АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-15069/2018

г. Оренбург

14 марта 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена       06 марта 2019 года

В полном объеме решение изготовлено        14 марта 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Долговой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью  ВТБ Медицинское страхование, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва,  

к государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская больница № 1" города Орска, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Орск Оренбургской области

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Оренбургской области, г. Оренбург

о взыскании 93 455 руб. 65 коп.

В  судебном  заседании  приняли участие

представитель истца ФИО2 по доверенности от 01.01.2019. 

Ответчик и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителей не направили.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и третьего лица.

Общество с ограниченной ответственностью  ВТБ Медицинское страхование обратилось в арбитражный суд к государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская больница № 1" города Орска с исковым заявлением о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 01.01.2016, № 560036/25 от 01.01.2018 в размере 93 455 руб. 65 коп. 

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик письменный отзыв на иск и запрашиваемые судом документы не представил. 

Третье лицо в письменном отзыве считает заявленные требования обоснованными. 

В соответствии с пунктом 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, и они не возражают против продолжения рассмотрения дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции, суд завершает предварительное заседание и открывает судебное заседание в первой инстанции, за исключением случаев, если в соответствии с настоящим Кодексом требуется коллегиальное рассмотрение данного дела.

Стороны в предварительном судебном заседании возражений относительно завершения предварительного судебного заседания и рассмотрения дела по существу не представили, в связи с чем, судом завершено предварительное заседание и открыто судебное заседание.

При рассмотрении материалов дела, судом установлено, что истец обосновывает исковые требования следующим.

Между открытым акционерным обществом Страховая компания "РОСНО-МС" в лице филиала "Оренбург-РОСНО - МС" и ГАУЗ "ГБ №1" г. Орска заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №29 от 01.01.2016 (пролонгирован на 2017 год) и № 560036/25 от 01.01.2018  (действующий до 31.12.2019 года) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 13 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Открытое акционерное общество "РОСНО-МС" 22.06.2017 года преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование Филиал "Оренбург-РОСНО-МС" переименован в Оренбургский филиал ООО ВТБ МС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику были выписаны предписания №№ 17000084 от 06.12.2017; 18000177 от 28.03.2018 и 18000243 от 23.04.2018, выданные на основании Акта экспертизы качества медицинской помощи (целевых и плановых) (Акт ЭКМП) № 170011451 от 04.12.2017, Актов медико-экономической экспертизы (сводных) (Акт МЭЭ) №№ 180001029 от 30.03.2018; 180001534 от 24.04.2018.

Акты ЭКМП и МЭЭ вместе с предписаниями об уплате были вручены ответчику.

Общий размер штрафных санкций составил 93 455 руб. 65 коп., по акту экспертизы №170011451, код дефекта 3.7 "госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний(необоснованная госпитализация) медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях в условиях дневного стационара", число нарушений 5, размер штрафа 14 440 руб. 05 коп.; по акту экспертизы № 180001029, код дефекта 4.6, "несоответствие данный первичной медицинской организации данным реестра счетов", число нарушений 1. размер штрафа 11 628 руб. 70 коп., по акту экспертизы № 180001534, код дефекта 4.6, "несоответствие данный первичной медицинской организации данным реестра счетов", число нарушений 7. размер штрафа 67 386 руб. 90 коп.

Неоплата указанного штрафа в добровольном порядке послужила основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Третье лицо в письменном отзыве указало, что истцом были проведены в 2017, 2018 годах медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ "ГБ №1" г. Орска в период с января 2017 г. по февраль 2018 г., по  результатам экспертиз выявлены нарушения, результаты экспертиз отражены в актах, акты обязательны для ответчика, в связи с чем требования истца обоснованны. 

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований.

Согласно пункту 2 статьи 40 Федерального закона № 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пунктом 11 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту "б" пункта 13 Порядка № 230, медико- экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико- экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230 предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона № 326, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования  (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Закона № 326.

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, акт ЭКМП № 170011451 от 04.12.2017, акты МЭЭ №№ 180001029 от 30.03.2018; 180001534 от 24.04.2018, на основании которых были составлены предписания по оплате штрафов.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона, ответчиком оспорены не были.

Всего общий размер штрафов по указанным предписаниям и актам составил по расчету истца 93 455 руб. 65 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) (далее Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (п. п. 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 г. N 230) (далее Порядок). Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Пунктом 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2017 год, утвержденной постановлением правительства Оренбургской области от 29 декабря 2016 года N 1012-п определены подушевые нормативы финансового обеспечения на одно застрахованное лицо на 2017 год, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования в размере 9 626 руб. 70 коп.

Подушевой норматив финансового обеспечения на одно застрахованное лицо на 2018 год, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования установлен в размере 11 628 руб. 70 коп. (пункт 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2018 год (утверждена постановлением Правительства Оренбургской области от 29.12.2017 N 992-п).

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2017, на 2018 годы,  а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении.

Расчет штрафа, приложенный истцом, судом проверен, признан верным. Контррасчет суммы штрафов ответчиком не представлен. 

До настоящего времени штрафы ответчиком не уплачены, досудебные претензии оставлены без ответов.

В ходе рассмотрения дела ответчик не оспорил те обстоятельства, на которые сослался истец в обоснование требований, не отрицая ни фактов некачественного оказания медицинской помощи, ни размера штрафов (часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Учитывая изложенное, суд считает требования обоснованными и

подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку исковые требования удовлетворены, расходы по оплате государственной пошлине в сумме 3738 руб. относятся на ответчика, и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд. 

 Руководствуясь статьями 102, 110, 167 - 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью  ВТБ Медицинское страхование  удовлетворить.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская больница № 1" города Орска в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование 93 455 руб. 65 коп.  штрафа, а также 3 738 руб. расходов на оплату государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья                                                                               Т.А. Долгова