АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-4347/2020

г. Кострома                «30» сентября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 24 сентября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 30 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Цветкова Сергея Владимировича, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Рогачёвой Л.В., 

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт», г. Кострома (ОГРН 1054408611344, ИНН 4401050775)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконными и отмене акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 532 от 25.12.2019 и заключения № 361 от 27.01.2020 по указанному акту, акта медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019 и заключения № 373 от 27.01.2020 по указанному акту,

при участии представителей:

от заявителя – ФИО1, представитель по доверенности от 14.01.2020 № 52; 

от заинтересованного лица – ФИО2, представитель по доверенности от 18.02.2020 № 69; 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт» (далее – заявитель, Общество, ООО «МЦ «Мирт») обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – заинтересованное лицо, Территориальный фонд, ТФОМС) о признании незаконными и отмене акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 532 от 25.12.2019 и заключения № 361 от 27.01.2020 по указанному акту, акта медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019 и заключения № 373 от 27.01.2020 по указанному акту.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объеме. Ходатайствовал о допросе в качестве свидетелей ФИО3 и ФИО4.

Представитель Территориального фонда требования заявителя не признал, ссылаясь на доводы, изложенные в письменном отзыве. Ходатайство о допросе в качестве свидетелей оставил на усмотрение суда.

Судом ходатайство рассмотрено и удовлетворено частично.

В судебном заседании суд допросил в качестве свидетелей ФИО3 (главного врача ООО «МЦ «МИРТ») и ФИО5 (пациента).

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующие обстоятельства.

Общество является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 12.12.2019 № 1251 была проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая и составлен акт № 724 от 25.12.2019 в связи с обращением застрахованного лица ФИО6: № полиса ОМС: 4447810828000013 (Ярославская область); пол застрахованного лица: муж.; дата рождения: 21.12.1981; наименование медицинской организации: ООО «МЦ « Мирт»; ф.и.о. лечащего врача: ФИО3; номер медицинской документации: карта амбулаторного больного № M1 257405; срок/длительность оказания медицинской помощи 22.10.2019; номер счета за медицинские услуги № 76915 от 21.11.2019 поз. 725/725; стоимость оказания медицинской помощи: 263,76 руб. (соответствует ТС на 2019 год); окончательный (клинический) диагноз основного заболевания: М99.4.

В результате проведенной экспертизы специалистом-экспертом в заключении отражено, что по данным первичной медицинской документации (амбулаторная карта № M1 257405) оказание медицинской помощи на 22.10.2019 отсутствует, выявлен код дефекта 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу), к медицинской организации применен коэффициент 1,0 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 263,76 руб. и коэффициент 1,0 штрафа к размеру подушевого норматива финансирования, установленного на дату проведения контроля, в размере 1802,22 руб.

Экспертом сделан вывод, что не подлежит оплате 263 руб. 76 коп. и предложен к уплате штраф 1802 руб. 22 коп. 

27.12.2019 Территориальным фондом вынесено решение № 4937 об уплате штрафа по акту медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019.  ТФОМС предложил Обществу перечислить штраф, в доход бюджета фонда, в течение 15 рабочих дней с даты получения решения и разъяснил, что оно может быть обжаловано в судебном порядке. Решение получено Обществом 14.01.2020 № 7.  (л.д. 17 том 1).

15.01.2020 ООО «МЦ «Мирт»  направило в адрес Территориального фонда протокол разногласий на акты № 724 и № 532 от 25.12.2019, в котором указало, что применение кода дефекта 4.6.2 не обоснованно. В ООО «МЦ «МИРТ» с января 2018 ведётся электронное заполнение медицинской документации. 22.10.2019 имеется запись об оказании медицинской помощи. Результаты приёма распечатаны и вклеены в медицинскую документацию (л.д. 20 том 1).

27.01.2020 Территориальным фондом вынесено заключение № 373 по акту экспертизы качества медицинской помощи от 25.12.2019 № 724, в котором отражено, что ТФОМС не приняты возражения Общества. В представленной на экспертизу первичной медицинской документации на бумажном носителе (амбулаторная карта № M1 257405) оказание медицинской помощи на дату 22.10.2019 отсутствует, что подтверждено заверенной копией данной медицинской документации. Кроме того, в представленных Обществом пояснениях по факту оказания медицинской помощи данному застрахованному лицу на амбулаторном этапе, указаны даты обращения 15.10.2019 и 21.10.2019, а дата 22.10.2019 также отсутствует. Финансовые санкции по акту медико-экономической экспертизы от 25 декабря 2019 г. № 724 применены обоснованно (л.д. 19 том 1).

