﻿

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-13452/2020-ГК

г. Пермь

22 декабря 2020 года

Дело № А60-10536/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 декабря 2020 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Гребенкиной Н.А.,

судей Дружининой Л.В., Муталлиевой И.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кожевниковой М.А.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, извещенных о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу истца, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 11 сентября 2020 года 

по делу № А60-10536/2020

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина»  (ОГРН 1036603988156, ИНН 6661002061)

к страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (АО) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585),

третье лицо: Территориальный фонд обязательсного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» (далее – ГБУЗ СО «ЦСВМП» УИТО им. В.Д. Чаклина) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерное общество) (далее – СМК «Астрамед-МС» (АО)) задолженности за оказанные по договору № 04-333 от 27.04.2016 услуги в сумме 7 501 руб.

Определением суда от 20.08.2020 на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – ТФОМС Свердловской области).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 11.09.2020 исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскан долг за оказанные медицинские услуги по договору № 04-333 от 27.04.2016 в сумме 1 448 руб., а также 386 руб. 08 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины по иску. В остальной части в удовлетворении требований суд отказал. 

Истец, не согласившись с решением суда в части требований, в удовлетворении которых суд отказал, обжаловал его в апелляционном порядке, просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, исковые требования удовлетворить в полном объеме. 

Доводы апелляционной жалобы сводятся к доказанности объёма оказанных медицинских услуг, которые подлежат оплате, учитывая, что оснований для отказа в оказании медицинской помощи пациентам, которые числились в стационарах других лечебных учреждений, не имелось в силу статьи 41 Конституции Российской Федерации, учредительных документов истца, законодательства об обязательном медицинском страховании и заключенного между истцом и ответчиком договора. По мнению истца, оплата спорного объема услуг не будет являться повторной оплатой медицинской помощи (одних и тех же услуг), поскольку в момент получения медицинской помощи у истца, пациенты не получали медицинскую помощь стационарно в других лечебных учреждениях. Считает, что оказанная истцом амбулаторная медицинская помощь спорным пациентам является самостоятельной услугой, никак не связанной со стационарной медицинской помощью, оказанной пациентам иными медицинскими организациями. Пояснил, что спорные медицинские услуги выделены в отдельную группу Приложения № 7 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2018 и 2019 годы и подлежат отдельной оплате.

Возражая на доводы апелляционной жалобы, ответчик направил отзыв, в котором, ссылаясь на законность и обоснованность обжалуемого решения, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом по правилам статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о времени и месте судебного заседания, для участия в деле не явились, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. В силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена без их участия.

В отсутствие возражений законность и обоснованность судебного акта в обжалуемой части проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, между ГБУЗ СО «ЦСВМП «УИТО им. В.Д. Чаклина» (далее – Институт) и АО СМК «Астрамед-МС» (далее – Страховая медицинская организация) заключен договор № 04-333 от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В течение 2018-2019 годов в Институт обратились следующие пациенты для получения медицинской помощи: 

- Афонасьев И.Ф. (полис ОМС 6647030840001138, дата оказания медицинской помощи 11.07.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.). 

- Вараксин А.С. (полис ОМС 66967897260015118, дата оказания медицинской помощи 13.07.2018 г., сумма по тарифу 302,00 руб.). 

- Дацова М.К. (полис ОМС 6654820877000155, дата оказания медицинской помощи 21.05.2019 г., сумма по тарифу 318,00 руб.). 

- Ершова Т.П. (полис ОМС № 6652920879000955, дата оказания медицинской помощи 19.07.2018 г, сумма по тарифу 302,00 руб.). 

- Кошелева А.Д. (полис ОМС 6647800879001351, дата оказания медицинской помощи 11.07.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.). 

- Мальцева Т.А. (полис ОМС 6669360897000920, дата оказания медицинской помощи 30.07.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.). 

- Нагибин А.А. (полис ОМС 6691989748000846, дата оказания медицинской помощи 10.08^018 г., сумма по тарифу 302,00 руб.). 

- Незнанова Н.А. (полис ОМС № 6649 2108 8900 2290, дата оказания медицинской помощи 03.10.2019 г., сумма по тарифу 583,00 руб.).

