АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153022, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 59-Б

http://ivanovo.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А17-8203/2022

г. Иваново

06 февраля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 23 января 2024 года.

 

Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Савельевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению 

общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 22.07.2022 № 06-2953; о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141;

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>) в лице Ивановского филиала;

при участии в судебном заседании:

от заявителя - представитель ФИО2 по доверенности от 30.06.2023, удостоверению адвоката;

от ТФОМС - представитель ФИО3 по доверенности № 02-23-7 от 24.01.2021, паспорту, документу о высшем образовании;

от АО «СК «Согаз-мед» - представитель ФИО4 по доверенности № Д-390/2023 от 01.04.2023, паспорту, документу о высшем образовании;

установил:

ООО «УЗ областной диагностический центр» обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 22.07.2022 № 06-2953; о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141.

Определением суда от 02.09.2022 заявление Общества принято к производству, назначено предварительное судебное заседание, дело назначено к судебному разбирательству; к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

В ходе рассмотрения дела ООО «УЗ областной диагностический центр» в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнило предмет заявленных требований, отказавшись в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в отношении экспертного заключения АО «Согаз-Мед» № 10471/23 от 09.06.2022 (номер карты 34297, сумма, не подлежащая оплате 2575,90 руб., штраф 5623,90 руб.).

Таким образом, предметом заявленных требований является признание незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 22.07.2022 № 06-2953 и признание незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в части суммы недоплаты в размере 329114,58 руб.

По мнению Общества, оспариваемое решение Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и, как следствие, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Как указывает заявитель, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказало в оплате оказанной Обществом застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи в связи с тем, что по результатам проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы выявлено отсутствие на представленном электронном носителе записи исследования в отношении застрахованного лица за соответствующую дату. Также заявитель находит необоснованными аргументы Фонда о невозможности пациента покинуть стационар в целях прохождения исследований у Общества; представленные в материалы дела сведения, в которых 1 пациент в спорный период находился на лечении, не опровергают, по убеждению заявителя, факт проведения Обществом спорных исследований. В ряде случаев  ООО «УЗОДЦ» оказывает медицинскую помощь по выполнению томографических исследований застрахованному лицу путем проведения одновременно двух (трех, четырех) медицинских исследований непосредственно в день обращения в отношении всех органов датируя  записи всех исследований одним числом и представляя в страховую медицинскую, организацию информацию в одном файле при выдачи самостоятельных заключений по результатам исследования. Основания для отказа в выплате денежных средств, по мнению заявителя, в рассматриваемом случае отсутствуют, поскольку исследования проведены, услуга оказана.

Также, по мнению заявителя, ТФОМС Ивановской области и АО «СК «СОГАЗ-Мед», необоснованно считают все аппаратные исследования, проведенные в один день, одним исследованием. В силу положений Приказов Минздрава РФ от 09.06.2020 № 560н  «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» (далее-Правила № 560н) и от 15.12.2014 № 834н  «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее - Приказ 834н),  раздела VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 года № 2505, письма Минздрава России от 04.02.2022 года № 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», пункта  2.2 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской, области на 2022 год, (далее - Тарифное соглашение на 2022), пункта 4.3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 15 февраля 2022 года № 71-п (далее-Территориальная программа № 71-п) единицей оказания медицинской помощи применительно к КТ и МРТ исследованиям является не день оказания медицинской помощи, а одно исследование. Несколько исследований, выполненных пациенту в один день, являются отдельными единицами медицинских исследований, каждая из которых подлежит оплате, так как единицей оказания медицинской помощи в данном случае является именно 1 исследование, на не 1 день оказания медицинской помощи. Исследование считается выполненным в момент составления медицинского заключения (протокола медицинского исследования). 

ТФОМС Ивановской области с доводами и аргументами ООО «УЗ областной диагностический центр» не согласился по основаниям, изложенным в письменном отзыве, а также оглашенным его представителем в рамках судебного разбирательства. Фонд настаивает на законности и обоснованности решений от 22.07.2022 № 06-2953, от 28.07.2022 № 06-3141. По утверждению Фонда, оспариваемые решения, принятые на основании заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы, соответствуют положениям действующего законодательства и прав и законных интересов заявителя не нарушают. Ответчик указывает, что случаи оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанные в другой медицинской организации, при обследовании по одному диагнозу могут быть отражены в реестре счетов только одной медицинской организации; межучережденческие расчеты осуществляются из средств, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, отражающую указанный случай медицинской помощи в реестре счетов; следовательно, оплата произведенного Обществом исследования осуществляется медицинской организацией, в которой пациент находился на лечении в круглосуточном стационаре в рамках договоров между медицинскими организациями. Предъявление счетов на оплату таких исследований в ТФОМС Ивановской области, которые должны быть оплачены в рамках межучережденческих расчетов, приводит к двойному финансированию одного и того же случая оказания медицинской услуги пациенту.