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 12.12.2019 № 1252 была проведена экспертиза качества медицинской помощи страхового случая и составлен акт № 532 от 25.12.2019 с целью выявления нарушений прав в связи с обращением застрахованного лица ФИО6: № полиса ОМС: 4447810828000013 (Ярославская область); пол застрахованного лица: муж.; дата рождения: 21.12.1981; место оказания медицинской помощи: ООО «МЦ «Мирт»; ф.и.о. лечащего врача: ФИО3; медицинская документация: медицинская карта стационарного больного № 1505/1546; период оказания медицинской помощи с 22.10.2019 по 29.12.2019 (7 к/д); номер счета за медицинские услуги № 76915 от 21.11.2019 поз. 7256/726; стоимость всего: 263606 руб. (соответствует ТС на 2019, 46 группа ВМП Перечня); диагноз, установленный МО: а) основной: М99.4.

В результате проведенной экспертизы специалистом-экспертом в заключении отражено, что при проведении оценки оказанной медицинской помощи выявлено, что застрахованным лицом предъявлен товарный чек от 24.12.2019 (в момент пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара) за приобретение изделия медицинского назначения - чулки противоэмболические на сумму 1790 руб., назначенные лечащим врачом согласно первичной медицинской документации (лист врачебных назначений), а также показаны при оперативном лечении дегенеративного заболевания позвоночника у данного пациента - выявлен код дефекта 1.5 (приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских стандартов медицинской помощи), к медицинской организации применен коэффициент 0,5 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 131803 руб. и коэффициент 0,5 штрафа к размеру подушевого норматива финансирования, установленного на дату проведения контроля, в размере 5829,10 руб.

27.12.2019 Территориальным фондом вынесено решение № 4938 об уплате штрафа по акту медико-экономической экспертизы страхового случая № 532 от 25.12.2019.  ТФОМС предложил Обществу перечислить штраф, в доход бюджета фонда, в течение 15 рабочих дней с даты получения решения и разъяснил, что оно может быть обжаловано в судебном порядке. Решение получено Обществом 14.01.2020 № 6.  (л.д. 13 том 1).

15.01.2020 Общество направило в адрес Территориального фонда протокол разногласий на акты № 724 и № 532 от 25.12.2019, в котором указало, что применение кода дефекта 1.5 не обоснованно. Пациент ФИО6 был госпитализирован по полису ОМС в период с 22.102019 по 29.10.2019 и в день поступления подписал информированное согласие на предложенный план профилактики тромбоэмболии легочной артерии, где первым пунктом указано - бинтование нижних конечностей эластичным бинтом (согласие вклеено в первичную медицинскую документацию). В день оперативного лечения пациенту были наложены эластичные бинты (имеется запись в медицинской карте пациента - в листе назначения значится: эластичное бинтование, а не компрессионный трикотаж - чулки.) Приобретение на третий день госпитализации (24.10.19) чулков является личным желанием пациента (л.д. 20 том 1).

27.01.2020 Территориальным фондом вынесено заключение № 361 по акту экспертизы качества медицинской помощи от 25.12.2019 № 532, в котором отражено, что возражения Общества по акту не принимаются, а именно по экспертизе случая № карты 1505/1546, полис № 4447810828000013, сроки лечения с 22.10.2019 по 29.10.2019, диагноз: М99.4 Для профилактики тромбоэмболии у данного пациента лечащим врачом обоснованно назначено применение эластичного трикотажа. Чулки противоэмболические (а не чулки компрессионные) приобретены застрахованным лицом в послеоперационном периоде пребывания в условиях круглосуточного стационара в соответствии с назначением лечащего врача. Таким образом, финансовые санкции по акту экспертизы качества медицинской помощи от 25.12.2019 № 532 применены обоснованно (л.д. 15 том 1).

Заявитель, полагая, что вынесенные Территориальным фондом обжалуемые акты и заключения являются незаконными и необоснованными, а также нарушают права Общества, обратился с заявлением в арбитражный суд.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Исходя из положений статей 198-201 АПК РФ для признания незаконными действий (акта) должностных лиц органа государственной власти (местного самоуправления) необходимо наличие совокупности двух условий: несоответствия оспариваемых действий (акта) закону и нарушение ими прав и законных интересов заявителя по делу.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с положениями части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного со страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; на основании такого договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 статьи 5 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании.

В пункте 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу пункта 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В части 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ). 

Частью 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статья 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ регулирует порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Так, пунктом 1.5, установлено основание приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи. Пунктом 4.6.2, установлено основание включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

ТФОМС Костромской области при проведении экспертизы качества медицинской помощи предоставленной застрахованному лицу, отказывая в оплате оказанных услуг на сумму 131803 рублей, сослался на факт выявления нарушения при оказании медицинской помощи в виде приобретения пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, что является нарушением под кодом дефекта 1.5 согласно Приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36.