- Николаев С.Н. (полис ОМС 6651010829001468, дата оказания медицинской помощи 20.07.2018 г., сумма по тарифу 545,00 руб.). 

- Огрызько Л.И. (полис ОМС 6654240893001824, дата оказания медицинской помощи 17.05.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.). 

- Орловская Л.В. (полис ОМС № 6653 9208 8000 0258, дата оказания медицинской помощи 07.10.2019 г., сумма по тарифу 583,00 руб.).

- Первова В.В. (полис ОМС 6669050878000987, дата оказания медицинской помощи 09.07.20Г'9 г., сумма по тарифу 573,00 руб.). 

- Пузанова И.Н. (полис ОМС № 6689 7897 9600 1397, дата оказания медицинской помощи 28.08.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.). 

- Тарантина Е.М. (полис ОМС 6648140883002262, дата оказания медицинской помощи 12.07.2018 г., сумма по тарифу 545,00 руб.). 

- Юдин И.А. (полис ОМС № 6648 1008 3700 0671, дата оказания медицинской помощи 03.10.2019 г., сумма по тарифу 583,00 руб.).

Всеми вышеуказанными пациентами при поступлении были предъявлены направления на оказание медицинской помощи в Институте, полисы ОМС (выданные АО СМК «Астрамед-МС») и паспорта. 

Всем вышеуказанным пациентам Институтом были оказаны медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (по ОМС) – консультация травматолога-ортопеда. Факт оказания медицинской помощи подтверждается соответствующими выписками из амбулаторных историй болезни. 

Однако Страховой медицинской организацией в оплате вышеуказанных услуг было отказано по причине того, что данные пациенты в указанные сроки числились в стационарах других лечебных учреждений (акты медико-экономического контроля № 0000-000221 от 09.08.2018, № 0000-000266 от 12.09.2018, № 307946/41953 от 13.06.2019, № 311427/42791 от 12.08.2018, № 316892/44009 от 14.11.2019, № 313445/43141 от 12.09.2019). 

При этом факт оказания данных медицинских услуг Страховой медицинской организацией не оспаривается, по поводу их качества претензий не предъявляется. 

Институт выразил несогласие с данными актами, направив соответствующие протоколы разногласий, однако, приведённые в них доводы ответчиком учтены не были (протоколы разногласий № 652 от 18.09.2018, № 654 от 18.09.2018, № 655 от 18.09.2018, № 656 от 18.09.2018, № 665 от 27.08.2019, № 506 от 03.07.2019, № 1011 от 06.12.2019, № 763 от 25.09.2019; ответы на протоколы разногласий № 03/1123 от 22.10.2018, № 03/875 от 05.07.2019, № 03/1155 от 26.09.2019, № 03/1492 от 09.12.2019, № 03/1156 от 26.09.2019). 

Институтом в порядке, предусмотренном статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», действия Страховой медицинской организации были обжалованы в досудебном порядке в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, однако, изложенные в претензии требования удовлетворены не были (Решения ТФОМС № 24-01-01/3710 от 29.11.2018, № 24-01-01/2997 от 28.08.2018, № 24-01-01/3838 от 17.10.2019, № 24-01-01/4902 от 19.12.2019, № 24-01-01/4533 от 27.11.2019). 

Ссылаясь на то, что Институтом была оказана медицинская помощь в рамках договора № 04-333 от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на сумму 7 501 руб., которые ответчиком до настоящего времени не возмещены, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования частично, суд первой инстанции исходил из обстоятельств того, что в данном случае пациенты Афонасьев И.Ф., Вараксин А.С., Дацова М.К., Ершова Т.П., Кошелева А.Д., Незнанова Н.А., Николаев С.Н., Огрызько Л.И., Орловская Л.В., Пузанова И.Н., Тарантина ЕМ., Юдин И.А. проходили лечение в стационаре и у истца по одному профилю – травматология и ортопедия, что свидетельствует об одномоментном оказании медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля, что исключает оплату таких услуг. Вместе с тем пациенты: Мальцева Т.А. (сумма 573 руб.), Первова В.В.(573 руб.), Нагибин А.Н. (302 руб.) находились на стационарном лечении по иным заболеваниям (медицинская реабилитация при соматических заболеваниях, неврология, нейрохирургия). Соответственно, по данным пациентам факт совпадения амбулаторного посещения и госпитализации пациента сам по себе не влечет повторную или необоснованную оплату медицинской помощи. При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что у ответчика не имелось оснований для отказа в оплате медицинской помощи указанным лицам на сумму 1 448  уб.

