АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-50982/2023

06 февраля 2024 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 30 января 2024 года

Полный текст решения изготовлен 06 февраля 2024 года

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Е.В. Лукиной, при ведении протокола судебного заседания до и после перерыва секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел дело №А60-50982/2023 по  заявлению общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о  признании недействительным решения от 23.06.2023 г. №26-06-01/4071-конф.

 

В судебном  заседании 24.01.2024 судом в порядке ст. 163 АПК РФ объявлен перерыв до 30.01.2024.

После  перерыва судебное  заседание продолжено 30.01.2024.

 

При участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, паспорт, представитель по доверенности №45 от 01.01.2024 г., ФИО3, паспорт, диплом, представитель по доверенности №3 от 01.01.2024 г.,

от заинтересованного лица: ФИО4, паспорт, диплом, представитель по доверенности  от 28.12.2022 г.,

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

 

Общество с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным решения от 23.06.2023 г. №26-06-01/4071-конф.

Заинтересованным лицом представлены отзыв и дополнения к нему: считает оспариваемое решение законным и обоснованным, просит в удовлетворении требований заявителя отказать.

Заявителя настаивает на заявленных требованиях по мотивам, изложенным в возражениях на отзыв.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд 

 

УСТАНОВИЛ:

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области в соответствии с Протоколом № 4 от 28.03.2023 было поручено ТФОМС провести экспертный контроль в ООО «УКЛРЦ» на предмет соответствия модели пациента заявленной клинико-статистической группы (далее – КСГ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н).

Согласно п. 43 Порядка № 231н, по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

Приложением № 3 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.10.2022 № 70572), утверждена Форма «Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи». В данной форме указано, что в Разделе «Результатах экспертизы качества медицинской помощи» указывается краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

Экспертом качества медицинской помощи была проведена экспертиза 27 медицинских карт по случаям, загруженным заявителем на оплату в систему ОМС (№№ 112-23С, 296-23С, 790-23С, 814-23С, 862-23С, 896-23С, 721-23С, 284-23С, 250-23С, 111-23С, 179-23С, 152-23С, 373-С, 182-23С,813-23С, 153-23С, 301-23С, 710-23С, 753-23С, 811-23С, 249-23С, 845-23С, 297-23С, 181-23С, 149-23С, 147-23С, 151-23С).

По результатам ЭКМП в соответствии с действующим законодательством и установленными формами заключений ЭКМП, составлены заключения с протоколами оценки качества медицинской помощи (№№ 0191756074945-0191756074971 от 20.06.2023г. - приложение № 2 к решению ТФОМС от 23.06.2023).

По остальным 41 случаю реабилитационного лечения пациентов, не включенных в реестры счетов ОМС, но входящих в состав заявки на перераспределение объемов медицинской помощи, (мед. карты №№ 1563-23С, 417-23С, 651-23С, 481-23С, 467-23С, 460-23С, 486-23С, 415-23С, 1644-23С, 661-23С, 472--23С, 606-23С, 416-23С, 470-23С, 607-23С, 610-23С, 612-23С, 653-23С, 654-23С, 1392-23С, 1394-23С, 418-23С, 645-23С, 1175-23С, 1104-23С, 1309-23С, 1170-23С, 1174-23С, 1050-23С, 271-23СД452-23С, 1393-23СД373-23С, 997-23С, 1101-23С, 1051-23СД354-23С, 1344-23С, 1357-23С, 847-23С, 113-23С) экспертом ТФОМС проведен анализ представленной первичной медицинской документации.

По результатам экспертного контроля ТФОМС вынесено решение от 23.06.2023. (исходящее письмо в адрес заявителя № 26-06-01/4071-конф.). В приложении № 3 к решению от 23.06.2023 приложен акт проверки экспертизы качества медицинской помощи.

Не согласившись с вынесенным решением, ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с ч. 5. ст. 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

При отсутствии одного из условий оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

На основании ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив фактические обстоятельства, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, заслушав доводы участвующих в деле лиц, суд пришел к следующим выводам.

ТФОМС является некоммерческой организацией, созданной Свердловской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Свердловской области, и в своей деятельности подотчетен Правительству Свердловской области и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), действует на основании «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Свердловской области», утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011г. №431-ПП.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 16.07.1999г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом об ОМС (ст. ст. 14, 15, 19, 20, 21, 26, 28, 30,34, 38), Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил ОМС» (зарег. в Минюсте РФ 17.05.2019г. № 54643), а также условиями договоров о финансовом обеспечении ОМС, заключаемых Фондом со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими ОМС (Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.20211г. № ЮЗОн), и условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых между ТФОМС, СМО и медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций (Типовая форма Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020г. № 1417н), участвующими в реализации территориальной программы ОМС и Тарифным соглашением по ОМС, принимаемым ежегодно в каждом субъекте Российской Федерации в соответствии с ч.2 ст. 30 Закона об ОМС.

