Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Ульяновск                                                                             Дело № А72-1416/2024

31.10.2024  

 

Резолютивная часть решения объявлена  28.10.2024.

В полном объеме решение изготовлено  31.10.2024.

 

Арбитражный суд Ульяновской области в составе судьи Чернышовой  И.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания Коршуновой Е.В., 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

акционерного общества «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Москва в лице Ульяновского филиала АО «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед»

к государственному учреждению здравоохранения Городской поликлинике  №1 им.С.М.Кирова  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Ульяновск

о взыскании 115 932,43 руб.

третье лицо – ТФОМС Ульяновской области

 

при участии в заседании:

от истца –   не явился, извещен;    

от ответчика – ФИО1, доверенность, диплом;  

 

установил:

Акционерное общество «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением к государственному учреждению здравоохранения Городской поликлинике  №1 им.С.М.Кирова  о взыскании 115 932,43 руб. – штрафные санкции.

Определением суда от 17.10.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено ТФОМС Ульяновской области.

В судебном заседании представитель ответчика исковые требования признал в части.

Протокольным определением от 15.10.2024 в судебном заседании объявлен перерыв до 28.10.2024.

В продолженном после перерыва судебном заседании истец и третье лицо не явились, извещены надлежащим образом.

Ответчик частичное признание иска подтвердил, представил пояснения. 

Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд считает исковые требования   подлежащими частичному удовлетворению.

При этом  суд  исходит  из  следующего.

Между Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (Страховая медицинская организация) и ГУЗ «Городская поликлиника № 1 им. С.М.Кирова» (Организация) заключены Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №32 от 30.12.2019, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ 09.09.2011 № 1030н.

26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», что подтверждается прилагаемыми Выписками из ЕГРЮЛ, Листами записи ЕГРЮЛ

Между истцом и ответчиком заключен договор №32 от 30.12.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ульяновской области (Фонд),  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ульяновского филиала (Страховая медицинская организация) и  ГУЗ «Городская поликлиника № 1 им. С.М.Кирова» (Организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №38 от 25.01.2021г и №38 от 10.01.2022г., типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н. 

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении № 2 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Согласно п.7.1 договоров Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет  Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктами 4.3 и  7.3 договоров предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 2.2 4.3, 8.15 договоров установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию. 

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действовал с 29.06.2019 по 25.05.2021 (далее - Приказ № 36). 

Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, а также ее финансового обеспечения, который вступил в силу с 26.05.2021 (далее – Приказ № 231н). 

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы, реализовываемые посредством медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Ульяновским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены медико-экономическая экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в ГУЗ «Городская поликлиника № 1 им. С.М.Кирова».

По результатам экспертиз оформлены заключения, согласно которым выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, являющиеся основанием для применения к медицинской организации штрафных санкций на сумму 115932,43руб.

Выявленные нарушения соответствуют следующим кодам дефектов предусмотренными Приложением №8 к Приказу №36, Приложением к Приказу №231н Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

Код нарушения/дефекта 4.6 – Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов; 

Код нарушения/дефекта 4.6.2 – Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту; 

Код нарушения/дефекта 4.1 – Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; 

Код нарушения/дефекта 2.9 - Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Код нарушения/дефекта 2.16.2 – Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу; 

Код нарушения/дефекта 2.4 – Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

Код нарушения/дефекта 2.5.1 – Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе: с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

Код нарушения/дефекта 3.13 – Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента;

Код нарушения/дефекта 3.10 - Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме);

Код нарушения/дефекта 3.12 - Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача.

Код нарушения/дефекта 1.1.3 – нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.

Размеры штрафных санкций по каждому коду нарушения/дефекта установлены в соответствии с формулами расчета и значениями коэффициентов для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установленными в пункте 155 и Приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, а также тарифном соглашении в разделе 4: Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2020 год, Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2021 год, Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2022 год, размещенном в общем доступе в сети интернет на сайте территориального фонда  http://ultfoms.ru/tarify.html  Документы ОМС / Территориальная программа ОМС / Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 92 Приказа № 36, п. 82 Приказа №231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. 

Согласно п. 88 Приказа №36, п. 78 Приказа №231н (в ред. до 12.03.2022) за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании решения. На основании актов/заключений, Истцом вынесены и направлены в адрес Ответчика решения об уплате штрафа (приведены в таблице выше).

Ссылаясь на то, что требования Истца по оплате штрафов ответчиком не исполнены, истец обратился с настоящим исковым заявлением о взыскании с ответчика 115 932,43 руб. 