Оспариваемые решения приняты ТФОМС  Ивановской области в соответствии с предоставленными ему полномочиями и с соблюдением процедуры, установленной действующим законодательством. По результатам проверок представленных к оплате АО «СК «СОГАЗ-Мед» стоимости оказанных Обществом медицинских услуг, были выявлены ряд нарушений, соответствующих коду дефекта 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации»,  установленного разделом II приложения к Порядку  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), выраженные  в отсутствие на представленном электронном носителе записи исследования, подтверждающей факт проведения исследования,  что в соответствии с  пунктом  26 Порядка № 231н,  статьей  41 Федерального  закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ)  и условиями договора по ОМС, является  основанием  для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). По заявлению Общества застрахованным лицам проводится аппаратное исследование одновременно нескольких органов или частей тела непосредственно в день обращения пациента. В нарушение   пункта  16 Правил № 560н в представленных протоколах исследований, проведенных одному и тому же пациенту, указаны разные дни проведения исследования. Дата проведения томографии, указанная в представленных на проверку протоколах, не соответствует фактическим срокам проведения исследования, что соответствует коду дефекта 2.16.3.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отзыве на заявление Общества также выразило возражения против заявленных доводов и аргументов, настаивая на законности и обоснованности оспариваемых решений Фонда, просило в удовлетворении заявления отказать. Как отметило третье лицо, в ходе проведения медико-экономической экспертизы было выявлено, что по данным, представленным реестрами счетов, пациенты, получившие медицинскую помощь в ООО «УЗ областной диагностический центр», находились на лечении в круглосуточном стационаре других медицинских учреждений, в связи с чем спорные случаи оказания медицинской помощи, указанные в проведенном страховой организацией заключении по результатам медико-экономической экспертизы, оплате не подлежат, а оспариваемое решение Фонда соответствует требованиям закона. Кроме того, тарифы на услуги: «компьютерная томография нескольких анатомических зон» и «МРТ -исследование нескольких анатомических зон» в Тарифном соглашении отсутствует.

Более подробно позиции участвующих в деле лиц со ссылками на положения действующего законодательства, конкретные обстоятельства дела и судебную практику раскрыты в представленном в суд заявлении и отзывах на него (с учетом дополнений), а также озвучены их представителями в ходе судебного разбирательства. 

Представители участвующих в деле лиц в ходе судебного разбирательства поддержали соответствующие правовые позиции по делу.

Заявление ООО «УЗ областной диагностический центр» рассмотрено Арбитражным судом Ивановской области в порядке, предусмотренном статьями 153 - 170, 197 - 201 АПК РФ.

Изучив представленные в материалы дела документы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Ивановской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1-05-2019, в соответствии с условиями которого Фонд предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В свою очередь, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «УЗ областной диагностический центр» и ТФОМС Ивановской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования от 04.03.2022 № 62, по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 7.1 договора от 04.03.2022 № 62 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Пункт 7.3 от 04.03.2022 № 62 регламентирует обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, т направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена внеплановые тематические медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «УЗ областной диагностический центр», на предмет обоснованности оплаты медицинской помощи с целью соответствия поданных реестров счетов сведениям медицинской документации, по результатам которой были составлены следующие заключения, в которых был выявлен код нарушения/дефекта 2.16.3. - некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации, а именно: № 9849/2, № 9849/4, № 9849/6, № 9849/10, № 9849/12, № 9849/16, № 9849/18, № 9849/20, № 9849/22, № 9849/24, № 9849/26, № 9848/2, № 9848/4, № 9848/6, № 9848/8. Вышеуказанные заключения медико-экономической экспертизы были составлены 23 мая 2022 года. Общая сумма недоплаты по данным заключениям составила 67 976,10 (Шестьдесят семь тысяч девятьсот семьдесят шесть) рублей 10 копеек, общая сумма штрафных санкций 1 687 (Одна тысяча шестьсот восемьдесят семь) рублей 17 копеек.