В соответствии с вышеназванными нормативными актами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров, а СМО используют финансовые средства, поступившие от Фонда, для расчетов с медицинскими организациями за оказанную ими медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС являются Приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Между заявителем, ТФОМС и СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в приложении к которому утверждены объемы предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела,  в связи с превышением объемов медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» ООО «УКЛРЦ» в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области была подана заявка на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Заявителем была оказана медицинская помощь по профилю «медицинская реабилитация с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы» по 68 случаям с указанием клинико-статистической группы (далее КСГ) -St.37.006 Медицинская реабилитация с заболеваниями ОДА и ПНС, ШРМ 4 балла.

Из 68 вышеуказанных случаев по 27 случаям заявителем были поданы и загружены реестры счетов на оплату в системе ОМС, по остальным 41 случаю в связи с превышением установленных объемов медицинской помощи реестры счетов не были загружены в систему ОМС для оплаты. В дальнейшем остальные 41 случай были включены ООО «УКЛРЦ» в состав заявки на перераспределение объемов медицинской помощи, направленной в комиссию по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области.

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области в соответствии с Протоколом № 4 от 28.03.2023 было поручено ТФОМС провести экспертный контроль в ООО «УКЛРЦ» на предмет соответствия модели пациента заявленной КСГ.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон Ю26-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ф3).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ф3).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЭ). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЭ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЭ). 

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико - экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона N Э26-ФЗ). 

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N Э26-ФЗ). 

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231 н), вступившим в силу с 25.05.2021. В Приложении к Порядку N 231н содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Пунктом 75 Порядка № 231н установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; 

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Аналогичные коды нарушения/дефекта установлены в приложении №34 к Тарифному соглашению по ОМС Свердловской области на 2023 год от 28 декабря 2022 года, содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, содержащий основание отказа (код нарушения/дефекта); значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; условие оказания медицинской помощи.

Согласно пояснениям заинтересованного лица, по результатам экспертизы Фонда по 27 медицинским картам (загруженные реестры счетов), а также по результатам анализа 41 случая реабилитационного лечения пациентов (не включенных в реестры счетов ОМС) были выявлены следующие коды дефектов 3.11, 3.6, 2.16.1.

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку N 231н,  приложению 34 к Тарифному соглашению по ОМС Свердловской области на 2023 год от 28 декабря 2022 года код дефекта 3.6 содержит следующую формулировку: нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Все случаи оказания медицинской помощи, загруженные заявителем в систему оплаты ОМС (27 случаев), а также случаи, не загруженные в систему оплаты ОМС (41 случай) являются случаями медицинской помощи, оказанными в отделении медицинской реабилитации круглосуточного стационара ООО «УКРЛЦ» по профилю «медицинская реабилитация с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы», клиника-статистическая группа определена - St.37.006 Медицинская реабилитация с заболеваниями ОДА и ПНС, ШРМ 4 балла.

Клинико-статистическая группа (КСГ) - группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

В приложении № 20 к "Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2023 год", заключенному 28.12.2022 (в редакции, действовавшей на проверяемый период с 01.01.2023-28.02.2023) - указан код КСГ - St.37.006 Медицинская реабилитация с заболеваниями ОДА и ПНС, ШРМ 4 балла.

В ст. 2 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга -медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Лечение - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

В соответствии с ч. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п. 2 ч.5 ст. 19 Закона № 323-ФЗ, пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» утвержден Порядок организации медицинской реабилитации взрослых.

В абзацах 2-7 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых указано, что настоящий Порядок устанавливает правила организации медицинской реабилитации взрослых (далее - медицинская реабилитация) в Российской Федерации.

Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

В соответствии с абз. 10 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется ШРМ (шкала реабилитационной маршрутизации) в соответствии с приложением № 1 к настоящему Порядку.

Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа:

- мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов (абзац 12 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых);

- медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющего медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста (абзац 19 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых);

- третий этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях. Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах (абзацы 21-22 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых).

По случаям, указанным в решении ТФОМС, все пациенты из проанализированных историй болезни при выписке имеют градацию 2 балла ШРМ.

В соответствии с Правилами определения этапов медицинской реабилитации пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом и (или) втором этапах и имеющий значения ШРМ 2-3 балла, направляется на третий этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию первой, второй, третьей и четвертой групп.

Кроме того, в соответствии с абз. 20 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, при выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на втором этапе, пациенту выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, ИПМР, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.