Исследовав материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы истца, отзыв ответчика, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела, суд апелляционной инстанции признает решение суда подлежащим изменению на основании пунктов 1, 3 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела). 

В соответствии со статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе. 

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. 

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 этого же Кодекса). 

Выводы суда первой инстанции о правомерности отказа ответчика в оплате услуг в части оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданам Афонасьеву И.Ф., Вараксину А.С., Дацовой М.К., Ершовой Т.П., Кошелевой А.Д., Незнановой Н.А., Николаеву С.Н., Огрызько Л.И., Орловской Л.В., Пузановой И.Н., Тарантиной ЕМ., Юдину И.А., которые проходили лечение в стационаре и у истца по одному профилю – травматология и ортопедия, признаются судом апелляционной инстанции необоснованными, а доводы апелляционной жалобы истца – заслуживающими внимания на основании следующего.

Как следует из материалов дела, 27.04.2016 между истцом и ответчиком заключен договор № 04-333 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которой организация (истец) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4.1).

В соответствии с условиями договора организация (истец) вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1).

При этом договором предусмотрено право истца на увеличение размера средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи в 3 квартале года – не более, чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.3 договора, на декабрь – до 95 % от размера среднемесячного объема средств, направленных на оплату медицинской помощи (пункт 3.3).

Согласно пункту 5.1 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.  

Пунктом 5.2 установлено, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 указанного договора. 

Организация обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.12 договора). 

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по  31.12.2016 (пункт 9 договора).

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Страховая медицинская организация и организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора (пункт 11).

В приложении № 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. 

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.  

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.  

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).  

Согласно пункту 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В пункте 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами. 

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. 

На основании пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.  

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки, что также закреплено сторонами в условиях договора (пункт 3.3). 

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

Согласно пункту 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. 

Руководствуясь указанными положениями закона, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что спорные медицинские услуги включены в территориальную программу ОМС.

В статье 3 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ под страховым случаем понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. При этом страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) определено как исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. 

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

В силу части 1 статьи 38 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.  

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции установил факт оказания истцом медицинских услуг застрахованным обществом СМК «Астрамед-МС» (АО) гражданам и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, основанием для оказания медицинской помощи является факт наступления страхового случая, приходит к выводу о наличии на стороне ответчика обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме. 

Факт оказания истцом медицинской помощи ответчиком по существу не оспаривается, претензий к качеству и объему оказанных истцом услуг ответчик не имеет, доказательств оказания истцом услуг ненадлежащего качества ответчиком не представлено (статья 65, часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отказ ответчика по оплате спорных услуг, мотивированный тем, что вышеуказанные пациенты в то время, когда они получали медицинские услуги у истца, числились в стационарах других лечебных учреждений, нельзя признать обоснованным. 

Законодательство гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи и не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от нахождения его на лечении в ином лечебном учреждении. При наличии необходимости у нуждающегося в медицинской помощи гражданина, находящегося на стационарном лечении в медицинской организации, в которой не имеется возможности по оказанию медицинских услуг определенного профиля (отсутствие специалиста, оборудования и пр.), ему не может быть отказано в медицинской помощи профильной медицинской организацией, а этой организации не может быть отказано в оплате оказанных услуг.

Оказывая медицинские услуги вышеуказанным пациентам, истец реализовывал их право на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированное каждому статьёй 41 Конституции Российской Федерации, учитывая, что пациенты обратились к истцу за оказанием медицинской помощи по направлениям лечащего врача, который определяет необходимый вид, объем и методику исследований в каждом конкретном случае. Из представленных медицинских документов следует, что в рассматриваемых случаях необходимость получения соответствующей услуги обусловлена целями определения дальнейшей тактики специализированного лечения пациентов, в том числе, для решения вопросов об их оперативном лечении, протезировании и т.п., что в полной мере относится к компетенции лечащего врача и не может быть ограничено усмотрением иных лиц.