 

Ответчик признал иск в части штрафных санкций по следующим позициям, значащимся в исковом заявлении в табличном значении: 10, 48, 62, 64, 65,67-87, 89-102, которым, согласно пояснениям ответчика  в судебном заседании, соответствуют  проверки: МЕЕ_СР_21032955_73025; КМР_РТ_21032980_730025; МЕЕ_СР_21033440_730025; MEE_21033453_730025; КМР_РТ_21033686_730025, всего на сумму 47 890 руб. 74 коп. 

Ранее ответчиком заявлялось о пропуске истцом срока исковой давности.

Общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса (ст.196 ГК РФ).

Течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга (статья 203 ГК РФ).

К действиям, свидетельствующим о признании долга в целях перерыва течения срока исковой давности, в частности, могут относиться: признание претензии; изменение договора уполномоченным лицом, из которого следует, что должник признает наличие долга, равно как и просьба должника о таком изменении договора (например, об отсрочке или о рассрочке платежа); акт сверки взаимных расчетов, подписанный уполномоченным лицом. Ответ на претензию, не содержащий указания на признание долга, сам по себе не свидетельствует о признании долга.

Признание части долга, в том числе путем уплаты его части, не свидетельствует о признании долга в целом, если иное не оговорено должником (п. 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 N 43).

С учетом изложенного, данное заявление не принимается судом в силу наличия акта сверки от  01.05.2021 с указанием санкций по проверкам за данный период, подписанный исполнительным органом ответчика. Документов, свидетельствующих об иных проверках, отраженных в данном акте сверке, не представлено.

 

В остальной части не признаваемых ответчиком требований заявлены следующие доводы: Электронный документооборот с использованием электронной подписи между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями до настоящего времени не организован. Акты медико-экономической экспертизы из СМО СОГАЗ-Мед с отметкой о получении их поликлиникой, с указанием даты и подписи получателя, страховой медицинской организацией не представлены. Сопроводительное письмо о направлении СМО СОГАЗ-Мед указанных актов заказным письмом в поликлинику №1, квитанция к заказному почтовому отправлению и уведомление о вручении (их копии) не представлены. Исходя из результатов рассмотрения актов МЭЭ поликлиникой №1 им. СМ. Кирова представлены (изложены в представленной в материалы дела таблице) убедительные доводы и выписки из первичной медицинской документации об отсутствии оснований у администрации для неподписания представленных суду Актов МЭЭ СМО СОГАЗ-Мед от 2020 - 2021 годов в случае их получения. Указанные акты могли быть подписаны с разногласиями с последующим представлением претензионного письма, учитывая наличие в абсолютном большинстве электронных и бумажных формах амбулаторных медицинских карт записей по фактам осуществлённых врачебных приёмов. 

 

Отношения сторон регулируются Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010г. №326-Ф3, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36 (действовал до 25.05.2021г.; далее – Порядок №36), с 25.05.2021 Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 N 63410, далее Порядок №231н)  и другими нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

 

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее - Контроль) до 25.05.2021 регламентировался приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 36).

С 25.05.2021 года вступил в силу приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), отменивший действие Порядка № 36.

Главами 4 и 5 Порядка № 36, а также 3 и 4 Порядка № 231н предусмотрен порядок проведения медико – экономической экспертизы и экспертизы качества.

Пунктом 85 Порядка № 36 предусмотрен исчерпывающий перечень нарушений, допускаемых медицинскими организациями при оказании медицинской помощи, влекущих применение к медицинским организациям, их допустившим, соответствующих санкций:

1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов);

2) нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей;

3) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица;

4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг);

5) отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации);

6) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

 

Согласно ст.41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 8 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ предусмотрено за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

 Согласно п. 75 и 76 Порядка №231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

 Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно.

В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

 

Истцом предъявлен к взысканию штраф в сумме 375,92 руб. по коду 1.1.3 по результатам проверки 09.10.2020 документов ответчика, данная сумма отражена в п.1 таблицы искового заявления. 

В акте проверки указано на нарушение периодичности диспансерного наблюдения (не реже 2 раз в год).

Из акта медико – экономической экспертизы судом не усматривается, какие документы проверялись и  подтверждают указанное нарушение. Истцом не представлено доказательств, какие документы истребовались на экспертизу для подтверждения установленного нарушения и за какой период. Из представленной ответчиком документации следует, что был проведен первичный осмотр 17.07.2020 и повторный 28.07.2020.

Код 1.1.3 находится в Разделе 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц Перечня оснований для отказа в оплате (приложение №8 к Порядку №36).

Суд считает необходимым отметить, что установленные в ходе проведения экспертизы нарушения оцениваются судом в том объеме, как они зафиксированы и квалифицированы экспертами. Принятие судом от проверяющего органа доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора либо описание недостатков, которые в экспертных заключениях отсутствуют, является недопустимым, поскольку не должно приводить к подмене компетенции эксперта, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях ответчика признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры. 

