АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-1967/2018

14 мая 2018 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 11 мая 2018 года, полный текст решения изготовлен 14 мая 2018 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Кокошиной Н.В. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело 

по иску общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН:7728170427, ОГРН: 

<

***>)

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании задолженности

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности № 82 от 29.03.2018, представитель ФИО3 по доверенности от 15.01.2018

от ответчика: представитель ФИО4 по доверенности № 80 от 23.01.2018

от третьего лица: представитель ФИО5 по доверенности № 39/17 от 29.12.2017

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (далее – ООО «РГС – Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением, уточненным заявлением от 27.02.2018 № 192, к акционерному  обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО "СК "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании 6 443 265 руб. 89 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ГБУ РК ТФОМС Республики Коми).

Исковые требования ООО «РГС – Мед» основаны на обстоятельствах неоплаты страховой организацией оказанных истцом населению медицинских услуг сверх установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования для указанной медицинской организации объема медицинской помощи на 2017 год.

В письменном отзыве на иск ответчик требования истца не признал. Со ссылкой на нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), Правила обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), а также пункт  4.1. договора от 16.12.2014 № ГМф-25ОС-0036/15 указал, что  медицинские услуги могут быть оплачены только в пределах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Также страховая организация ссылается на пункт 5.3.2 приложения № 3 к указанному договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, такая помощь оплате не подлежит  в размере 100 % от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма. Также страховая организация ссылается на отсутствие доказательств фактического оказания медицинских услуг сверх объемов, отсутствие медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. В течение 2017 года неоднократно проводилась корректировка выделяемых истцу объемов по территориальной программе ОМС в Республике Коми, при этом решение комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов не было обжаловано ООО «РГС – Мед» в судебном порядке. 

ГБУ РК ТФОМС Республики Коми в отзыве на исковое заявление поддержало доводы ответчика. Кроме того указало, что ссылка истца на право пациента выбора медицинского учреждения и невозможность в связи с этим отказа пациенту в оказании медицинской помощи несостоятельна, поскольку в силу  части 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) выбор гражданина медицинской организации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется в порядке, утвержденном уполномоченном федеральным органом исполнительной власти, предусматривающем принятие гражданина на медицинское обслуживание в медицинскую организацию путем подачи соответствующего заявления (так называемого прикрепления пациента к медицинскому учреждению). При этом выбор гражданином врача осуществляется с учетом согласия врача, нагрузки медицинского учреждения. Истцу могли быть оплачены сверх распределенного объема лишь услуги по оказанию неотложной и экстренной помощи пациенту, доказательств оказания которых истцом не представлено. Также страховой организацией не проведена медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, обязательные в целях решения вопроса об оплате спорных услуг.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, свои доводы и возражения поддержали. Ответчик и третье лицо также выразили позицию, что истец должен был планировать свою деятельность в соответствии с выделенным ему объемом средств территориальной программы ОМС в Республике Коми и направлять обратившихся к нему пациентов в те медицинские учреждения, у которых такой объем не израсходован.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «РГС – Мед» (медицинская организация) был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014 № ГМф-25ОС-0036/15.

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Как видно из представленных в материалы дела документов и пояснений сторон, истцом были выставлены страховой организации и не были оплачены  счета  (реестры счетов) за 2017 год на общую сумму 6 443 265 руб. 89 коп. по причине превышения ООО «РГС – Мед» объема медицинской помощи, выделенного ему по территориальной программе  обязательного медицинского страхования и отсутствия положительного решения комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств указанному лицу. 

Как следует из представленной в материалы дела переписки, истец в 2017 году неоднократно обращался в вышеуказанную комиссию за выделением ему дополнительных объемов средств ОМС. Обращения истца рассматривались комиссией, были приняты решения об увеличении годового объема медицинской помощи по отдельным видам медицинских услуг, однако по итогам 2017 года объем фактически выделенного истцу объема средств по территориальной программе ОМС  оказался ниже фактически оказанного им объема медицинской помощи застрахованным лицам (пациентам), разница составила 6 443 265 руб. 89 коп.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи послужило основанием для обращения ООО «РГС – Мед» в арбитражный суд.

