АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А48–6213/2023

г. Орёл

11 сентября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 04.09.2023

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Н.В. Подриги при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «СМК Ресо-Мед» (142500, Московская область, Павловский Посад город, Урицкого улица, дом 26, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, литер. Д; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании убытков в размере 25 054,42 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 (доверенность №24 от 14.12.2022, диплом, паспорт),

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность №13 от 09.01.2023, диплом, паспорт),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «СМК Ресо-Мед» (истец, ООО «СМК Ресо-Мед») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Орловской области (ответчик, ТФОМС) о взыскании 25 054,42 руб., взысканных в рамках дела №А48-12322/2019, в качестве убытков.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования, представитель ответчика иск не признал.

Арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

ООО «Клиника «Диксион-Орёл» обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к ООО «СМК Ресо-Мед» о взыскании 23 054,42 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг. Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области. Решением Арбитражного суда Орловской области от 09.07.2020 по делу №А48-12322/2019, оставленным без изменения судом апелляционной инстанции, исковые требования удовлетворены полностью и распределены расходы по госпошлине.

Решение Арбитражного суда Орловской области по делу №А48-12322/2019 ООО «СМК РЕСО-Мед» было исполнено в полном объеме, что подтверждается платежными поручениями № 37862 от 30.12.2020 и № 37863 от 30.12.2020г.

Истец считает, что взысканные решением суда по делу №А48-12322/2019 денежные средства являются для ООО «СМК РЕСО-Мед» убытками, понесенными по вине ТФОМС Орловской области, не исполнившего обязанность по выплате страховой медицинской организации денежных средств по договору финансового обеспечения.

ООО «СМК РЕСО-Мед» 27.12.2022 направлена досудебная претензия с требованием оплатить задолженность в размере 25054,42 руб. Невозможность урегулирования спора в досудебном порядке явилась основанием для обращения Общества в суд.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) предусмотрено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Убытки представляют собой негативные имущественные последствия, возникающие у лица вследствие нарушения его личного неимущественного или имущественного права.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Поскольку возмещение убытков это мера гражданско-правовой ответственности, ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом, в частности, при доказанности факта причинения вреда, противоправности действий (бездействия) причинителя вреда, наличии причинной связи между противоправными действиями (бездействиями) и наступившими последствиями.

По смыслу статьи 15 ГК РФ лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать: наличие причинной связи между нарушением права и возникшими убытками; факт нарушения обязательства; размер убытков.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как указано в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 25 от 23.06.2015 "О применении судами некоторых положений раздела I Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Согласно статье 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее также — ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон №326-ФЗ).

В 2019 году правоотношения по оплате медицинской помощи между истцом и ответчиком были урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2011 года №2, заключенного сторонами. В силу пункта 1 Договора, Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пункту 4.5 Договора, перечисление ответчиком целевых средств страховой медицинской компании осуществляется ежемесячно, исходя из дифференцированных подушевых нормативов и количества застрахованных лиц, в режиме аванс-окончательный расчет по соответствующим заявкам страховой медицинской компании.

Аналогичное требование содержится в части 4 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ, разделе VIII Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития N158н, разделе IX Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России N108н.

Обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца выполнено ответчиком в 2019 году в полном объеме. Указанное обстоятельство страховая медицинская компания не отрицает. При этом в период возникновения и рассмотрения в суде спора, возникшего между ООО «СМК Ресо-Мед» и ООО «Клиника «Диксион-Орел» по вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных объемов (дело №А48-12З22/2019), страховая медицинская компания не обращалась в Фонд для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орел» сверх объемов.

Страховая медицинская компания обратилась в Фонд, когда решение по делу NА48- 12322/2019 было вынесено, взысканные денежные средства были переведены на счет медицинской организации.

Учитывая, что законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не содержит обязанности территориального фонда ОМС перед страховой медицинской организацией покрывать убытки последней, возникшие по решению суда, а также не предусматривает источник для такого возмещения, Фонд в удовлетворении претензии отказал. Ответчиком также полностью выполнена обязанность по выделению денежных средств страховой медицинской компании из нормированного страхового запаса Фонда, что также не оспаривается истцом.

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктами 128 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней: 1) со дня получения заявки на авансирование, в размере, указанном в заявке на авансирование, но не более 50 процентов от размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование; 2) со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, при решении вопросов о финансовом обеспечении деятельности истца за счет целевых средств, а также выделении средств из нормированного страхового запаса, ТФОМС в целях соблюдения положений Закона N 326-ФЗ обязан был исходить из возможности проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации.

Согласно сверке экономических расчетов между истцом и ответчиком за декабрь 2019 года, проведенной нарастающим итогом с начала года, сумма средств, недостающих истцу для оплаты медицинской помощи, образовавшаяся в результате превышения установленного для страховой медицинской компании объема средств на оплату медицинской помощи, над объемом средств, определенных с учетом дифференцированных подушевых нормативов, составила 66,8 млн. руб.