Также, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», при проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «УЗОДЦ», был выявлен код нарушения/дефекта 2.16.3. -некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации. По данной экспертизе 09 июня 2022 года были составлены следующие акты: № 10471/23, № 10475/2, № 10475/8, № 10475/12, № 10475/14, № 10475/16, № 10475/18, № 10475/20, № 10475/22, № 10475/24, № 10475/26, № 10475/28, № 10475/30, № 10475/31, № 10475/34, № 10475/36, № 10475/38, № 10475/40 № 10474/2, № 10474/3, № 10474/6, № 10474/8, № 10474/9, № 10474/11, № 10474/13, № 10474/15, № 10474/17, № 10474/19, № 10474/20, № 10474/21, № 10474/24, № 10474/26, № 10474/28, № 10474/30, № 10474/32, № 10474/35, № 10474/37, № 10474/39, № 10474/41, № 10474/43, № 10474/45, № 10474/47, № 10474/49, № 10474/51, № 10474/53, № 10474/54, № 10474/56, № 10474/58, № 10474/60, № 10474/62, № 10474/64, № 10474/66, № 10474/68, № 10474/70, № 10474/74, № 10474/76, № 10474/78, № 10474/80, № 10474/82, № 10473/1, № 10471/2, № 10471/4, № 10471/6, № 10471/8, № 10471/10, № 10471/14, № 10471/17, № 10471/19, № 10471/21, № 10471/23, № 10470. Общая сумма недоплаты поданным заключениям составила 331 690 (Триста тридцать одна тысяча шестьсот девяносто) рублей 48 копеек.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было констатировано, что пациент находился на госпитализации в ОБУЗ «ИвКБ им. Куваевых» с 01.02.2022 по 11.02.2022. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области и в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, компьютерная томография головного мозга, выполненная 02.02.2022 – в сроки госпитализации оплате не подлежит.

Кроме того, основанием для признания Страховой организацией со стороны Общества наличия нарушения/ дефекта 2.16.3 установленного разделом II приложения к Порядку № № 231н - некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации,  послужило отсутствие на представленном электронном носителе записи исследования, подтверждающей факт проведения исследования. Дата проведения рентгенологического исследования, указанная в представленных на проверку протоколах, не соответствует фактическим срокам проведения исследования, что соответствует коду дефекта 2.16.3.

Не согласившись с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «УЗОДЦ» обратилось в ТФОМС Ивановской области с претензиями от 15.06.2022 и от 17.06.2022.

ТФОМС Ивановской области организовал проведение повторных медико-экономических экспертиз по спорным случаям, результаты которых оформлены заключениями от 20.07.2022 № 20 и от 28.07.2022 № 21, в которых согласился с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

На основании указанных заключений ТФОМС Ивановской области приняты решения от 22.07.2022 и от 28.07.2022 о признании претензий ООО «УЗОДЦ» от 15.06.2022 и от 17.06.2022 необоснованными.

Полагая, что названные решения Фонда не соответствуют положениям действующего законодательства и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, Общество обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с рассматриваемым в рамках настоящего дела заявлением.

В ходе рассмотрения дела ООО «УЗ областной диагностический центр» в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнило предмет заявленных требований, отказавшись в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в отношении экспертного заключения АО «Согаз-Мед» № 10471/23 от 09.06.2022 (номер карты 34297, сумма, не подлежащая оплате 2575,90 руб., штраф 5623,90 руб.).

В силу части 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявитель вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела, отказаться от заявления полностью или частично. Суд считает отказ ООО «УЗ областной диагностический центр» от заявленных требований в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в отношении экспертного заключения АО «Согаз-Мед» № 10471/23 от 09.06.2022 (номер карты 34297, сумма, не подлежащая оплате 2575,90 руб., штраф 5623,90 руб.) не противоречащим закону и не нарушающим права других лиц.

 В соответствии с п. 4 ч. 1 статьи 150, ст. 189 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отказе заявителя от части заявленных требований и принятии отказа судом производство по делу в указанной части подлежит прекращению.

Таким образом, предметом заявленных требований является признание незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 22.07.2022 № 06-2953 и признание незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в части суммы недоплаты в размере 329114,58 руб.

