании: 

представителя заявителя: ФИО1 – по доверенности от 27.09.2017 № д-70;

представителя  ответчика: ФИО2 – по доверенности от 06.02.2018, 

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – Фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики (далее – учреждение)  о взыскании 3 595 542 рублей 51 копейки,  из которых: 1 933 843 рубля – необоснованно полученные денежные средства; 460 467 рублей 20 копеек – штраф; 487 641 рубль 05 копеек –  нецелевое использование; 48 764 рубля 10 копеек – штраф; 664 827 рублей 16 копеек – проценты за пользование чужими денежными средствами.

В ходе судебного заседания представитель Фонда поддержала сои исковые требования в полном объеме.  

Представитель учреждения поддержала доводы, изложенные в представленном ранее отзыве, пояснив об истечении срока исковой давности по Актам поверки от 20.12.2013, 04.06.2012. и 29.07.2011. , представила платежное поручение о возврате денежных средств использованных не по целевому назначению по акту проверки от 04.23.2015. 

На основании приказов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики далее от 02.11.2015г. №301, от 16.10.2013г. №110, от 15.05.2012г.№70, от 17.06.2011г. №91, работниками отдела ревизий и целевых проверок ТФОМС КБР (далее - Комиссия) была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об ОМС, целевого и рационального использования средств ОМС, средств на проведение диспансеризации и медицинских осмотров населения, правомерности и эффективности использования средств, переданных бюджетом ФФОМС на финансовое обеспечение региональной программы модернизации здравоохранения    КБР    в    ГБУЗ    «Центральная     районная     больница» Эльбрусского   муниципального   района,   ГБУЗ   «Районная   поликлиника» Эльбрусского района КБР, МУЗ «Участковая больница» с.Кенделен.

В соответствии с постановлением Правительства КБР от 13 мая 2011г. №126-ПП «О Порядке создания, реорганизации, изменения типа и ликвидации государственных учреждений Кабардино-Балкарской республики, а также утверждения уставов государственных учреждений Кабардино-Балкарской республики и внесения в них изменений», (Распоряжение Правительство КБР от 10 января 2013 г. N 8-рп)| государственные бюджетные учреждения здравоохранения "Районная поликлиника" Эльбрусского района КБР, "Участковая больница" с. Кенделен в форме слияния в государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница" Эльбрусского муниципального района.

За период деятельности в указанных медицинских учреждениях комиссией ТФОМС КБР были проведены проверки соблюдения законодательства об ОМС, целевого и рационального использования средств ОМС, с 01.10.2013г. по 01.10.2015г., с 01.06.2011г., по 01.10.2013г., с 01.05.2010г. по 01.05.2012г., с 18.07.2011г. по 29.07.2011г. и составлены акты проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств ОМС, средств на проведение диспансеризации и медицинских осмотров населения, правомерности и эффективности использования средств, переданных бюджетом ФФОМС на финансовое обеспечение региональной программы модернизации здравоохранения КБР в ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района, ГБУЗ «Районная поликлиника» Эльбрусского района КБР, МУЗ «Участковая больница» с.Кенделен (далее - акт проверки) в котором были отражены факты:

По Акту от 04.12.2015г. в нарушение Приказов Министерства здравоохранения РФ от 03.12.2012 №1006н, от 06.12.2012 №1011н. от 15.02.2013 №72н, от 11.04.2013 №216н, от 21.12.2012 №1346н включены в реестр счетов медицинской помощи:

-повторное выставление ранее оплаченного счета на сумму 1443768,9 рублей, с уплатой штрафа в размере 460467,2 руб.;

-дублирования случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов медицинской помощи взрослому населению на сумму 453543,8 рублей;

-отсутствия в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство на сумму 2921,5 руб.;

-включения в счет на оплату медицинской помощи, не подтверждённой первичной медицинской документацией на сумму 33609,0 рублей.

По Акту от 20.12.2013г. в нарушение Приказа Федерального фонда ОМС от 09.12.1999 №105, Постановлений Правительства КБР от 30.12.2011г. №452-ПП, расходование средств ОМС производились на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинской помощи   на   сумму   345770,87   руб.,   в   рамках   модернизации   системы здравоохранения КБР в части внедрения стандартов оказания медицинской помощи, правильности отнесения затрат на соответствующие коды классификации расходов бюджетов на сумму 49497,08 руб., с уплатой штрафа 39526,79 руб.

