АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А54-3582/2021

г.Калуга

15 апреля 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 12.04.2022

                  Постановление изготовлено в полном объеме  15.04.2022

 

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

 

Председательствующего

Андреева А.В.

Судей

Смотровой Н.Н.

ФИО1

При участии в заседании:

 

от ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области»:

 

 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области;

 

от иных лиц, участвующих в деле:

ФИО2 - представитель по дов. от 22.09.2021;

ФИО3, - представитель по дов. от 03.02.2022;

 

ФИО4 - представитель по дов. от 10.01.2022;

 

не явились, извещены надлежаще.

 

рассмотрев в открытом судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Рязанской области кассационную жалобу ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» на решение Арбитражного суда Рязанской области от 15.11.2021 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2022 по делу № А54-3582/2021,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - истец, фонд, ТФОМС Рязанской области) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к Федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Рязанской области» (далее - ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области») о взыскании 1 534 руб. 05 коп. в связи с выявленными нарушениями, допущенными при оказании медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: УМВД России по Рязанской области, общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Рязанской области.

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 15.11.2021 (судья О.В.Соломатина) исковые требования удовлетворены.

Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2022 (судьи: Е.Н.Тимашкова, Д.В.Большаков, Е.В.Мордасов) решение суда первой инстанции от 15.11.2021 оставлено без изменения.

Не соглашаясь с решением суда первой инстанции и постановлением суда апелляционной инстанции, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты, в связи с неправильным применением норм материального и процессуального права; просит принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование кассационной жалобы заявитель указывает на то, что судами не дана оценка вопросу о взыскании с ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» спорной суммы в качестве штрафных санкций, предусмотренных ч.2 ст.41 ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ, и не учтен факт нарушения порядка выявления нарушения и принятия решения о взыскании штрафа, предусмотренный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36. Считает, что правовых оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи, в результате которой могли быть выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, ни у страховой медицинской организации, ни у территориального фонда обязательного медицинского страхования не имелось. Также, заявитель указывает, что судами не дана оценка доводам ответчика о нарушениях проведения экспертиз качества медицинской помощи ТФОМС Рязанской области. По мнению заявителя, вывод суда апелляционной инстанции о том, что взыскиваемые денежные средства не являются штрафом, а представляют собой необоснованно оплаченную сумму, ко взысканию которой применяются положения ст.1102 ГК РФ, не соответствуют обстоятельствам дела и нарушают нормы материального права. Считает, что в действиях ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» отсутствуют признаки неосновательного обогащения.

В судебном заседании представители ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» поддержали доводы кассационной жалобы по изложенным в ней мотивам.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области возражал на доводы кассационной жалобы, ссылаясь на законность и обоснованность судебных актов.

Представители иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещённых о месте и времени судебного разбирательства, не явились. Суд кассационной инстанции считает возможным рассмотреть дело в порядке ст. 284 АПК РФ, в их отсутствие.

Проверив в порядке ст. 286 АПК РФ правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, заслушав представителей ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения Арбитражного суда Рязанской области от 15.11.2021 и постановления Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2022.

Как установлено судами и следует из материалов дела, застрахованное лицо в период с 26.05.2019 по 07.06.2019 находилось на лечении в стационаре в ГБУ РО «ОККД» с диагнозом ишемическая болезнь сердца, а в период с 24.06.2019 по 05.07.2019 оно также находился на лечении в стационаре ответчика с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС).

03.09.2019 страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области».

В ходе экспертизы выявлены дефекты медицинской помощи - медицинская документация №1294 - не определено КФК (креатинфосфокиназа), нет УЗИ БЦА (ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий) и не рекомендовано при выписке (акт экспертизы качества медицинской помощи от 03.09.2019 №1775/ЭКМП-п/620074/1909).

Указанные нарушения предусмотрены пунктом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В связи с этим сумма финансовой санкции составила 1 534 руб. 05 коп.

ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» не согласилось с указанным экспертным заключением и направило в ООО «Капитал МС» соответствующую претензию.

В результате рассмотрения данной претензии ООО «Капитал МС» первоначальный акт экспертизы качества медицинской помощи отозвало и провело повторную экспертизу (акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 16.10.2019 №2127).

Повторной экспертизой установлено следующее нарушение: пациент (медицинская документация №1294) проходил курс медицинской реабилитации после перенесенного в мае 2019 года острого коронарного синдрома в условиях отделения медицинской реабилитации ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» под наблюдением врача терапевта. За время госпитализации не проведено определение КФК, при отсутствии сведений о проведенном на догоспитальном этапе УЗИ БЦА не проведено и не рекомендовано данное исследование.

