АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-13692/2022

г. Архангельск

24 июля 2023 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 17 июля 2023 года  

Полный текст решения изготовлен 24 июля 2023 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Ястребовой Н.Л.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании 14 и 17 июля 2023 года дело

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-Диагностика» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...> - Лучинского, дом 39 корп.1)

при участии в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01),

государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Архангельская городская клиническая больница №4» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163062, 

<

...>)

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Плесецкая Центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>, адрес: Архангельская область, Плесецкий район,  Плесецк рабочий поселок,  ул. Гагарина, д.56 »

о взыскании 2682 руб. 57 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

истца -  ФИО2 по доверенности от 18.01.2023,

ответчика -    ФИО3 по доверенности от 21.02.2022 №14,

третьего лица – ФИО4 по доверенности от 01.04.2023 № Д-413/2023,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-Диагностика» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик) 10 392 руб. 29 коп. убытков, выраженных в неоплаченной стоимости медицинских услуг, оказанных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 №68  (далее - договор).    

Определением Арбитражного суда Архангельской области  от 07.12.2022  в участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо).

Определением Арбитражного суда Архангельской области  от 27.02.2023  в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле третьими лицами привлечены государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Архангельская городская клиническая больница №4» и государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Плесецкая Центральная районная больница».

Судом установлен факт надлежащего извещения участвующих в деле лиц о времени и месте судебного заседания, третьи лица, кроме АО «СК «СОГАЗ-Мед» явку представителей не обеспечили,  ввиду чего в  соответствии с частью 5 статьи 156 АПК РФ судебное заседание проводится в их отсутствие (их представителей).

В заседании суда 14.07.2023 истец представил в суд письменное ходатайство о выделении  в отдельное производство эпизодов по взысканию с ответчика убытков в общем размере 7709 руб. 72 коп. по оказания услуг пациентам ФИО5 и ФИО6.

В заседании суда 14.07.2023 в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв  до 13 час. 30 мин. 17.07.2023, о чем вынесено протокольное определение.

После перерыва истец на ходатайстве о выделении эпизодов по ФИО5 и ФИО7 на сумму7709 руб. 72  копр.  настаивает.

Представители ответчика и третьего лица, принимавшие участие в судебном заседании суда, оставили разрешение данного ходатайства на усмотрение суда.

В соответствии с положениями части 3 статьи 130 АПК РФ арбитражный суд первой инстанции вправе выделить одно или несколько соединенных требований в отдельное производство, если признает раздельное рассмотрение требований соответствующим целям эффективного правосудия.

Суд признал обоснованным ходатайство истца, определил в соответствии с  положениями части 3 статьи 130 АПК РФ выделить эпизоды по ФИО5 и ФИО6 на общую сумму 7709 руб. 72 коп. в отдельное производство, поскольку раздельное рассмотрение требований соответствует целям эффективного правосудия.

Выделенному эпизоду присвоен номер №А05-8271/2023, судом вынесено определение.

В споре по настоящему делу остался эпизод по пациенту ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения,  проходившему у истца компьютерную томографию легких (органов грудной полости) с целью контроля  состояния пациента после перенесенной операции. Сумма услуги составила 2682 руб. 57 коп.

Истец на иске настаивает, услуги оказаны  пациенту, случая пересечения лечения отсутствует, поскольку в дальнейшем пациент ФИО8 был госпитализирован по профилю «неврология». Доводы ответчика о том, что ФИО8 направлялся в «СОРАН» отклоняет истец,  представляя доказательства того, что «СОРАНу» не выделены объемы оказания услуг компьютерной томографии в  2022 году и ответ «СОРАН», что он не мог оказывать данные услуги. Также представить истца обратил внимание суда на то,  что больница (поликлиника), направляя пациента на компьютерной исследование заранее записывает его у ответчика на определенную дату и время. Пациент пришел именно к истцу,  ему услуга в «СОРАН» оказана быть и не могла. Такая ситуация складывается из-за того,  что истец и «СОРАН» находятся по одному адресу, но оказывают разные услуги.

Представитель ответчика иск не признала по доводам отзыва.

 Представитель страховой компании поддержал доводы истца,  указав, что отсутствует случай пересечения лечения,  профили разные,  больнице за услуги по неврологии по пациенту ФИО8 проведена оплата.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, истец осуществляет деятельность в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области.

10.01.2022 Фондом, истцом (организация), а также ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал Медицинское страхование» (страховые медицинские организации),  заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 68 (далее – договор).

Согласно условиям заключенного договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

На основании пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца включительно.

В соответствии с пунктом 14 договори оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6.4. договора, Фонд обязан проводить в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам па оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи но территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе и Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7.1. договора в обязанности Страховой медицинской организации входит оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределённых Организации решением комиссии, укачанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи но осязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страховании, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

03.05.2022 истцом в отношении пациента ФИО8, застрахованного на основании полиса обязательного медицинского страхования №2953540834000083, выданного АО СК «СОГАЗ-Мед», по направлению врача ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница № 6» были оказаны повторные услуги по компьютерной томографии, область исследования: органы грудной клетки (контроль состояния легких после перенесенной операции). Стоимость исследования по установленным тарифам составила 2682 руб. 57 коп.

В связи с оказанными услугами истец выставил счет, который направил ответчику для проведения проверки.

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 01.11.2018 № 603-О «Об информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области» утвержден Регламент представления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области (далее - Регламент).

Согласно данному Регламенту счет формируется в медицинской организации в электронном виде в формате, определённом в приложении 3 Регламента. После формирования электронного счёта, он объединяется с соответствующим реестром счета, образуя пакет счёта. Сформированные пакеты счетов медицинская организация направляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области.