По Акту от 04.06.2012 г. ГБУЗ «Районная поликлиника» Эльбрусского р-на КБР, расходование средств ОМС в нарушение Приказа Федерального фонда ОМС от 09.12.1999 №105 производились на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе ОМС на сумму 9000 руб. с уплатой штрафа на сумму 900 руб.

По Акту от 29.07.2011г. МУЗ «Участковая больница» с.Кенделен, в нарушение Приказа Федерального фонда ОМС от 09.12.1999г.№105, расходование средств ОМС производились на оплату видов расходов, не включённых в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе ОМС на сумму 83373,10 руб., с уплатой штрафа на сумму 8337,31 руб.

В адрес Ответчика Истцом было направлено письмо от 10.03.2016г. №0567, о возврате необоснованно полученных средств.

Учитывая, что ответчиком вышеуказанные денежные средства не были перечислены, Фонд обратился  в суд с настоящим иском. 

Средства ОМС являются государственными финансовыми средствами, носят особый правовой режим и должны использоваться в строгом соответствии с их целевым назначением.

В соответствии с пунктом 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса от 31.07.1998 №145-ФЗ Российской Федерации - нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договор (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В соответствии с главой V-VI Приказа Федерального фонда ОМС от 16 .04. 2012г. №73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования Территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее-Приказ №73» определен порядок оформления акта проверки и реализации результатов проверки.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 и Перечнем обязательств медицинских организаций , утвержденным Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС КБР от 27.06.2013 №18, от 03.10.2014 №34 медицинские организации обязаны возвратить в бюджет ТФОМС КБР необоснованно полученные средства ОМС.

На основании указанных полномочий Истец провел проверки деятельности Ответчика (ГБУЗ Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района), ГБУЗ "Районная поликлиника" Эльбрусского района КБР, "Участковая больница" с. Кенделен.

Истец по итогам проверки Истец направил Ответчику акты проверки МУЗ «Участковая больница» с.Кенделен от 29.07.2011, ГБУЗ «Районная поликлиника» Эльбрусского района от 04.06.2012, ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбруского муниципального района от 20.12.2013. и ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района от 04.12.2015. 

По актам проверки от 29.07.2011, 04.06.2012. и 20.12.22013. ответчиком заявлено об истечении срока исковой давности взыскания денежных средств. 

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Общий срок исковой давности устанавливается в три года (статья 196 ГК РФ).

Требование о защите нарушенного права принимается к рассмотрению судом независимо от истечения срока исковой давности. Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске (статья 199 ГК РФ).

В соответствии с пунктами 1, 4, 11, 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 15 от 12.11.2001, Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N 18 от 15.11.2001, исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре (пункт 2 статьи 199 ГК РФ). Согласно части 1 статьи 9 ГК РФ граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права, включая право заявить в суде об истечении срока исковой давности.

При рассмотрении заявления стороны в споре о применении исковой давности в отношении требований юридического лица необходимо иметь в виду, что в силу пункт 1 статьи 200 ГК РФ течение срока исковой давности начинается со дня, когда юридическое лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

О нарушении ответчиком требований действующего законодательства, выразившегося в нецелевом расходовании денежных средств, выделенных на ОМС, истец узнал в результате проведения проверок целевого и рационального использовании средств обязательного медицинского страхования в учреждениях за период с 18.07.2011 по 29.07.2011, с 01.05.2010. по 01.05.2012. и с 01.06.2011. по 01.10.2013. По результатам проверок и выявленных нарушений составлены акты от 29.07.2011, 04.06.2012. и 20.12.2013.                                                                                                                  

Таким образом, начало течения срока исковой давности определено датами составления указанных актов и истекает соответственно 29.07.2014, 04.06.2015. и 20.12.2016. 

С настоящим исковым заявлением Фонд обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики 01.11.2017, о чем свидетельствует штамп суда с указанием даты регистрации поступления, то есть за пределами срока исковой давности.