Ответчик выводы повторной экспертизы также посчитала необоснованными и в соответствии с пунктом 92 Порядка направил в адрес фонда соответствующую претензию от 13.11.2019 №20/1791.

По итогам рассмотрения претензии учреждения фондом было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (акт от 14.12.2019 №1 и акт от 23.12.2019 №180).

По итогам проведения указанной экспертизы подтверждено нарушение, предусмотренное пунктом 3.2.1 Порядка, а нарушение, предусмотренное пунктом 3.8 Порядка, не подтверждено. Кроме того, акт от 16.10.2019 №2127 повторной экспертизы ООО «Капитал МС» признан неправомочным, так как проведение повторной экспертизы СМО не предусмотрено Порядком. В связи с изложенным нарушение, предусмотренное пунктом 3.2.1 Порядка, признано как допущенное медицинской организацией, но не выявленное СМО.

В ходе рассмотрения претензии учреждения (от 13.11.2019 №20/1791) комиссией по контролю за деятельностью СМО и МО (протокол от 24.12.2019 №24) представители медицинской организации с выявленным нарушением по пункту 3.2.1 Порядка согласились. Комиссией принято решение признать претензию учреждения частично обоснованной, признать необоснованным код дефекта 3.8 и финансовые санкции по нему; признать обоснованным код дефекта 3.2.1 и финансовые санкции в размере 1 534 руб. 05 коп.; перечислить указанную сумму медицинской организации на счет фонда как необоснованно оплаченную.

Фонд направил в адрес ГБУ РО «ОККД» претензию о возврате денежных средств в  сумме 1 534 руб. 05 коп., которая была оставлена без удовлетворения.

Отказ в возврате денежных средств, перечисленных на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, послужил основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая спор, арбитражные суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь статьей 1102 Гражданского  кодекса  Российской  Федерации, статьями 13, 34, 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона №326-ФЗ),  пришли к выводу о доказанности допущенных ГБУ РО «ОККД» нарушений установленного порядка оказания медицинской помощи, и о наличии в связи с этим правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

По мнению суда кассационной инстанции, указанный вывод судов соответствует положениям законодательства и материалам дела.

Так, в силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В пункте 8 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 названного Закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Рассматривая настоящий спор, арбитражный суд исходил из следующего.

На территории Российской Федерации действуют утвержденные приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ №203н) Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Критерии оценки качества).

Для лечения ишемической болезни сердца (далее - ИБС) минимальный объем обследований указан в пункте 3.9.5. Критериев оценки качества и определяет минимальный перечень лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи взрослым с ишемической болезнью сердца (коды по МКБ-10: 120.1; 120.8; 120.9; 125.0; 125.1; 125.2; 125.5; 125.6; 125.8; 125.9). В рассматриваемом случае диагноз имел кодировку 125.8, что подтверждается отметкой в правом верхнем углу титульного листа истории болезни.

Согласно Критерию оценки качества для лечения ИБС (подпункт 3 пункта 3.9.5 Критериев оценки качества) выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением креатинина, глюкозы, креатинкиназы (криатинфофокиназы) является обязанностью всех медицинских учреждений при лечении ИБС в условиях стационара. 

Однако в рассматриваемом страховом случае креатинфосфокиназа (далее - КФК) не была определена.

Кроме того, в подпункте 6 пункта 3.9.6 Критерия оценки качества для лечения ИБС закреплена обязанность всех медицинских учреждений при лечении в условиях стационара ИБС выполнять дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (далее - УЗИ БЦА) (при отсутствии проведения на догоспитальном этапе в последние 12 месяцев). Данное обязательное требование так же не было выполнено ответчиком.

Согласно Приказу №203н перечисленные в пункте 3.9.5 Критерия оценки качеств обследования должны выполняться при любой госпитализации пациентов по поводу ИБС, т.е. данные обследования должны быть выполнены при госпитализации как в плановом порядке (при реабилитации пациентов или не связанной с реабилитацией), так при экстренной госпитализации. Лечение в реабилитационном отделении не должно ущемлять право пациентов на полный минимальный объем обследований, утвержденный Приказом №203н. Напротив, это лечение должно быть дополнено реабилитационными мероприятиями. Полнота диагностических мероприятий не может быть поставлена в зависимость от отделения, в котором проходит лечение пациент. Базовый объем диагностических мероприятий должен определяться имеющимся заболеванием.