Однако, как поясняет заинтересованное лицо, по указанным в решении ТФОМС случаям пациенты не были маршрутизированы на следующий этап медицинской реабилитации в отделение амбулаторной медицинской реабилитации, но при этом во всех историях болезни отсутствует отказ пациента от маршрутизации на третий этап медицинской реабилитации. 

Таким образом, по мнению заинтересованного лица, в данном случае выявлено и документально доказано нарушение «по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи».

Между тем, ТФОМС не учтено следующие обстоятельства.

Квалифицирующим признаком правонарушения по коду дефекта 3.6 является обстоятельство, свидетельствующее о том, что по вине медицинской организации произошло удлинение сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

При этом в рассматриваемом случае по 27 историям болезни такого рода нарушений медицинской организацией не допущено.

ТФОМС не установлено фактов удлинения сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшения состояния здоровья застрахованного лица.

Более того, при применении кода дефекта 3.6 при наличии таких основных элементов состава правонарушения, как вина и наступление указанных выше последствий, необходимо установить факт несвоевременного перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня.

Данное обстоятельство также экспертом не было установлено.

В соответствии с приказами Минздрава Свердловской области от 24.01.2018 г. №73-п «Об организации оказания травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на территории Свердловской области», от 31 мая 2022 г. N 1181-п «Об организации оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, проживающим на территории Свердловской области, с переломами проксимального отдела бедренной кости (S72.0, S72.1, S72.2)» (с изменениями и дополнениями) ООО «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В.Тетюхина» является медицинской организацией травматологического профиля третьего уровня.

В травмцентре III уровня осуществляется медицинская помощь, включающая все виды специализированных травматологических вмешательств, включая высокотехнологичную помощь. Центры III уровня оказывают все виды помощи наиболее тяжелым больным с политравмой (множественными и сочетанными повреждениями), в том числе с открытыми переломами любой степени тяжести.

Более высокий уровень медицинских организаций, в качестве травмцентров, на территории Свердловской области не установлен.

Согласно медицинской документации, содержащейся в 27 историях болезни, пациенты находились на лечении в отделении медицинской реабилитации ООО «УКЛРЦ» 14 койко - дней, удлинения сроков лечения допущено не было, все пациенты выписаны из отделения с улучшением.

Лечение 27 пациентов проведено в полном объеме, что ТФОМС под сомнение не ставится. Как следует из представленных историй болезней, пациенты выписаны на амбулаторное лечение и наблюдение травматолога, терапевта по месту жительства. Согласно выписных эпикризов, пациентам рекомендовано - продолжить реабилитационное лечение согласно медицинским рекомендациям.

Содержание кода дефекта 3.11 следующее: отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, утвержден Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, который устанавливает правила организации медицинской реабилитации взрослых (далее - медицинская реабилитация) в Российской Федерации.

В 9 абзаце Порядка организации медицинской реабилитации взрослых указано, что при реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах мультидисциплинарной реабилитационной командой (далее - МДРК) под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации осуществляется:

оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;

установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР);

оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;

составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

В Порядке организации медицинской реабилитации взрослых (абзац 9 и абзац 20) указаны требования к содержанию выписного эпикриза, а именно:

составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;

при выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на втором этапе, пациенту выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, ИПМР, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.

Вместе с тем, код дефекта 3.11 содержит такой квалифицирующий признак правонарушения, как отсутствие возможности при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи на основании имеющихся в медицинской карте документов.

В обжалуемом решении ТФОМС, нет ни одного вывода со ссылкой на конкретные доказательства, которые свидетельствовали бы об отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить эксперту, проводящему экспертизу качества динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В качестве единственного обоснования для применения кода дефекта 3.11 по 27 историям болезни эксперт указывает на стр.2 обжалуемого решения: «отсутствие ШРМ в заключительном диагнозе, отсутствие реабилитационного диагноза (по критериям МКФ)».

Однако данное замечание ТФОМС не образует состав вменяемого нарушения по коду дефекта 3.11.

Более того, данное замечание не соответствует медицинской документации, содержащейся в рассматриваемых 27 историях болезни, поскольку во всех выписных эпикризах при установлении заключительного диагноза указаны значения показателя ШРМ (баллы) на момент поступления пациента и на момент выписки (результат проведенного лечения).

Код дефекта 2.16.1 содержит следующую формулировку: «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

В качестве обоснования для применения кода дефекта 2.16.1 по 27 историям болезни эксперт указывает на стр.3 обжалуемого решения: «выявлен дефект 2.16.1 (несоответствие оценки ШРМ в клиническом диагнозе выставленному на оплату КСГ).

Согласно приложению № 1 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утверждены Правила определения этапов медицинской реабилитации, группы медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию. В данном порядке определена Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Согласно градации ШРМ также указано описание модели пациента (описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента). Для профиля медицинской реабилитации при заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы шкала имеет градацию от 0 до 5 баллов, где 0 баллов - полное восстановление пациента, отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью.

