﻿

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-73217/2020

14 июля 2021 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     08 июля 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 июля 2021 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Третьяковой Н.О.

судей  Горбачевой О.В., Трощенко Е.И.

при ведении протокола судебного заседания:  Короткевичем В.И.

при участии:  

от истца (заявителя): Епанешникова Т.В. по доверенности от 14.02.2020

от ответчика (должника): Новикова И.А. по доверенности от 18.01.2021

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-15758/2021) ФГБУ "Российский ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 05.04.2021 по делу № А56-73217/2020 (судья Радынов С.В.), принятое

по иску ФГБУ "Российский ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации

к  ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о взыскании,

установил:

Федеральное  государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский  центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Бойкова, д. 8,  ОГРН 1037828002850 (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», адрес: 107045, г. Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440 (далее – ответчик, Страховая компания) 152 603, руб. задолженности и 5 016,83 руб. неустойки.

        Решением суда от 05.04.2021 в удовлетворении иска отказано.

        В апелляционной жалобе Учреждение, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, суд первой инстанции пришел к неверному выводу, что ответчиком  была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, порядок проведения которой, регламентирован пунктом 21 Порядка, утвержденного приказом ФФОМС № 36 от 28.02.2019 (далее – Порядок), поскольку фактически Страховой компанией  09.10.2019 проводилась плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, порядок проведения которой, установлен пунктом 38 Порядка. Учитывая, что  счет на оплату медицинской помощи Ананьевой Т.П. был выставлен ответчику 15.02.2019 и оплачен последним 12.03.2019, то с учетом положений пункта 38 Порядка экспертиза качества медицинской помощи могла быть проведена не позднее 15.03.2019. Также податель жалобы ссылается на то, что Акт экспертизы не был подписан уполномоченным лицом медицинской организации; доказательств не представления медицинской карты ответчиком не представлено.

        В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, а представитель Страховой компании доводы жалобы отклонил и просит оставить без изменения решение суда первой инстанции.

        Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

        Как следует из материалов дела, 03.06.2013 между истцом  (организация) и  ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № С-78, в соответствии с которым, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон).

Дополнительным соглашением № 17 от 22.06.2017 внесены изменения в реквизиты Страховой медицинской  организации в связи с реорганизацией ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» в форме преобразования в ООО ВТБ Медицинское страхование.

В соответствии с Дополнительным соглашением № 11 от 26.03.2020  в связи с прекращением деятельности ООО ВТБ Медицинское страхование в форме присоединения его к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по Договору на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию перешли к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед».

В период с 15.01.2019 по 28.01.2019 истцом была оказана высокотехнологичная медицинская помощь в рамках ОМС ВМП застрахованной Ананьевой Т.П. 

Стоимость оказанных медицинских услуг составила 152 603 руб.; выставленный истцом счет № 13/19214 от 15.02.2019 был оплачен ответчиком  12.03.2019.

09.10.2019 ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам проведения которой,  денежные средства в размере 152 603 руб. за оказанные Ананьевой Т.П. медицинские услуги, были сняты с истца.

Основанием для отказа  оплаты медицинской помощи послужил Акт экспертизы качества медицинской помощи от 09.10.2019 № 89692/160137 и экспертное заключение от 09.10.2019 № 89692/160137.

О наличии данных документов истцу стало известно 10.12.2019 в связи с размещением информации в ЕИС.

Направленные истцом в адрес ответчика 17.01.2020 возражения на акт экспертизы с требованием погасить задолженность по оплате медицинских услуг в размере 152 603 руб., оставлены Страховой медицинской компанией без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, установив, что в данном случае ответчиком была проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, порядок проведения которой, не нарушен Страховой медицинской организацией, Акт экспертизы от 09.10.2019 подписан со стороны ответчика, возражений по акту в установленный срок представлено не было, не нашел правовых оснований для удовлетворения иска.

Апелляционная инстанция выслушав мнение представителей сторон, изучив материалы дела и оценив доводы жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и. условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно пункту 29 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

        В соответствии с пунктом 34 Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях: получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы; выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология".