В представленном отзыве ТФОМС указал, что проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт № 532 от 25.12.2019 и направлено решение об уплате штрафных санкций. В адрес ТФОМС заявителем направлен протокол разногласий по указанным актам. Данный протокол разногласий был рассмотрен фондом и составлено заключение, согласно которому финансовые санкции оставлены в силе.  

Из материалов дела усматривается, что медицинской организацией установлен клинический диагноз: М99.4 Дегенеративный стеноз позвоночного канала. Остеохондроз поясничного сегмента, парамедианная грыжа диска L5-S1. Радикулярный выраженный болевой синдром. 

Из истории болезни следует, что 23.10.2019 пациенту ФИО5 была проведена декомпрессивно-стабилизирующая операция (ALIF) L5-S1: дискэктомия, удаление грыжи диска L5-S1, межтеловой спондилодез-протезирование диска эндопротезом ЛИРА 14 (Россия).

Согласно Национальному стандарту, клиническим рекомендациям по профилактике тромбоэмболических синдромов от 01.03.2016, пациентам с заболеваниями, требующими хирургического лечения, для снижения риска возникновения тромбоэмболии  в  интра- или  послеоперационном  периоде следует, с  целью эластической компрессии  нижних  конечностей     использовать   медицинский  компрессионный трикотаж к которому относятся: эластичные   бинты   или   чулки   профилактической   степени компрессии. При наличии у больного симптомов поражения вен нижних конечностей применяются эластичные компрессионные изделия лечебных компрессионных классов. Эластичные бинты    или    чулки    используют    перед   операцией.    Во    время    операции эластическая компрессия сохраняется. После операции ношение эластичных бинтов или чулок обязательно в дневное и ночное время до выписки из стационара (уровень убедительности доказательства В). (пункт 4.1.7. Требования по уходу за пациентом и вспомогательным процедурам, поз. А15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей)

Пациент ФИО5 в день поступления в стационар, подписал информированное согласие на предложенный план профилактики тромбоэмболии легочной артерии (приложение №1), где первым пунктом указано - бинтование нижних конечностей бинтом, что соответствует п. 4.1.7  вышеназванного Национального стандарта (согласие вклеено в первичную медицинскую документацию). В день оперативного лечения пациенту были наложены эластичные бинты, о чем имеется запись в  медицинской карте № 1505/1546 стационарного больного - в листе врачебных назначений (том 1, л.д. 72).

Сам ФИО6, допрошенный судом в качестве свидетеля, пояснил, что приобретение им на третий день госпитализации (24.10.2019) чулков противоэмболических является его личным желанием, лечащий врач такую рекомендацию ему не давал. Информацию о чулках он прочитал на стенде в коридоре стационара после операции. О том, что использование таких чулков является предпочтительнее бинтов, ему стало известно от других пациентов медицинского центра.

Также в выписном эпикризе от 29.10.2019 отражена рекомендация врача продолжить применение компрессионного трикотажа (том 1, л.д. 103-104).

Таким образом, факт приобретения пациентом или лицом, действовавшим в его интересах, чулков противоэмболических, в период оказания медицинской помощи без назначения врача, не является нарушением, соответствующему коду дефекта 1.5. В рассматриваемом случае нарушения прав пациента на получение бесплатной помощи со стороны Общества не допущено.

Оценив доказательства, представленные сторонами в материалы дела, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о том, что Акт экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 532 от 25.12.2019 и Заключение ТФОМС от 27.01.2020 № 361 по акту не соответствуют закону и нарушают права и законные интересы Общества.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

По данному эпизоду требования Общества подлежат удовлетворению.

Рассматривая требования Общества по второму эпизоду настоящего дела, суд исходит из следующего.

 ТФОМС Костромской области при проведении экспертизы качества медицинской помощи предоставленной застрахованному лицу, отказывая в оплате оказанных услуг на сумму 1802 руб. 22 коп., сослался на факт выявления нарушения при оказании медицинской помощи в виде включения в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что является нарушением под кодом дефекта 4.6.2, согласно Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Территориальным фондом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019, а Обществу направлено решение от 27.12.2019 об уплате штрафных санкций. В адрес ТФОМС заявителем направлен протокол разногласий по указанным актам. 

Судом установлено, что предметом нарушения являются различия между первичной медицинской документацией и выставленными реестрами счетов. Так, Обществом включен в счет на оплату, выставленный в рамках ОМС, амбулаторный прием 22.10.2019, однако в представленной медицинской документации последний амбулаторный прием датирован 21.10.2019 на основании которого выдано направление на госпитализацию. Лечащим врачом, осуществляющим оказание медицинской помощи пациенту, согласно первичной документации является ФИО7, однако в спорном счете значится ФИО3, который в названные даты не производил прием пациента. 