Для модели пациента с оценкой ШРМ 4 балла необходимо наличие следующих признаков в совокупности: а) умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры - костылях; б) умеренное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; в) выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4 - 7 баллов по ВАШ); д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

Согласно акту проверки экспертизы качества медицинской помощи по случаям медицинской помощи у пациентов, прошедших лечение в отделение медицинской реабилитации круглосуточного стационара ООО «УКРЛЦ», экспертом проанализированы истории болезней пациентов, оценка пациентов при поступлении и на момент выписки по специализированным шкалам: индекс мобильности Ривермил, визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), индекс ходьбы Хаузера, индекс Лекена, в том числе проведена гониометрия оперированного сустава.

Именно оценка по указанным специализированным шкалам дает возможность оценить соответствие описанных признаков градации ШРМ.

В большинстве случаев при изучении вышеуказанных оценок по специализированным шкалам в описании статуса при поступлении указано: индекс мобильности Ривермид 10 баллов, т.е ходьба по комнате без применения вспомогательных средств, что не соответствует указанным характеристикам при оценке пациента по ШРМ 4 балла. Также в большинстве случаев оценка пациентов при поступлении по ВАШ в баллах - ниже указанных в характеристики для пациентов с оценкой по ШРМ 4 балла.

Таким образом, как указывает заинтересованное лицо, заявителем была неверно определена оценка пациентов (по случаям, указанным в решении ТФОМС) по ШРМ, соответственно, по данным случаям, оценка ШРМ в клиническом диагнозе не соответствует выставленному на оплату КСГ (так как в КСГ - 37.006-ШРМ указано 4 балла). Так как при изучении медицинской документации оценка по ШРМ в указанных случаях ниже 4 баллов.

Вместе с тем по рассматриваемым 27 историям болезни медицинская помощь в отделении медицинской реабилитации круглосуточного стационара оказана ООО «УКЛРЦ» в полном соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ 788н.

Выводов, свидетельствующих об обратном, в обжалуемом решении ТФОМС не приведено.

Рассматриваемым пациентам проведен второй этап медицинской реабилитации. Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания, после проведенной операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного либо коленного сустава).

При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах МДРК под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации ООО «УКЛРЦ» осуществлены: оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики; установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее -МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации; оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени; формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий; оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР); оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий; составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента, что отражено в медицинской документации (истории болезни) каждого пациента.

Предъявленные к оплате и оплаченные случаи оказания медицинской помощи в отделении медицинской реабилитации соответствуют тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

При поступлении каждого пациента на второй этап медицинской реабилитации лечащим врачом на основании жалоб пациента, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторно инструментальных исследований установлен диагноз; оценено состояние функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) пациента; установлено соответствующее значение показателя ШРМ (балл).

В ходе проведения реабилитационных мероприятий пациентам МДРК ООО «УКЛРЦ» были проведены: ИК-лазеротерапия аппаратом "РИКТА" излучателем ДУШна зоны локальной болезненности в области правого тазобедренного сустава либо коленного сустава; методика - стабильная, частота - переменная, по 2 мин. на зону (суммарно 8-10 мин.), ежедневно, № 14. ЛФК индивидуальное занятие послеоперационным больным. ЛГ самостоятельно по выданному на руки комплексу 2-3 раза в день. Разработка движений в суставе на аппарате "Artromot" , "Fisiotek" в зале (30 минут). Занятие лечебной физкультурой с использованием дополнительных опор (брусья). Обучение ходьбе по ровной поверхности (ходьба по коридору и палате). Обучение ходьбе по лестнице. Занятие на велотренажере 10-15 мин, скорость 50-60 об/мин по программе "Ортопедия" 24.01.23г. Так же медикаментозная терапия. По окончанию реабилитационных мероприятий у пациентов отмечается положительная динамика: уменьшение болевого синдрома, увеличение объёма движений, увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Проведена работа по социально-бытовой адаптации. Курс реабилитации проведён в полном объёме 14 к/дней.

При этом ТФОМС в обжалуемом решении не приводится возражений относительно объема медицинской помощи, оказанной пациентам в отделении медицинской реабилитации.

Кроме того, обоснованность позиции заявителя подтверждается представленными в материалы дела заключениями специалистов по 27 историям болезней.

Таким образом, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований. 

В порядке распределения судебных расходов следует взыскать с заинтересованного лица в пользу общества судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 23.06.2023 г. №26-06-01/4071-конф.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3000 (три тысячи) рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии (343) 298-00-07.

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

 

Судья                                                                                                     Е.В. Лукина