В силу пункта 38 Порядка мероприятия по организации экспертизы качества медицинской помощи, включая запрос материалов, необходимых для ее проведения, и их анализ, отбор эксперта качества медицинской помощи, осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 39 Порядка плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:  методом случайной выборки; по тематически однородной совокупности случаев (далее - тематическая экспертиза качества медицинской помощи).

Согласно пункту 44 Порядка плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Сроки проведения и объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи устанавливаются планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций по согласованию с территориальным фондом (пункт 47 Порядка).

В соответствии с пунктом 48 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года.

В данном случае, как следует из материалов дела, на основании заявки                         № 89692 Страховой медицинской организацией  09.10.2019 была проведена  в Учреждении тематическая ЭКМП.

Апелляционная инстанция считает, что представленные в материалы дела доказательства, в том числе заявка № 89692, согласованный ТФОМС Санкт-Петербурга план проверок  медицинских организаций, Акт экспертизы от 09.10.2019, с учетом положений  Порядка утвержденного приказом ФФОМС № 36 от 28.02.2019, свидетельствуют о том, что Страховой медицинской организацией 09.10.2019 была проведена именно плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом вопреки доводам подателя жалобы, порядок проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи регламентируется пунктом 48 Порядка, а именно -  не реже одного раза в течение календарного года.

Пунктом 38 Порядка установлен срок проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Доказательств того, что 09.10.2019 ответчиком в отношении Учреждения была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, истцом не представлено и в материалах дела такие доказательства отсутствуют.

Следовательно, ответчиком не допущено нарушений Порядка.

В соответствии с пунктом 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае основанием для списания с истца 152 603 руб., ранее перечисленных ответчиком,  явилось выявленное в ходе проведения экспертизы нарушение, которому в Приложении 8 к Порядку N 36 присвоен код:  4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Данное обстоятельство зафиксировано в Акте экспертизы № 89692/160137 от 09.10.2019 и  Экспертном заключении № 89692/160137 от 09.10.2019.

Довод Учреждения о том, что Акт экспертизы № 89692/160137 и Экспертное заключение от 09.10.2019 подписаны ненадлежащим лицом, рассмотрен судом первой инстанции и обоснованно отклонен.

В силу пункта 78 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Из материалов дела следует, что Акт экспертизы № 89692/160137 от 09.10.2019 и  Экспертное заключение № 89692/160137 от 09.10.2019 со стороны медицинской организации подписаны  Ватницкой Ч.М. и скреплены оттиском печати Учреждения.

О фальсификации данных доказательств истец в порядке статьи 161 АПК РФ  не заявлял; факт проставления подлинной печати Учреждения не оспаривал.

Также из материалов дела следует, что Ватницкая Ч.М.  (врач травматолог-ортопед Учреждения) помимо спорных акта и экспертного заключения также подписала  иные экспертные заключения от 09.10.2019, которые Учреждением не оспорены. Таким образом, спорные акт и заключение экспертизы обоснованно признаны судом первой инстанции  подписанными надлежащим лицом.

Более того, 15.01.2020 Учреждением и Страховой медицинской организацией подписаны Акты сверки расчетов по договору на  оказание и оплату медицинской помощи за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, с 01.12.2019 по 31.12.2019, в которых, отражен факт удержания 152 603 руб. по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Ссылаясь на отсутствие доказательств не представления Учреждением медицинской карты при проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи, истец, тем не менее, не представил в материалы дела доказательств, подтверждающих факт представления проверяющим при проведении экспертизы медицинской карты в отношении Ананьевой  Т.П.  Акт экспертизы № 89692/160137 от 09.10.2019 каких-либо возражений со стороны Учреждения относительно выявленного Страховой медицинской организацией нарушения, не содержит.

Исходя из установленных по делу обстоятельств, доказательств, представленных сторонами, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии у ответчика оснований для списания спорных денежных средств, в связи с чем, обоснованно отказал Учреждению в удовлетворении иска.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 05.04.2021 по делу №  А56-73217/2020  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

 

Судьи

О.В. Горбачева

 Е.И. Трощенко