ООО «СМК Ресо-Мед» обратилось в ТФОМС с соответствующей заявкой на получение средств из нормированного страхового запаса. Средства для оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «СМК Ресо-Мед» сверх объемов, страховой медицинской компанией в указанную заявку не включались. По результатам проведенной ответчиком проверки обоснованности обращения к средствам нормированного страхового запаса ТФОМС истцу были предоставлены денежные средства в запрашиваемом объеме.

Таким образом, обязанности ответчика по финансовому обеспечению деятельности истца за счет целевых средств, а также выделению средств из нормированного страхового запаса выполнены ТФОМС в полном объеме. Иных источников для финансирования деятельности страховой медицинской организации территориальным ТФОМС с целью оплаты оказанной медицинской помощи законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не содержит, равно как и не предусматривает иных обязанностей и полномочий ТФОМС в этой части.

В том случае, если для страховой медицинской организации происходит превышение установленного объема средств на оплату медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, она обращается в территориальный фонд для предоставления недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

Последний формируется в составе расходов бюджета территориального фонда в соответствии с требованиями Федерального закона N 326-ФЗ и включает, в том числе, средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 127 Правил, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрен порядок действий страховой медицинской организации для получения дополнительных средств из нормированного страхового запаса.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что если считать медицинскую помощь, оказанную ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, то истец имел обязанность обратиться к ТФОМС для получения недостающих для ее оплаты средств из нормированного страхового запаса, чего сделано не было.

Кроме того, согласно частям 4, 5 статьи 28 Федерального закона N326-ФЗ собственные средства страховой медицинской организации включают, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию(далее — РВД). Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с порядком, установленным договором о финансовом обеспечении ОМС.

Так, в силу пункта 2.9.1 Договора, истец в 2020 году получал от ответчика средства на формирование РВД по нормативу один процент от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую компанию по дифференцированным подушевым нормативам (то есть 1 % от целевых средств на оплату медицинской помощи).

Согласно строке 14.1 отчета, размер средств, перечисленных Фондом на РВД истца в лице Орловского филиала в 2020 году, составил 31 372 700 рублей. Указанные денежные средства были получены истцом при наличии на территории Орловской области в 2020 году около 265 000 застрахованных лиц.

Всего на формирование собственных средств Орловский филиал ООО «СМК Ресо-Мед» в 2020 году, согласно строке 14 вышеназванного отчета, получил средства обязательного медицинского страхования в размере 33 222 200 рублей.

Ответчиком в качестве анализируемого периода взят 2020 год, так как именно в этом году страховой медицинской компанией по решению суда по делу №А48-12322/2019 были понесены убытки в виде оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объемов.

В ходе рассмотрения дела истцом не были представлены доказательства противоправности действий ответчика, не указаны положения договора от 29.12.2018 N 2, которые не были соблюдены Фондом как участником обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация как профессиональный участник рынка ОМС имеет иные источники формирования средств для исполнения обязанности по возмещению оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл», что, в отсутствие объективных доказательств вины ответчика в сложившихся обстоятельствах, является разумным и обоснованным способом урегулирования сложившихся правоотношений.

Помимо необращения к средствам нормированного страхового запаса Фонда, страховая медицинская компания также могла во избежание возникновения у нее убытков, обратиться в 2019 году в Комиссию с просьбой о выделении ООО «Клиника «Диксион-Орёл» объемов предоставления медицинской помощи. Такое право страховая компания имела до 27 мая 2019 года на основании пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития N158н, и пункта 5 Методических указаний по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, направленных письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 ноября2015 года N2 7343/30-5/и «О Методических указаниях».

Начиная с 28 мая 2019 года, страховая медицинская компания уже несла обязанность по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи в отношении перевыполнивших их медицинских организаций.

Такая обязанность была установлена пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказомМинздрава108н.

К началу 2019 года в Орловской области и в целом в Российской Федерации уже сложилась положительная судебная практика по взысканию стоимости медицинской помощи, оказанной сверх объемов, со страховых медицинских организаций и она была известна истцу.

Учитывая указанное обстоятельство, в 2019 году страховая медицинская компания, зная о наличии у ООО «Клиника «Диксион-Орёл» неоплаченной медицинской помощи, оказанной сверх объемов, могла предполагать вероятность возникновения спора. Следовательно, если бы истец действовал с должной степенью осмотрительности применительно к вопросу о возможном последующем взыскании с нее стоимости медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов, то в 2019 году она должна была бы обратиться в Комиссию с просьбой о выделении названной медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи. Однако этого сделано не было, что свидетельствует о непринятии страховой медицинской компанией всех возможных мер для урегулирования спора без разбирательства в судебном порядке и дальнейшего несения ею убытков.

С учетом вышеизложенного, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Расходы по государственной пошлине в размере 2 000 руб. относятся на истца в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                    Н.В. Подрига