Суд, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в их взаимной связи и в совокупности, заслушав представителей участвующих в деле лиц, приходит к следующим выводам.

На основании части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

На основании статьи 65 АПК РФ обязанность по обоснованию и доказыванию фактов нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в арбитражный суд в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, определенным Правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, в приложении к которому определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, среди прочего, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирован положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

На основании приведенной нормы медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 4, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Как усматривается из обстоятельств дела, оспариваемыми решениями по итогам проведения повторных медико-экономических экспертиз, Фонд согласился с выводами страховой медицинской организации и подтвердил правомерность и обоснованность выводов заключений по результатам медико-экономических экспертиз от 23.05.2022 и 09.06.2022 (с протоколами разногласий), которыми Обществу отказано в оплате медицинской помощи ввиду выявления кода нарушения/дефекта 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а именно: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

Так, в частности (в заключении № 9848/8о от 23.05.2022 (Т. 1, л.д. 67) номер медицинской документации 57355), как заключила страховая медицинская организация, на дату проведения Обществом исследования пациент находился на стационарном лечении в иной медицинской организации; имело место пересечение сроков оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в ООО «УЗ областной диагностический центр» (были выполнены КТ-исследования) и при госпитализации в иной медицинской организации. 

Однако, вменяя в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи нарушение пункта 2.16.3 Перечня, относящегося к нарушениям, связанным с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов (группа 2.16.3 Перечня), ни ТФОМ Ивановской области, ни АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не привели достаточного обоснования того, в чем именно выразилось некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации. Суд учитывает, что к обозначенной группе нарушений относятся не любые нарушения, а только те, которые связаны исключительно с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов нарушения. На наличие таких конкретных несоответствий оспариваемое решение указание не содержит.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отзыве на заявление сослалось на пункты 1.10 и 1.10.5 Перечня, которыми установлено нарушение, связанное с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе, включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме). С учетом приведенных положений и имеющих место обстоятельств третье лицо полагает, что в данном случае не имелось оснований для оплаты спорных случаев оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, на наличие указанного нарушения не указано ни в заключении третьего лица, ни в заключении Фонда. При этом суд также учитывает, что указанное нарушение отнесено к числу нарушений, выявляемых при проведении медико-экономического контроля, в то время как в рассматриваемой ситуации осуществлялась медико-экономическая экспертиза, относящаяся к иному виду контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и имеющего иную цель (части 2, 3, 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В то же время материалами дела подтверждается и Фондом и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не опровергнуто достаточными и допустимыми доказательствами, что в рассматриваемой ситуации имело место наступление страхового случая, поэтому в силу части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ спорный пациент, как застрахованное лицо, имел право на получение бесплатной медицинской помощи. Обществом была оказана застрахованному лицу бесплатная медицинская помощь, оказание данной медицинской услуги по ОМС подлежало оплате.

Кроме того, материалами проверки не опровергнуто, что обследование было проведено до госпитализации пациента в ОБУЗ «ИвКБ им. Куваевых». Проведение соответствующего исследования применительно к спорному страховому случаю подтверждено Обществом достаточными и надлежащими доказательствами.

Суд соглашается с позицией заявителя о том, что при имеющих место обстоятельствах Общество не знало и не могло знать, что обратившиеся за оказанием медицинской помощи гражданин, имеющий направление именно в ООО «УЗ Областной диагностический центр» в тот момент находился в стационаре иного медицинского учреждения. 

В рассматриваемой ситуации факты совпадения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента сам по себе, вопреки утверждению ответчика и третьего лица, не повлек повторную или необоснованную оплату медицинской помощи.

Аналогичная правовая позиция поддержана Верховным Судом РФ в определении от 28.01.2019 № 301-КГ18-24012.

Аргументы Фонда о невозможности пациентов покинуть стационар в целях прохождения исследований у Общества являются, учитывая доказанность фактов проведения исследований в отношении этих пациентов, несостоятельными.

По второму эпизоду суд пришел к следующим выводам.

Во исполнение статьи  39 Закона № 326-ФЗ, между Территориальным фондом  (Фонд по договору), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (Страховая организация  по договору) и ООО «УЗОДЦ» (Организация по договору) заключен договор от 04.03.2022 № 62.

Статьей 37 Закона № 326-Ф3 предусмотрено  право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования вышеуказанных договоров.

С соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату.