Как видно из письма ГБУ РК ТФОМС Республики Коми от 29.12.2017 исх. № 06-20/5957  в адрес ООО "РГС-Мед", территориальный фонд сообщает адресату, что по результатам его обращений в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми указанной комиссией принято решение (протокол заседания № 114 от  30.12.2017) об увеличении годовых плановых объемов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров на 74 случая госпитализации и 124 случая лечения соответственно. При этом решением комиссии (протокол заседания № 112 от 27.10.2017) страховым медицинским организациям (для обоснованного увеличения годового объема консультативно-диагностических посещений ООО "РГС-Мед") поручено провести экспертизы объемов, оказанных в ООО "РГС-Мед" неприкрепленному к нему населению в части посещений с консультативно-диагностической целью, на предмет отражения факта оказания данной помощи в первичной медицинской документации, хранящейся в медицинской организации, к которой прикреплено население, получившее помощь в ООО "РГС-Мед".

Из пояснений ответчика следует, что соответствующая проверка, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи страховой организацией спорных объемов медицинской помощи не проводилась, отказ в оплате таких услуг был осуществлен на основании установленных законом и договором положений об оплате таких услуг только  в пределах выделенных объемов территориальной программы ОМС. 

Вместе с тем, суд пришел к выводу, что в отсутствие доказательств ненадлежащего качества оказанных истцом медицинских услуг населению отказ в их оплате является неправомерным в силу следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, как следует из действующего правового регулирования  вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 110 Правил ОМС), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора  между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании  медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС,  обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции  между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача. 

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.  

Ссылка ответчика и третьего лица на необходимость планирования истцом своей деятельности и перенаправления пациентов в другие организации в случае достижения лимита выделенных ему средств территориальной программы ОМС, в связи с изложенным, признается судом несостоятельной.

Таким образом,  приведенное законодательное регулирование не  может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что истцом не оспорено решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в части невыделения ему дополнительного объема средств ОМС также отклоняются судом в силу следующего.

Как видно из представленного письма ГБУ РК ТФОМС Республики Коми от 29.12.2017 исх. № 06-20/5957  в ответ на обращение истца, страховой медицинской организации (ООО "РГС-Мед") поручено провести проверку объемов оказанных медицинских услуг и их экспертизу. Таким образом, истец посчитал решение об отказе в выделении ему дополнительных объемов неокончательным. 

Как пояснил ответчик и третье лицо, такая экспертиза проведена не была. Вместе с тем, неисполнение ответчиком указанной обязанности не может повлечь за собой отказ в оплате оказанных медицинских услуг, поскольку не зависит от волеизъявления, действий (бездействия) истца. В силу изложенного ссылка третьего лица на отсутствие доказательств фактического оказания истцом услуг несостоятельна.

Кроме того, как разъяснено в пункте 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами», тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием). В названном случае суд оценивает законность соответствующего ненормативного акта, решения или действий (бездействия) государственного или муниципального органа (должностного лица) при рассмотрении иска о возмещении вреда.

Таким образом, судебная защита прав истца по вопросу возмещения ему стоимости оказанной медицинской помощи не может быть поставлена в зависимость от оспаривания им решений государственного органа.

Ответчик и третье лицо контррасчёта суммы иска не представили, возражений относительно сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной истцом сверх выделенного объема, а также примененных им тарифов, не заявили. 

При таких обстоятельствах суд признает оказанные истцом сверх установленного объема на 2017 год медицинские услуги страховыми случаями в рамках программы ОМС, которые подлежат оплате в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН:7728170427, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 6 443 265 руб. 89 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги и 55 216 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

 

Судья                                                                                   Н.В. Кокошина