Данный протокол разногласий был рассмотрен Территориальным фондом и составлено заключение, согласно которому финансовые санкции оставлены в силе.  

Из материалов дела усматривается, что поликлинический (амбулаторный) прием ФИО5 в ООО «МЦ «Мирт»  проводился 15.10.2019, 17.10.2019, 18.10.2019, 21.10.2019, а также в спорный день 22.10.2019. В материалы дела представлены договора на оказание платных медицинских услуг № 126322 от 15.10.2019, № 41861 от 21.10.2019 в редакции дополнительных соглашений от 21.10.2019.

На поликлиническом приеме 17.10.2019  у врача ФИО7 и 18.10.2019 у врача ФИО3 в рекомендациях пациенту отражена госпитализация в МИРТ 22.10.2019 для оперативного лечения. 

Из документа, свидетельствующего о поликлиническом приеме ФИО5 22.10.2019, следует, что врачом ФИО3 произведен осмотр пациента, даны рекомендации на оперативное лечение (том 1, л.д. 130).

 Между тем, из эпикриза от 29.10.2019 следует, что пациент ФИО6 находился в стационаре ООО «МЦ «Мирт»  в период с 22.10.2019 по 29.10.2019.

Добровольное согласие на операцию пациентом дано 22.10.2020. 

В акте медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019 специалист-эксперт сделал заключение, что по данным первичной медицинской документации, отсутствует оказание медицинской помощи 22.10.2019.

Из пояснений свидетеля ФИО5 следует, что необходимость оперативного лечения была определена и рекомендована ему еще на первом поликлиническом приеме врачом ФИО7 В стационар он поступил 22.10.2019 и никакого поликлинического приема в день госпитализации врач ФИО3 не осуществлял. Врача ФИО3 он видел, только после операции.

ФИО3, допрошенный в качестве свидетеля, пояснил, что он производил поликлинический прием ФИО5 до госпитализации и в день госпитализации. Также пояснил, что в медицинском центре ведется электронное заполнение медицинской документации, но не обеспечено подписание усиленной квалифицированной электронной подписью врачей. На данный момент в центре ЭЦП отсутствует у врачей.  

Между тем, приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» закреплен порядок заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Так пунктом 9 названного Порядка установлено, что карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Согласно пункту 2.1 вышеуказанного Порядка, карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

Смысл указанных требований заключается в невозможности в дальнейшем изменить сведения, внесенные врачом в первичную медицинскую документацию (карту пациента), подписанную ЭЦП.

Вышеназванный Порядок оформления медицинской карты пациента ФИО5 в рассмотренном случае был нарушен Обществом.

Таким образом, факт включения в счет, выставленный в рамках ОМС, на оплату медицинской помощи отсутствующего и зафиксированного в первичной документации поликлинического приема от 22.10.2019, как и фактически не проведенного в этот день, является нарушением, соответствующему коду дефекта 4.6.2.

Кроме того, 22.10.2019 являлся первым днем пребывания ФИО5 в стационаре и оплата за него была включена в счет за медицинские услуги № 76915 от 21.11.2019 поз. 726/726, выставленный в рамках ОМС, поэтому включение в этот же счет оплату за поликлинический прием 22.10.2019 (поз. 725/725) приведет к двойной оплате за услуги (том 1, л.д. 148).

С учетом вышеизложенного суд приходит к выводу, что оспариваемый Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019 и Заключение от 27.01.2020 № 373 по акту соответствуют положениям действующего законодательства и, как следствие, не нарушают права и законные интересы Общества, не возлагают на него незаконно какие-либо обязанности, в связи с чем, в данном случае отсутствуют совокупные условия, предусмотренные статьями 198, 200,  201 АПК РФ, необходимые для признания названных актов недействительным.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ, в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

По этому эпизоду дела в удовлетворении требований Общества должно быть отказано.

Таким образом требования заявителя подлежат частичному удовлетворению.

В этом случае, согласно части 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы относятся на Территориальный фонд.

Исходя из изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

Требования общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт», адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 18.01.2005 инспекцией Федеральной налоговой службы по г. Костроме (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – удовлетворить частично.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 724 от 25.12.2019 и заключение по указанному акту № 373 от 27.01.2020 признать незаконными и отменить.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 09.02.1993 Администрацией Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт», адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 18.01.2005 инспекцией Федеральной налоговой службы по г. Костроме (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 3000 (три тысячи) рублей в счет возмещения расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную  силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Судья      С.В. Цветков