В соответствии с пунктом 3.1 Регламента, Фонд проводит медико-экономический контроль (МЭК) пакетов счетов. В случае обнаружения Фондом любых ошибок на этапе МЭК пакет счёта возвращается на доработку в медицинскую организацию. В случае прохождения МЭК пакет счёта передается в Страховую медицинскую организацию для оплаты.

По результатам МЭК выставленный счет был аннулирован по основанию: имеется случай лечения в стационаре, а именно: счет от 02.06.2022 №6299 (реестр HM290101S29030_2205107); № позиции 632, пациент ФИО8; уведомление об аннулировании реестра счета от 05.06.2022.

Направленное Обществом в адрес Фонда уведомление от 01.07.2022 №44  о передаче выставленных счетов для оплаты в страховую организацию за услуги, оказанные вышеперечисленным документам, оставлено без удовлетворения, в связи с чем, у истца возникли убытки на сумму 2682 руб. 57 коп., что послужило основанием для обращения в суд с рассматриваемым иском.

Оценив доводы представителей участвующих в деле лиц, письменные доказательства в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ,  суд находит иск обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок) разработан в соответствии с Законом об ОМС и определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее соответственно - застрахованное лицо, медицинская организация), а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования), договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

К указанному Порядку имеется приложение в виде перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в котором под кодом нарушения 1.10.5 указано «Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)».

Под указанным кодом нарушения и были аннулированные ответчиком направленные для проверки истцом счета.

Как указано истцом в исковом заявлении оказание медицинской помощи пациентам в один период происходило в разных медицинских организациях: оплату за оказание медицинской помощи в стационарных условиях получила медицинская организация, оказавшая пациенту медицинскую помощь в стационарных условиях по иному профилю (неврология), а в оплате медицинской помощи, оказанной пациенту в амбулаторных условиях истцом по другому профилю, было отказано.

Истец указывает, что нарушение по коду 1.10.5 относится к одной медицинской организации - формирующей счет. Отказ в оплате по данному коду дефекта возможен, когда пациент получает медицинскую помощь в одной медицинской организации в разных условиях: амбулаторно и стационарно. Пациенты же, находясь в условиях стационара, обратились в другую медицинскую организацию - в ООО «МРТ-Диагностика» для получения амбулаторной медицинской помощи (КТ-исследования) по выданным им направлениям.

Представит ель истца подчеркивает, что во время оказания медицинской помощи пациенту истец не мог знать о нахождении пациента на стационарном лечении в другой медицинской организации, не несет ответственность за осуществление контроля за соблюдением правил внутреннего распорядка иной медицинской организацией, а также за нарушение пациентом режима пребывания в стационаре. Пациент явился на исследование, представил направление, в связи с чем, истец не мог отказать в оказании медицинской помощи.

По пациенту ФИО8 судом в судебном заседании 04.04.2023 обозревался оригинал направления от ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница №6» на компьютерную томографию в целях контроля состояния легких после перенесенной операции на грудной клетке, в которой указана дата выдачи направления – 19.04.2022.

В стационаре в Первой городской больнице имени Волосечич Е.Е. пациент ФИО8 проходил лечение в период с 23.04.2023 по 03.05.2023 по иному профилю «неврология» (диагноз: цереброваскулярные болезни: иные поражения головного мозга».

Кроме различного профиля, в момент выдачи направления на проведение компьютерной томографии грудной клетки ФИО8 не находился в стационаре, направление ему выдано за пределами нахождения на лечении ива стационаре.

Компьютерное исследование проведено истцом 03.05.2022, что подтверждается представленным в материалы дела заключением и диском с записью проведенных исследований, и ответчиком не оспаривается, – в день выписки из стационара.

В связи с чем, у ответчика не было оснований для аннулирования направленного истцом счета от 02.06.2022 №6299 по коду нарушения 1.10.5 Порядка, в отношении услуг, оказанных ФИО8,  поскольку в данному случае отсутствует случай пересечения лечения и возможность двойной оплаты.

Доводы ответчика о том,  что согласно направлению ФИО8 направлен в «СОРАН» суд отклоняет, поскольку «СОРАН» представил ответ с приложением документального подтверждения отсутствия у него возможности проведения в 2022 году компьютерного томографического исследования грудной клетки. Также суд согласен с доводом истца о том, что направление на исследование заполняет поликлиника, неправильное внесение последней названия места, куда пациент направляется на исследование не является риском и ответственностью истца,  а является ответственностью поликлиники. Кроме того,  суд учитывает, что фактически пациент прошел исследование именно у истца (представлены доказательства), обратного ответчик в материалы дела суду не представил.

Доводы ответчика суд отклоняет как не подтвержденные документальными доказательствами.

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

На основании изложенного, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию убытки в размере 2682 руб. 57 коп.

При обращении в суд с иском истец согласно платежному поручению от 30.11.2022 №404  уплатил государственную пошлину в размере 10 392 руб. 29  коп.

В соответствии с положениями статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ) при цене иска 10 392 руб. 29 коп. размер государственной пошлины составит 2000 руб.

Ввиду чего и на основании статьи 333.40 НК РФ судом возвращается истцу из федерального бюджета излишне перечисленная по делу государственная пошлина в размере 8392 руб. 29 коп.

С учетом факта выделения судом в отдельное производство требований на сумму 7709 руб. 72 коп. и разъяснений пункта 22 Постановление Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» государственная пошлина по настоящему делу, подлежащая возмещению ответчиком истцу составит 516 руб. 20  коп. (25,81% от 2000 руб.).

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-Диагностика» (ОГРН 

<

***>) 2682 руб. 57 коп., а также 516 руб. 20 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-Диагностика» (ОГРН 

<

***>) 8392 руб. 29 коп. государственной пошлины, излишне перечисленной по платежному поручению от 30.11.2022  №404.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

 

Н.Л. Ястребова