Доказательств того, что ответчиком допущено указанное в описании кода 1.1.3 нарушение  - несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения, истцом не представлено.

Во взыскании штрафа следует отказать.

 

По пунктам 2-9, 11-16 таблицы искового заявления истцом заявлено к взысканию 17542,98 руб. штрафов за допущенные нарушения по коду 4.6.2. по результатам проверки декабрь 2020.

Из актов медико – экономической проверки следует, что выявлено включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинской амбулаторной карте сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, указаны даты.

По пунктам 17-27 таблицы искового заявления истцом начислено 13783,77 руб. – штрафов за нарушение, предусмотренное кодом 4.1. Проверка проведена 19.02.2021 за период с 30.11.2020 по 08.12.2020 – указано, что амбулаторная карта не предоставлена.

По пунктам 28,29 по результатам проверок применен код 4.6 и установлено включение в счет на оплату медицинской помощи услуг, при отсутствии в медицинской карте сведений, подтверждающих оказание таких услуг, начислено санкций на сумму 2506,14 руб.

По пунктам 41-47, 49-61,63,66, 88 таблицы искового заявления  истцом были проведены проверки амбулаторных карт, по состоянию на 30.09.2021 29.10.2021 выявлено отсутствие в амбулаторных картах осмотра врачей. Начислено 30073,68 руб.   – штрафов, указан код нарушения – 2.16.2.

Учитывая  положения Закона N 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Ответчик пояснил, что амбулаторные карты ведутся в электронном виде согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 №834н, распоряжения Министерства здравоохранения Ульяновской области от 14.07.2020 №1311-р, приказа Министерства  здравоохранения РФ от 07.09.2020 №947н. Ответчиком, с учетом дополнений,  представлены амбулаторные карты, из которых следует указание сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту в соответствующие даты.

Ответчик пояснил, что внесение изменений в электронные документы невозможно технически. 

Истец представленные документы и доводы не опроверг.

То обстоятельство, что ответчиком не были заявлены возражения своевременно, либо не оспаривались результаты проверок в порядке реэкспертизы в ТФОМС Ульяновской области, не являются основанием к возложению на ответчика необоснованно начисленных штрафов по формальному основанию.

Судом предлагалось представить истцу доказательства истребования документов для проверки,  доказательства истребования документов в 2020 не представлены, за 2021 год представлены без доказательств вручения стороне именно представленных в материалы дела запросов, из представленных запросов не представляется возможным определить проверяемый период. 

Таким образом, во взыскании штрафов следует отказать.

 

По пунктам 30-38,40 таблицы искового заявления по результатам проверки  начислено санкций  3759,20 руб. по коду 2.4 и по п.39 искового заявления – по коду нарушения 2.5.1 – 1253,07 руб. по состоянию на 03.08.2021.

Данные коды нарушений на момент проверки являлись действующими, но были исключены из списка нарушений приложения к Порядку №231н приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н "О внесении изменений в приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н, и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н".

Согласно п. 2 ст.54 Конституции Российской Федерации если после совершения правонарушения ответственность за него устранена или смягчена, применяется новый закон.

Следовательно, в удовлетворении заявления о взыскании штрафов следует отказать.

 

Ответчик признал иск в части штрафных санкций по следующим позициям, значащимся в исковом заявлении в табличном значении: 10, 48, 62, 64, 65,67-87, 89-102, всего на сумму 47 890 руб. 74 коп.

Согласно ч.3 ст.49 АПК РФ ответчик вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции признать иск полностью или частично.

Арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

В данном случае, признание иска в части прав других лиц не нарушает, закону не противоречит.

Таким образом, исковые требования следует удовлетворить частично, в сумме 47890,74 руб.

Расходы по оплате госпошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ следует возложить на ответчика с стороны, пропорционально удовлетворенным требованиям, с применением к государственной пошлине, приходящейся на  ответчика пп.3 п.1 ст.333.40 НК РФ.

Арбитражный суд, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

 

Р Е Ш И Л :

Признание частично иска ответчиком принять.

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с государственного учреждения здравоохранения Городская поликлиника №1 им. С.М. Кирова (ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>) 47 890 руб. 74 коп. – санкций, 555 руб. – в возмещение госпошлины.

В остальной части иска отказать.

Возвратить из федерального бюджета акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 1295 руб. – госпошлины.

Решение вступает в силу по истечении месяца с момента его принятия. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд.

 

  Судья                                                                                                И.В. Чернышова