Более того, само по себе прохождение лечения в стационаре и у истца по одному профилю – травматология и ортопедия, право пациента на оказание ему медицинской помощи по направлению лечащего врача в рамках ОМС не ограничивает и основанием для отказа в оплате оказанных услуг не является. 

Более того, истец не имел права не оказывать эту медицинскую помощь, так как оказание медицинской помощи таким пациентом является обязанностью истца, установленной его учредительными документами, законодательством об охране здоровья граждан, законодательством об обязательном медицинском страховании, заключённым между истцом и ответчиком договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оснований для отказа в оказании медицинской помощи данным пациентам не имелось.

Таким образом, оказывая медицинскую помощь вышеуказанным пациентам, истец действовал законно и добросовестно, исполняя предусмотренные действующим законодательством и принятые по договору с ответчиком обязательства.

Вместе с тем, оплата оказанных истцом услуг не будет являться повторной оплатой медицинской помощи. В соответствии с подпунктом 4 пункта 3 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, стационарная медицинская помощь – это медицинская помощь в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, то есть в стационаре лечебного учреждения. 

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в Приложении № 8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в пункте 5.7.5 которого установлено включения в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Вышеуказанные пациенты в момент получения амбулаторной медицинской помощи у истца находились в консультативно-диагностическом отделении истца, они в это время не находились в стационарах других лечебных учреждений. 

Следовательно, в момент получения медицинской помощи у истца, они не получали медицинскую помощь стационарно в других лечебных учреждениях, тот факт, что они одновременно числились в таком статусе в иных учреждениях, не опровергает факт оказания им соответствующей необходимой по направлению врача медицинской услуги непосредственно истцом.

Амбулаторная медицинская помощь, оказанная истцом вышеуказанным пациентам, является самостоятельной услугой, никак не связанной со стационарной медицинской помощью, оказанной пациентам иными медицинскими организациями. 

Согласно Тарифным соглашениям по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2018 и 2019 год оказываемые в амбулаторных условиях медицинские услуги (приёмы: осмотры и консультации врачей, в том числе врача травматолога-ортопеда (код услуги ВО 1.050.001, ВО 1.050.002)) поименованы в Приложении № 7 к данному тарифному соглашению. Услуги же по стационарной медицинской помощи профиля «травматология и ортопедия» выделены в отдельную группу № 44 Приложения № 13 к вышеуказанному тарифному соглашению, и являются самостоятельными медицинскими услугами.

Доказательств, подтверждающих, что медицинские услуги, оплаты которых требует истец, оказаны не по территориальной программе ОМС, ответчиком не представлено. 

В части удовлетворения судом первой инстанции требований об оплате медицинских услуг, оказанных истцом амбулаторно пациентам, находившимся на стационарном лечении по иным заболеваниям, ответчиком не оспаривается, возражения в отношении пересмотра судебного акта в данной части сторонами не заявлены, поэтому обоснованность решения арбитражного суда первой инстанции проверена судом апелляционной инстанции в пределах доводов, содержащихся в апелляционной жалобе (часть 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункт 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции»)

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности требований истца о взыскании суммы задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина с учетом результатов рассмотрения апелляционной жалобы относится на ответчика.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 11 сентября 2020 года по делу № А60-10536/2020 изменить, резолютивную часть решения изложить в следующей редакции:

«1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать со страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» (ИНН 6661002061, ОГРН 1036603988156) долг за оказанные медицинские услуги по договору № 04-333 от 27.04.2016 в сумме 7 501 (семь тысяч пятьсот один) руб. 00 коп., а также 2 000 (две тысячи) руб. 00 коп. в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче искового заявления.».

Взыскать со страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» (ИНН 6661002061, ОГРН 1036603988156) денежные средства в размере 3 000 (три тысячи) руб. 00 коп. в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

Н.А. Гребенкина

 

Судьи 

Л.В. Дружинина

 

И.О. Муталлиева