Согласно подпункту 2 пункта 17 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При этом в силу Перечня «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» (код нарушения/дефекта 2.16.3) является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что по результатам медико-экономических экспертиз оказанной Центром медицинской помощи Страховая компания составила заключения, на основании которых в связи с нарушениями, которые квалифицированы Страховой компанией по коду нарушения/дефекта 2.16.3, Страховая компания не оплатила Счета Медицинской организации.

Не согласившись с этим, Центр обратился в ТФ ОМС и последний на основании составленных им заключений по результатам повторной медико-экономической экспертизы принял Решения Фонда, которыми признал претензии Общества необоснованными и отказал в отмене Финансовых санкций.

Между тем, пунктом 2.10 Методических рекомендаций, которым (названным пунктом) определены подходы к оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи, предусмотрено, что субъекты Российской Федерации устанавливают тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (в том числе магнитно-резонансной томографии) с учетом применения различных видов и методов исследований систем, органов и тканей человека.

Согласно пункту 1.5 Тарифного соглашения законченным случаем оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях является совокупность посещений и медицинских услуг, предоставляемых пациенту при его обращении в медицинскую организацию, при котором цель обращения за медицинской помощью достигнута.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения оказанная в амбулаторных условиях медицинская помощь оплачивается за единицу объема медицинской помощи, под которой применительно к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии понимается отдельное исследование.

Согласно пунктам 13 и 17 Правил направление для проведения рентгенологического исследования должно содержать указание, в частности, анатомической области и (или) органа (органов), подлежащих обследованию, а протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе, указание анатомической области такого исследования.

При этом в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н (далее - Номенклатура), компьютерная томография и магнитно-резонансная томография разных частей тела и/или органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

Материалами дела подтверждено, что пациенты направлялись в Центр различными медицинскими организациями, которые при необходимости КТ и МРТ-исследования разных частей тела и/или органов пациентов выдавали последним отдельные направления на КТ и МРТ-исследование соответствующих частей тела (органов).

При этом в день обращения пациентов в Центр проводились аппаратные КТ и МРТ-исследования соответствующих частей тела и/или органов пациента (например, правового коленного сустава и левого коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника и грудного отдела позвоночника, головного мозга и черепно-мозгового нерва, головного мозга и шейного отдела позвоночника, грудного отдела аорты и брюшного отдела аорты, придаточных пазух носа и органов грудной клетки, поясничного отдела спинного мозга и грудного отдела спинного мозга, органов брюшной полости и забрюшного пространства и т.д.) и в этот же день Медицинской организацией составлялось Заключение о результатах МРТ-исследования одной части тела (органа) пациента, а Заключение о результатах МРТ-исследования другой части тела (органа) пациента составлялись последовательно друг за другом в последующие дни.

Данные обстоятельства Фонд и Страховая компания не опровергают.

Доводы ТФ ОМС и Страховой компании о том, что МРТ-исследование, которое проведено в отношении одного пациента в течение одного дня, вне зависимости от того, что такое КТ и МРТ-исследование проводилось в отношении разных частей тела и/или органов пациента, является одной Единицей помощи и по результатам такого КТ и МРТ-исследования должно составляться одно Заключение, не могут быть приняты во внимание, так как противоречат указанному выше нормативному регулированию (пункту 2.10 Методических рекомендаций, подпункту 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения, пунктам 13 и 17 Правил и Номенклатуре).

Напротив, Единицей помощи является КТ и МРТ-исследование каждой части тела (органа) пациента, поскольку КТ и МРТ-исследование разных частей тела и/или органов пациента требует выполнения разных (отличающихся) манипуляций, а для подготовки Заключений о результатах КТ и МРТ-исследований разных частей тела и/или органов пациента в некоторых случаях могут требоваться профессиональные знания разных медицинских работников, специализирующихся в различных областях медицины.

При этом целью КТ и МРТ-исследования является не получаемая на стадии аппаратного КТ и МРТ-исследования информация (снимок), а результаты анализа такой информации и сделанные в связи с этим врачом выводы о состоянии здоровья пациента, отражаемые в соответствующем Заключении, без которого само по себе аппаратное КТ и МРТ-исследование не имеет смысла и не представляет никакой ценности.