Учитывая, что заявленный в рамках настоящего дела иск по актам проверки от 29.07.2011, 04.06.2012. и 20.12.2013. подан за пределами общего трехгодичного срока давности, что является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

На основании Приказа ТФОМС КБР от 02.11.2015. №301 была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании , целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, средств на проведение диспансеризации и медицинских осмотров населения, правомерности и эффективности использования средств , переданных бюджетом Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение региональной программы модернизации здравоохранения КБР в ГБУЗ «Центральная районная больница» Эльбрусского муниципального района за период с 01.1-.2013. по 01.10.2015.

Результаты проверки были отражены в Акте от 04.12.2015. В соответствии с данным Актом учреждению было предъявлено требование в соответствии с п.9 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ в течение 10 рабочих дней со дня подписания настоящего Акта  возвратить в бюджет ТФОМС использованные не по целевому назначению денежные средства в размере 295 182 рублей 27 копеек, а также уплатить штраф в сумме 29 515 рублей 23 копейки. 

 В соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 и Перечнем обязательств медицинских организаций, утвержденным Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в КБР от 27.06.2013 № 18, от 03.10.2014 № 34 возвратить в бюджет ТФОМС КБР необоснованно полученные средства ОМС за случаи:

-повторного включения ранее оплаченной позиции (код дефекта 5.7.1) в размере 1,443 768,9 рублей с уплатой штрафа в размере 460 467,2 рублей;

-дублирования в одном реестре счетов медицинской помощи взрослому населению (код дефекта 5.7.2) в размере 453 643,8f рублей;

-отсутствия в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица па медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3) в размере 2, 921,5 рублей;

- включения в счет на оплату медицинской помощи, не подтвержденной первичной медицинской документацией (код дефекта 4.6.1 - включение в счет на оплату медицинской помощи и реестров счетов посещений, койко-дней и др. не подтвержденных первичной медицинской документацией) па сумму 33 609 рублей. 

Платежным поручением №146536 от 22.12.2015.  учреждением возвращены средства, использованные не по целевому назначению в размере 295 182 рублей 27 копеек и уплачен штраф в размере 29 518 рублей 23 копеек. 

В остальной части требований о возврате в бюджет необоснованно полученных средств ОМС следует отказать ввиду следующего. 

Статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 8 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании (в редакции, действовавшей до 30.12.2015) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктом 1 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из содержания п. 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 5 Порядка целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Пунктом 6 Порядка установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из содержания п. 11 Порядка следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 13 Порядка медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Судом установлено, что в данном случае заявителем представлен Акт проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, который не является результатом ни целевой медико-экономической экспертизы ни плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка предусмотрено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В силу ч. 6 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании экспертизой качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 37 Порядка предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к названному Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Судом установлено, что экспертные заключения, содержащие описание процедуры проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых предъявляются исковые требования не представлены.

Акт от 04.12.2015. , представленный в материалы дела , не позволяют сделать вывод о выявлении, установлении Фондом характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе, сравнении им качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Оценив в порядке, предусмотренном ст. 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющийся в материалах дела акт от 04.12.2015, суд не принимает названный документ в качестве доказательств как не отвечающий признакам достоверности, достаточности и проверяемости указанной в нем информации, делает вывод о том, что в данном случае исключается удовлетворение исковых требований Фонда . Судом при рассмотрении спора установлено, что Фондом в обоснование исковых требований не представлены результаты плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, не установлены правонарушения в виде неоказания учреждением здравоохранения застрахованным лицам медицинской помощи, несвоевременного оказания медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи), которые в силу указания п. 66 Порядка могли явиться основанием для применения штрафа к учреждению здравоохранения .

Судом выявлено, что в нарушение п. 37 Порядка страховой компанией не оформлены экспертные заключения по форме, установленной в приложении 11 к Порядку, которые должны содержать описание процедуры проведения и результатов экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых подлежали составлению акты экспертизы качества медицинской помощи.

Применив вышеуказанные нормы права, а также с учетом надлежащей оценки всех имеющихся в материалах дела документов и установленных по делу фактических обстоятельств в их совокупности, суд пришел к выводу об отсутствии в данном случае предусмотренных действующим законодательством оснований для удовлетворения исковых требований Фонда в полном объеме. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

Р Е Ш И Л :

1. Истцу в иске отказать.   

2. Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд  через Арбитражный суд КБР.

Судья                                                                               Н.Ж. Кочкарова