Любое отклонение от нормального показателя требует контрольного исследования для определения динамики процесса (есть ли ухудшение или его нет).

На момент поступления в отделение реабилитации ФКУЗ МСЧ МВД России по Рязанской области на руках у пациента имелась выписка из ГБУ РО «ОККД», согласно которой по итогам лечения у пациента имелось повышение уровня КФК. Следовательно, исходя из общеврачебной практики, врачи обязаны были проконтролировать КФК, что было необходимо для своевременной коррекции лечения.

К тому же пациенту был назначен препарат «Роксера». В инструкции по медицинскому применению данного лекарственного препарата указано, что может иметь место дозозависимое повышение активности КФК в плазме крови. В случае повышения активности КФК более чем в 5 раз выше верхней границы нормы терапию следует приостановить. Можно сделать вывод, что отслеживание уровня КФК имеет большое значение для определения безопасности назначенного лечения. Лечение пациента в данном случае без контроля уровня КФК нарушает его право на безопасную и качественную медицинскую помощь.

Относительно необходимости проведения УЗИ БЦА: данное исследование является обязательным, при этом ответчик его не только не выполнил, но и не рекомендовал провести после выписки в условиях поликлиники. Это является грубым нарушение Приказа №203н и прав пациента на качественную медицинскую помощь. Пациенту при госпитализации был назначен препарат «Метопролол». В инструкции по медицинскому применению данного препарата указано, что он противопоказан при выраженном нарушении периферического кровообращения. Именно УЗИ БЦА может позволить врачам сделать вывод о том, есть ли у пациента выраженное нарушение периферического кровообращения или нет, т.е. выполнение УЗИ БЦА должно быть выполнено для определения безопасности назначенного лечения (препарата «Метопролол»). В рассматриваемом случае лечение пациента препаратом «Метопролол» без УЗИ БЦА нарушает его право на безопасную и качественную медицинскую помощь.

С учетом изложенных обстоятельств арбитражный суд верно заключил, что при госпитализации в реабилитационное отделение ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» пациенту с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС) должен быть выполнен минимальный объем обследований, предусмотренный пунктом 3.9.5 Критерия оценки качества, в том числе выполнены анализ крови биохимического общетерапевтического с определением креатинкиназы (криатинфофокиназы) и дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, что в нарушение Приказа №203н ответчиком выполнено не было.

В силу части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу частей 2, 3 названной статьи Закона №323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 4 статьи 37 Закона №323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

В рассматриваемом случае факт допущенных ФКУЗ «МСЧ МВД России по Рязанской области» нарушений, выявленных в ходе реэкспертизы и отраженных в акте от 23.12.2019 №180, подписанном без разногласий, судами установлен, и подтвержден материалами дела.

Размер средств обязательного медицинского страхования, подлежащих возврату ГБУ РО «ОККД» Фонду, определен истцом со ссылкой на Приложение №22 к Тарифному соглашению - Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2019 год, утв. решением Комиссии ТФОМС Рязанской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (протокол от 28.12.2018 №14), 

Данным Приложением установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеры санкций к медицинским организациям. 

Так, по коду дефекта 3.2.1 Приложения №22 к Тарифному соглашению установлена следующая санкция: уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

С учетом изложенного, вывод судов о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных истцом требований о взыскании с ответчика 1 534 руб. 05 коп. является по существу верным, соответствует установленным по делу обстоятельствам.

Довод заявителя жалобы о том, что отношения между территориальным фондом по отношению к страховой медицинской организации, а также к медицинской организации, основаны на реализации одной стороной своих контрольных функций, в связи с чем, взыскиваемая в рамках рассматриваемого дела сумма представляет собой санкцию штрафного характера и должен отвечать требованиям, предъявляемым к такого рода мерам юридической ответственности, в том числе по соблюдению порядка привлечения к ответственности, судами отклонен, как основанный на неверном толковании норм права, регулирующих спорные отношения.

Ссылка на то, что результаты реэкспертизы являются необоснованными, судами правомерно отклонена, как несостоятельная, поскольку акт экспертизы качества медицинской помощи от 14.12.2019 №1 и акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2019 №180, составлены в соответствии с требованиями Порядка к оформлению реэкспертизы.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь п.1 ч.1 ст.287, ст.ст.289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Рязанской области от 15.11.2021 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2022 по делу № А54-3582/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке, установленном ст. 291.1 АПК РФ.

 

Председательствующий                                                                           А.В.Андреев

 

Судьи                                                                                                         Н.Н.Смотрова

 

                                                                                                                    ФИО1