АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.aritr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А43-28608/2021

19 апреля 2022 года

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе судьи Бердникова О.Е.

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Женский центр»

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2022

по делу № А43-28608/2021 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский центр» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании 95 132 рублей 05 копеек задолженности,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, 

и   у с т а н о в и л : 

общество с ограниченной ответственностью «Женский центр» (далее – ООО «Женский центр», Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС») о взыскании 95 132 рублей 05 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 12-ОМС за февраль 2021 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд).

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 02.11.2021 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2022 решение суда отменено, Обществу отказано в удовлетворении иска.

ООО «Женский центр» не согласилось с постановлением суда апелляционной инстанции и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции нарушил нормы материального и процессуального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. По его мнению, страховая медицинская организация обязана оплатить оказанную Обществом медицинскую помощь застрахованным лицам в спорной сумме. Как указывает Общество, медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

ООО «Капитал МС» и Фонд в отзывах на кассационную жалобу отклонили доводы Общества.

На основании части 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена судьей единолично, без вызова сторон.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установил суд, ООО «Женский центр» (организация), ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и Фонд заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 12-ОМС, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. 

Согласно пункту 5.1 договора организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 данного договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Общество в феврале 2021 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 241 707 рублей 74 копейки.

В соответствии с проведенным ООО «Капитал МС» медико-экономическим контролем за февраль 2021 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 95 123 рубля 05 копеек (акт медико-экономического контроля от 12.04.2021 № 2062994).

Отказ мотивирован предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

Истец направил в адрес ООО «Капитал МС» претензию с требованием уплатить 95 123 рубля 05 копеек.

Неисполнение ответчиком требования, изложенного в претензии, послужило основанием для обращения ООО «Женский центр» в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 307, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 9, 14, 20, 36, 38, 39, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 11, 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, пунктом 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ООО «Капитал МС» задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, пришел к выводу, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика спорной суммы, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении иска.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, и истец не оспаривает данное фактическое обстоятельство, что в спорном периоде ООО «Женский центр» оказало медицинские услуги застрахованным лицам сверх установленного объема.

При этом в рамках данного спора установлено, что медицинская организация 09.06.2021, 15.06.2021 и 07.07.2021 (после окончания первого квартала 2021 года) обратилась в Фонд с заявлениями о выделении дополнительных объемов медицинской помощи. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области данные обращения рассмотрены по существу и приняты решения от 24.06.2021 № 7 об отложении рассмотрения обращения ООО «Женский центр» о внесении изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО «Женский Центр» до получения итогов рассмотрения на рабочей группе вопросов, связанных с организацией оказания стоматологической медицинской помощи населению Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также решение от 29.07.2021 № 9 об увеличении ООО «Женский Центр» объемов стоматологической медицинской помощи на 435 СТК – по обращениям в связи с заболеванием, установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по обращениям в количестве 1014 СТГ.

Данные решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области в установленном порядке Обществом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесения изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО «Женский Центр» в первом квартале 2021 года не представлено.

На основании изложенного, установив, что со стороны ООО «Капитал МС» обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 12-ОМС выполнены надлежащим образом; оказанная Обществом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена, суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии у ООО «Женский Центр» правовых оснований для истребования со страховой медицинской организации спорной суммы.

Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судами норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела,  в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебных актов в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2022 по делу     № А43-28608/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Женский Центр». 

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

 

Судья                                                                                            

 

О.Е. Бердников