Поэтому цель обращения пациента за медицинской помощью, которая представляет собой КТ и МРТ-исследование, достигается не на стадии аппаратного КТ и МРТ-исследования, а только после составления Заключения, содержащего описание информации, полученной при аппаратном КТ и МРТ-исследовании, а также анализ этой информации и выводы врача о состоянии здоровья пациента, в связи с чем медицинская помощь является оказанной лишь в момент составления Заключения.

Следовательно, Медицинская организация в качестве дат оказания ею медицинских услуг правомерно и обоснованно указала в Счетах даты соответствующих Заключений, а доводы Фонда и Страховой компании о том, что датой оказания медицинской помощи должна считаться дата аппаратного КТ и МРТ-исследования, а не дата Заключения о его результатах, также не могут быть приняты во внимание.

Доводы ТФОМС и третьего лица о том, что в рассматриваемом случае также были ситуации, при которых заявитель в течение 1 дня осуществлял 3 и 4  исследования; при этом заключение в отношении 3го и 4го исследования выдавалось по истечении 24 часов, судом отклоняются. В материалах дела имеются как заключения, так и записи соответствующих исследований, то есть услуга фактически оказана. Согласно текстам оспариваемых решений и заключений медико-экономический экспертизы не следует, что Обществу вменялось нарушение пункта 16 Правил в части сроков изготовления заключений, иные дефекты в них также не указаны. Каких-либо штрафов, пени Обществу не доначислено. Срок оказания медицинской помощи в рассматриваемом случае правового значения не имеет, поскольку как указано выше единицей объема медицинской помощи применительно к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии является отдельное исследование.

Таким образом, представленные Центром Страховой компании Счета не содержали информацию, некорректно отражающую сведения медицинской документации, в связи с чем ссылки Фонда и Страховой компании на то, что Медицинская организация допустила нарушения, которые квалифицируются по коду нарушения/дефекта 2.16.3 и являются основанием для отказа в оплате оказанной Центром медицинской помощи, являются несостоятельными.

При изложенных обстоятельствах, оспариваемые решения Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и, как следствие, нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, необоснованно ограничивая его права в части оплаты фактически оказанной медицинской помощи в соответствии с существующими между сторонами правоотношениями. 

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ во взаимной связи с подлежащими применению положениями действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что в данном случае имеется предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 22.07.2022 № 06-2953 и признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в части суммы недоплаты в размере 329114,58 руб., в связи с чем заявленное Обществом требование следует удовлетворить.

Оснований для иных выводов из имеющихся материалов дела, при действующем нормативно-правовом регулировании спорных правоотношений, не усматривается.

Доводы ответчика об обратном подлежат отклонению, поскольку учитывая вышеизложенное, основаны на ошибочном толковании норм права и неверной оценке фактических обстоятельств дела.

Согласно части 5 статьи 96 АПК РФ ввиду прекращения производства по части требований Определение Арбитражного суда Ивановской области от 16.09.2022 о приостановлении действия оспариваемого акта подлежит признанию утратившим силу с момента вступления решения суда в законную силу.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В целях рассмотрения настоящего заявления Обществом уплачена государственная пошлина в размере 6000 рублей по платежному поручению от 12.08.2022 № 800.

Учитывая признание заявленного требования обоснованным и его удовлетворение, с ответчика в пользу заявителя надлежит взыскать судебные расходы по уплате государственной пошлине в сумме 6000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 167, 168, 169, 170, 200, 201 АПК РФ,  суд

Р Е Ш И Л :

1. Производство по делу № А17-8203/2022 в части требования о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в отношении экспертного заключения АО «Согаз-Мед» № 10471/23 от 09.06.2022 (номер карты 34297, сумма, не подлежащая оплате 2575,90 руб., штраф 5623,90 руб.) прекратить в связи с отказом заявителя от данного требования.

2. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 22.07.2022 № 06-2953.

3. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 28.07.2022 № 06-3141 в части суммы недоплаты в размере 329114,58 руб.

4. Отменить Определение Арбитражного суда Ивановской области от 16.09.2022 об обеспечении заявленных требований с момента вступления решения суда в законную силу.

5. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>) 6000 рублей расходов по уплате государственной пошлины по делу. 

6. Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд (610007, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (603082, г. Нижний Новгород, Кремль, кор. 4) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы (в том числе в электронном виде посредством заполнения формы, размещенной в сети «Интернет» по адресу: https://my.arbitr.ru) подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

 

Судья                                                               М.С. Савельева